1、基層醫(yī)院心衰診治中的常見問題與對策心衰病例分享,北京四季青醫(yī)院 張兆國 2013-03-27,內(nèi)容,典型病例分享 基層醫(yī)院心衰患者特點 心衰診斷中常見問題 心衰治療中常見問題 基層醫(yī)生處理對策 分享幾點體會,病例一,患者男，52歲，先天性心臟病，部分性心內(nèi)膜墊缺損，診治過程如下： 1994年在阜外醫(yī)院住院手術(shù)，部分性心內(nèi)膜墊缺損修補術(shù) 2010年8月20日在四季青醫(yī)院住院，急性左心衰 2010年9月28日在阜外醫(yī)院住院二次手術(shù)，二尖瓣修補術(shù) 2011年1月17日在四季青醫(yī)院住院，肺部感染，左側(cè)胸腔積液，急性心功能不全 到2012年6月，一直在四季青醫(yī)院門診治療,第一次手術(shù),1994年患者曾在阜

2、外醫(yī)院確診為先天性心臟病，心內(nèi)膜墊缺損（部分型），做心內(nèi)膜墊修補術(shù)，術(shù)后心功能2-3級，EF值55% 此后15年患者很快恢復(fù)日常生活，能勝任中等體力勞動，不服用任何藥物,15年后出現(xiàn)急性左心衰,2010年8月20日，主因陣發(fā)性呼吸困難2天1小時住四季青醫(yī)院，入院診斷 先天性心臟病， 室間隔缺損修補術(shù)后， 心臟擴大， 心功能4級， 急性左心衰竭 2型糖尿 高血壓3級（極高危）,2010年8月治療前胸片,查體：血壓140/90mmHg，脈搏118次/分，呼吸24次/分，神志清楚，端坐呼吸，喘息狀態(tài)，兩肺呼吸音減低，中下肺滿布細濕羅音，心界向左擴大，心率118次/分，節(jié)律不整齊，心音強弱不等，心尖部

3、可聞及3/6粗糙的收縮中晚期吹風樣雜音，向胸骨傳導，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度浮腫 胸片提示兩肺毛玻璃樣片狀影，心胸比例0.68， 化驗檢查:pro-BNP6758ng/L 超聲心動圖提示左房左室增大，EF45%，二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流，室間隔和房間隔連續(xù)，無穿隔血流。 治療： 搶救生命治療：經(jīng)吸氧，鎮(zhèn)靜對癥治療，和利尿，擴血管等減輕心臟負荷等綜合治療，患者呼吸困難明顯緩解，24小時尿量6L， 改善預(yù)后治療：心功能逐漸好轉(zhuǎn)后加用美托洛爾12.5mg，bid，卡托普利12.5mg，tid，地高辛0.125mg，qd，住院10天后出院， 病因治療:建議二次手術(shù)治療,急性心力衰竭的治療,治療

4、目標： 糾正缺O(jiān)2 維持BP和組織灌注 降低PCWP減輕肺水腫 增加SV 改善動脈供血 治療原則： 擴血管、利尿、強心、防治心律失常,ZJ,2010年8月急性心衰治療前后胸片,治療前,治療后,第二次手術(shù),2010年9月28日因二次心臟手術(shù)在阜外醫(yī)院住院，入院診斷 房室間隔缺損矯治術(shù)，部分型術(shù)后心臟瓣膜病， 二尖瓣重度關(guān)閉不全， 三尖瓣中度關(guān)閉不全， 左心室擴大， 心房顫動， 心功能2-3級（NYHA分級） 2型糖尿病 高血壓3級（極高危）,手術(shù)過程及結(jié)果,10月12日二次手術(shù) 二尖瓣瓣環(huán)及瓣葉修補術(shù) 三尖瓣瓣環(huán)及瓣葉修補術(shù) 術(shù)中食道超聲監(jiān)測，左房左室擴大，室間隔及左室收縮幅度正常，二尖瓣成形術(shù)

5、后回聲，瓣葉啟閉運動未見明顯異常，多普勒檢查瓣口血流流速正常，收縮期微少量返流,手術(shù)后出院時UCG,10月18日心臟超聲 測量值:LA50mm，LVD63mm，EF50%，MV1.5m/s，少量返流，TV0.9m/s,少量返流， 超聲印象： 二、三尖瓣成形術(shù)后， 二三尖瓣功能未見明顯異常， 左室收縮功能正常低限,社區(qū)醫(yī)院隨訪,從2010年至今1.5年時間，患者一直在四季青醫(yī)院門診隨診，未住院，目前的情況： 心功能，6分鐘步行試驗：480m 心臟超聲：左房左室增大，EF45%，MV,TV少量返流 胸片:心胸比0.58,經(jīng)過2年的心衰管理治療，患者心臟縮小2012年8月,2010年8月,病例二,女

6、性，79歲，主因急性壞死性胰腺炎做ERCP切開引流及支架術(shù)后30天，長期不能進食。 突發(fā)咳嗽伴氣喘2天，發(fā)熱1天來我院治療。門診當時查心電圖示室上性心動過速，給予靜推胺碘酮300mg靜推治療后，恢復(fù)竇性心率，氣喘緩解，收住院治療。既往有高血壓病史。,查體,T39.1oC， BP9060mmHg P100次/分， 神志清楚，精神欠佳，言語流利，半臥位，查體合作，口唇略紫紺，頸軟無抵抗， 雙肺可聞及濕啰音，心界不大，心率100次分，律齊，二尖瓣區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音。 腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。 四肢肌力正常，雙下肢輕度水腫，病理征未引出。,實驗室檢查,血常規(guī)：WBC9.5

7、6109/L,N76.6%,RBC2.501012/L，HGB70g/L，PLT113109/L， 生化：尿素6.1mmol/L，肌酐81.3umol/l，肝功能正常；總蛋白56.5g/L，白蛋白20g/L， 血鉀2.67mmol/l，鈉130mmol/L， 血糖4.11mmol/L， 血氣分析：PH7.411，PCO2 32.8mmHg，PO2 151mmHg（吸氧）BE-4mmol/L，SO299%,胸片,肺CT,雙肺胸腔積液，左下肺局部肺不張，肺紋理增粗,入院診斷:,1. 急性支氣管炎 2. 高血壓2級（高危） 3. 心律失常陣發(fā)性室上性心動過速 4. 心功能不全心功能VI級 5. 低蛋

8、白血癥 6. 電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥，低鈉血癥） 5. 胸腔積液（雙側(cè)） 6. 重癥胰腺炎術(shù)后 7. 中度貧血,基層醫(yī)院心衰患者特點,以老年心衰患者居多，高齡患者病情危重 合并基礎(chǔ)疾病較多 導致心衰的誘因多種并存 大多數(shù)臨床癥狀不典型 以慢性心衰急性失代償為主要臨床特征 反復(fù)住院，心衰治療不規(guī)范 病情近展較快 大多數(shù)伴有焦慮障礙,老年心衰發(fā)病率高,基層醫(yī)院老年人心衰占60%以上，心衰常常是高齡患者住院的主要原因 常迅速出現(xiàn)低血壓、心源性休克、甚至可能較快出現(xiàn)多臟器功能障礙。,引起老年患者心衰常見誘因,心肌缺血 高血壓控制不力 服藥依從性差或藥物使用不當 肺部感染 貧血 快速房顫 容量負荷超載 血

9、糖與電解質(zhì)紊亂,不典型的心衰臨床癥狀,癥狀輕微或不明顯，如 憋氣，胸悶，心前區(qū)不適 咳嗽，平臥時咳嗽加重 消化道癥狀較多，如納差和腹脹，不思飲食 原因不明的疲乏，懶言少動 活動耐力明顯降低 心率增加1520次/min 焦慮癥狀 入睡困難，早醒，多夢，幻覺 擔心，恐懼，多慮,老年心衰患者基礎(chǔ)病變復(fù)雜,某醫(yī)院1998-2004年住院80歲以上老年人心衰患者145例，資料完整的有127例，其中男90 例，女37 例，年齡8093歲，平均年齡 83.2歲。 結(jié)果老年心力衰竭患者往往因為有多種病因存在，增加了臨床上診斷和處理的難度,影響老年患者心衰預(yù)后因素,治療中出現(xiàn)上述情況，提示患者預(yù)后不良，常常是難

10、治性心力衰竭的主要原因 低蛋白血癥 中到重度貧血 退行性心臟瓣膜病 慢性腎功能不全 皮膚黏膜出血 肺部感染,心衰診斷流程,診斷流程：臨床、輔助檢查一個不能少 原發(fā)性心臟病診斷 誘因判斷 心功能程度評估 心功能分級NYHA，Killp，forrester 液體儲留評估，體重 運動耐量評估6分鐘步行試驗重度500m 生化指標定量評估BNP1200pg/ml 心室收縮同步性評估QRS150ms，PR延長,心衰處理流程,血壓是關(guān)鍵,處理對策,詳細詢問病史，尋找病因 輔助檢查至關(guān)重要 針對不同分級進行危險分層和預(yù)后評估 （1）血尿素（BUN） 15.35 mmol/L； （2）收縮壓（SBP） 115 mmHg； （3）肌酐（Cr） 243.1 mol/L。 據(jù)此將患者分為4 組： 高危，3 項陽性，住院病死率達20%； 中高危，2 項陽性，住院病死率13.2%； 中危，1項陽性, 住院病死率5.7%； 低危，三項均陰性，住院病死率2.3%。 病因決