1、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和健康調(diào)養(yǎng)咨詢項(xiàng)目評(píng)估表一、個(gè)人基本信息姓 名： 性 別： 年齡: 地址 : 二、中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)1、判定方法：回答中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表中的全部問(wèn)題，每一問(wèn)題按5級(jí)評(píng)分，計(jì)算原始分及轉(zhuǎn)化分，依標(biāo)準(zhǔn)判定體質(zhì)類型。原始分=各個(gè)條目的分值相加,轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=(原始分條目數(shù))/(條目X4)X1002、判定標(biāo)準(zhǔn)：平和質(zhì)為正常體質(zhì)，其他8種體質(zhì)為偏頗體質(zhì)。判定標(biāo)準(zhǔn)見下表。體質(zhì)類型條 件判定結(jié)果平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分60分是其他8種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均30分轉(zhuǎn)化分60分基本是其他8種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均40分不滿足上述條件者否偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分40分是轉(zhuǎn)化分3039分傾向是轉(zhuǎn)化分30分否三、中醫(yī)體質(zhì)分類判定表平和質(zhì)（A）根

2、據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)回答一下問(wèn)題沒(méi)有或根本不很少或有一點(diǎn)有時(shí)或有 些經(jīng)?；蛳?當(dāng)總是或非 常您精力充沛嗎1 2 3 4 5 您容易疲乏嗎5 4 3 2 1 您說(shuō)話的聲音柔弱無(wú)力嗎5 4 3 2 1 您感覺(jué)到悶悶不樂(lè)嗎情緒低沉嗎5 4 3 2 1 您比一般人受不了寒涼（冬天冷和夏天空調(diào)）嗎5 4 3 2 1 您能很快適應(yīng)自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的變化嗎1 2 3 4 5 您容易失眠（沒(méi)有很好的失眠質(zhì)量）嗎5 4 3 2 1 您容易忘事（健忘）嗎5 4 3 2 1 判定的結(jié)果 是 基本是 否氣虛質(zhì)（B）根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)回答一下問(wèn)題沒(méi)有或根本不很少或有一點(diǎn)有時(shí)或有 些經(jīng)常或相 當(dāng)總是或非 常您容易氣

3、短（呼吸短促，接不上氣）嗎1 2 3 4 5 您容易疲乏嗎1 2 3 4 5 您容易心慌嗎1 2 3 4 5 您容易頭暈或站起來(lái)眩暈嗎1 2 3 4 5 您比一般人容易患感冒嗎1 2 3 4 5 您喜歡安靜，懶得說(shuō)話嗎1 2 3 4 5 您的說(shuō)話聲音低若無(wú)力嗎1 2 3 4 5 您的活動(dòng)量稍大就容易出虛汗嗎1 2 3 4 5 判定的結(jié)果 是 基本是 否陽(yáng)虛質(zhì)（C）根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)回答一下問(wèn)題沒(méi)有或根本不很少或有一點(diǎn)有時(shí)或有 些經(jīng)?；蛳?當(dāng)總是或非 常您手腳發(fā)涼嗎1 2 3 4 5 您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷嗎1 2 3 4 5 您感到怕冷、衣服比別人穿的多嗎1 2 3 4 5 您吃喝涼

4、東西感到不舒服或怕吃喝涼東西嗎1 2 3 4 5 您比一般人受不了寒涼（冬天冷和夏天空調(diào)）嗎1 2 3 4 5 您比別人容易患感冒嗎1 2 3 4 5 您受涼或者吃喝涼東西后，容易拉肚子（腹瀉）嗎1 2 3 4 5 判定的結(jié)果 是 基本是 否 陰虛質(zhì)（D）根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)回答一下問(wèn)題沒(méi)有或根本不很少或有一點(diǎn)有時(shí)或有 些經(jīng)常或相 當(dāng)總是或非 常您感到手心腳心發(fā)熱嗎1 2 3 4 5 您感覺(jué)身體、臉上發(fā)熱嗎1 2 3 4 5 您的皮膚或者口唇干嗎1 2 3 4 5 您的口唇顏色比一般人紅嗎1 2 3 4 5 您容易便秘或者大便干燥嗎1 2 3 4 5 您面部?jī)娠E潮紅或者偏紅嗎1 2 3 4

5、5 您的眼睛感到干澀嗎1 2 3 4 5 您感到口干咽燥，總想喝水嗎1 2 3 4 5 判定的結(jié)果 是 基本是 否痰濕質(zhì)（E）根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)回答一下問(wèn)題沒(méi)有或根本不很少或有一點(diǎn)有時(shí)或有 些經(jīng)常或相 當(dāng)總是或非 常您感到胸悶或者腹部脹滿嗎1 2 3 4 5 您感到身體沉重不輕松或不爽快嗎1 2 3 4 5 您的腹部肥滿松軟嗎1 2 3 4 5 您有額頭部油脂分泌過(guò)多的現(xiàn)象嗎1 2 3 4 5 您上眼瞼比別人腫（或者有輕微隆起現(xiàn)象）嗎1 2 3 4 5 您嘴里有黏黏的感覺(jué)嗎1 2 3 4 5 您平時(shí)痰多，特別是咽喉部總感到有痰的感覺(jué)嗎1 2 3 4 5 您舌苔厚膩或者有舌苔厚厚的感覺(jué)嗎1

6、2 3 4 5 判定的結(jié)果 是 基本是 否濕熱質(zhì)（F）根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)回答一下問(wèn)題沒(méi)有或根本不很少或有一點(diǎn)有時(shí)或有 些經(jīng)?；蛳?當(dāng)總是或非 常您面部或者鼻子部有油膩感或者油光發(fā)亮嗎1 2 3 4 5 您容易生痤瘡或瘡癤嗎1 2 3 4 5 您感到口苦或者口里有異味嗎1 2 3 4 5 您小便時(shí)尿道有發(fā)熱感，尿色濃（深）嗎1 2 3 4 5 您帶下色黃（白帶顏色發(fā)黃）嗎（限女性回答）1 2 3 4 5 您的陰囊部位潮濕嗎（限男性回答）1 2 3 4 5 您大便黏滯不爽、有解不盡的感覺(jué)嗎1 2 3 4 5 判定的結(jié)果 是 基本是 否血瘀質(zhì)（G）根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)回答一下問(wèn)題沒(méi)有或根本不很

7、少或有一點(diǎn)有時(shí)或有 些經(jīng)?；蛳?當(dāng)總是或非 常您的皮膚在不知不覺(jué)中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑（皮下出血）嗎1 2 3 4 5 您兩顴部有細(xì)微紅絲嗎1 2 3 4 5 您身體上有哪里疼痛嗎1 2 3 4 5 您的面色晦暗或容易出現(xiàn)褐斑嗎1 2 3 4 5 您容易有黑眼圈嗎1 2 3 4 5 您口唇顏色偏黯嗎1 2 3 4 5 您容易忘事嗎1 2 3 4 5 判定的結(jié)果 是 基本是 否氣郁質(zhì)（H）根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)回答一下問(wèn)題沒(méi)有或根本不很少或有一點(diǎn)有時(shí)或有 些經(jīng)常或相 當(dāng)總是或非 常您感覺(jué)到悶悶不樂(lè)，情緒低沉嗎1 2 3 4 5 您容易精神緊張、焦慮不安嗎1 2 3 4 5 您多愁善感、感情脆弱嗎1 2

8、 3 4 5 您容易感到害怕或者受到驚嚇嗎1 2 3 4 5 您脅肋部或乳房脹痛嗎1 2 3 4 5 您無(wú)緣無(wú)故嘆氣嗎1 2 3 4 5 您咽部有異物感，且吐之不出，咽之不下嗎1 2 3 4 5 判定的結(jié)果 是 基本是 否特稟質(zhì)（I）根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)回答一下問(wèn)題沒(méi)有或根本不很少或有一點(diǎn)有時(shí)或有 些經(jīng)?；蛳?當(dāng)總是或非 常您沒(méi)有感冒時(shí)也會(huì)打噴嚏嗎1 2 3 4 5 您沒(méi)有感冒也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎1 2 3 4 5 您有季節(jié)變化，溫度變化或異味而咳喘現(xiàn)象嗎1 2 3 4 5 您容易過(guò)敏（對(duì)藥物、食物、氣味、花粉）嗎1 2 3 4 5 您的皮膚容易引起蕁麻疹（風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩）嗎1 2 3 4 5 您的皮膚因過(guò)敏出現(xiàn)紫癜（紫紅色瘀點(diǎn)、瘀斑）嗎1 2 3 4 5 您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？1 2 3 4 5 判定的結(jié)果 是 基本是 否四、初步判斷受檢者體質(zhì)類型：（一）體質(zhì)辨識(shí)相關(guān)重要信息（舌象脈象