1、肝衰竭診療指南,中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組 中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組,肝衰竭的定義,肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害, 導致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償, 出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。,肝衰竭的分類,急性肝衰竭,慢加急性（亞急性）肝衰竭,慢性肝衰竭,亞急性肝衰竭,肝衰竭的分類,急性肝衰竭,慢加急性（亞急性）肝衰竭,慢性肝衰竭,亞急性肝衰竭,肝衰竭的分類,急性肝衰竭：急性起病，2 周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦?。ò炊确诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者：極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；短期

2、內(nèi)黃疸進行性加深；出血傾向明顯，血漿凝血酶原活動度（PTA）40或國際標準化比率（INR）1.5，且排除其他原因；肝臟進行性縮小。 病理表現(xiàn)：肝細胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。,肝衰竭的分類,急性肝衰竭,慢加急性（亞急性）肝衰竭,慢性肝衰竭,亞急性肝衰竭,肝衰竭的分類,亞急性肝衰竭：起病較急，226 周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：極度乏力，有明顯的消化道癥狀；黃疸迅速加深，血清總膽紅素（TBil）大于正常值上限10 倍或每日上升17.1mol/L；伴或不伴有肝性腦??；出血傾向明顯，PTA40（或INR1.5）并排除其他原因者。 病理表現(xiàn)

3、：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋 接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有程度不等的再生，并可見細、小膽管增生和膽汁淤積。,肝衰竭的分類,急性肝衰竭,慢加急性（亞急性）肝衰竭,慢性肝衰竭,亞急性肝衰竭,肝衰竭的分類,慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，表現(xiàn)為：極度乏力，有明顯的消化道癥狀；黃疸迅速加深，血清TBIl 大于正常值上限10 倍或每日上升17.1mol/L；出血傾向PTA40%（或INR1.5），并排除其他原因者；失代償性腹水；伴或不伴有肝性腦病。 病理表現(xiàn)：肝衰竭:在慢性肝病病理損害的基礎上，發(fā)生新

4、的程度不等的肝細胞壞死性病變。,肝衰竭的分類,急性肝衰竭,慢加急性（亞急性）肝衰竭,慢性肝衰竭,亞急性肝衰竭,肝衰竭的分類,慢性肝衰竭:在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償：血清TBIl 明顯升高；白蛋白明顯降低；出血傾向明顯，PTA40（或INR1.5），并排除其他原因者；有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；肝性腦病 病理表現(xiàn)：主要為彌漫性肝纖維化以及異常增生結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死。,分期(亞急性，慢加急或亞急）,1.早期 （1）有極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀； （2）黃疸進行性加深（血清TBIL171mol/L 或每日上升17.1mol/L）； （3）有出血傾

5、向，30%PTA40%，（或1.5INR1.9）； （4）未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥。 2.中期 在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者： （1）出現(xiàn)度以下肝性腦病和（或）明顯腹水、感染； （2） 出血傾向明顯（出血點或淤斑），20%PTA30%，（或1.9INR2.6） 3.晚期 在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎上，病情進一步加重，有嚴重出血傾向（注射部位淤斑等），PTA20%，（或INR2.6），并出現(xiàn)以下四條之一者：肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染、度以上肝性腦病。,需要注意的問題,考慮到一旦發(fā)生肝衰竭治療極其困難，病死率高，故對于出現(xiàn)以下肝衰竭前期臨床特征的患者，須引起高度

6、的重視，進行積極處理： （1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀； （2）黃疸升高（TBIL51mol/L，但171mol/L），且每日上升17.1mol/L； （3）有出血傾向，40%PTA50%（或1.5INR16）。,肝衰竭的原因,肝衰竭的病生理機制,肝衰竭,宿主因素：遺傳易感性，T淋巴細胞釋放炎癥因子介導的免疫反應導致細胞凋亡,病毒因素：病毒的直接作用，過度表達的HbsAg；HBV基因變異,毒素因素：Kupffer細胞壞死，門靜脈大量毒素未經(jīng)充分解毒進入肝細胞，導致Kupffer細胞釋放炎癥因子介導免疫反應。,代謝因素：微循環(huán)障礙及吸收障礙導致肝臟營養(yǎng)不良；藥物無法發(fā)揮

7、藥效；毒素蓄積,2020/10/10,16,可編輯,預后評估,綜合評估 皇家醫(yī)學院醫(yī)院（Kings College Hospital，KCH）標準 終末期肝病模型（MELD） 序貫器官衰竭評估（sequential organ failure assessment，SOFA） Child pugh-Turcotte評分（CTP）等,單因素評估 TBil 凝血酶原時間（PT） 血肌酐 膽堿酯酶 血脂 血清鈉 動脈血乳酸,治療,內(nèi)科治療,一般支持治療 1. 一般支持治療 （1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔。（） （2）加強病情監(jiān)測處理（）；建議完善PTA/INR，血氨及血液生化的監(jiān)測，動脈

8、血乳酸，內(nèi)毒素，嗜肝病毒標志物，銅藍蛋白，自身免疫性肝病相關抗體檢測，以及腹部B 超（肝膽脾胰、腹水），胸部X 線檢查，心電圖等相關檢查（） （3）推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，提供每公斤體質(zhì)量3540 kcal 總熱量，肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝入，進食不足者，每日靜脈補給足夠的熱量、液體和維生素（）； （4）積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子（）； （5）進行血氣監(jiān)測，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥（）； （6）注意消毒隔離，加強口腔護理及腸道管理，預防醫(yī)院感染發(fā)生（）。,內(nèi)科治療,病因治療：（

9、藥物性肝損傷） 應停用所有可疑的藥物（），追溯過去6 個月服用的處方藥、中草藥、非處方藥、膳食補充劑的詳細信息（包括服用、數(shù)量和最后一次服用的時間）（）。盡可能確定非處方藥的成分（） 對乙酰氨基酚（APAP）過量引起的急性肝衰竭患者，4h內(nèi)給予N- 乙酰半胱氨酸（NAC）之前先給予活性肽（）。攝入大量APAP 的患者，血清藥物濃度或轉(zhuǎn)氨酶升高提示即將或已經(jīng)發(fā)生了肝損傷，應立即給予 NAC（-1）。 懷疑 APAP中毒的急性肝衰竭患者也可應用NAC（）。必要時給予人工肝吸附治療。 對于非APAP 引起的急性肝衰竭患者，應用NAC 亦可改善結(jié)局。 確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考慮應用青霉

10、素G和水飛薊素（）。,其他治療,激素治療：自身免疫性肝炎 促肝細胞生長治療：不確定 微生態(tài)治療： 肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡，腸道益生菌減少，腸道有害菌增加，而應用腸道微生態(tài)制劑可改善肝衰竭患者預后。根據(jù)這一原理，可應用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易位或降低內(nèi)毒素血癥及肝性腦病的發(fā)生（）。,并發(fā)癥的處理,出血 推薦常規(guī)預防性使用H2 受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑（）。 對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應用硝酸酯類藥物）（）；食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔二囊管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；可行介入治

11、療，如TIPS（）。 對顯著凝血障礙患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（）；對彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）者可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進證據(jù)者可應用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物（）。 肝衰竭患者常合并維生素K 缺乏，故推薦常規(guī)使用維生素K（510mg）（）。,人工肝治療,非生物型，生物型，混合型 非生物型 PE（血漿置換）、PEF（血漿置換聯(lián)合持續(xù)血液濾過）、PED（血漿濾過透析plasmadiafiltration）、PEAF（血漿置換聯(lián)合體外血漿吸附和血液濾過）,人功肝適應癥及禁忌癥,適應癥： （1）各種原因引

12、起的肝衰竭早、中期，INR 在1.52.5 之間和血小板50109/L 的患者為宜；晚期肝衰竭患者亦可進行治療，但并發(fā)癥多見，治療風險大，臨床醫(yī)生應評估風險及利益后作出治療決定；未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，亦可考慮早期干預。 （2）晚期肝衰竭肝移植術前等待供體、肝移植術后排異反應、移植肝無功能期的患者。,相對禁忌癥： （1）嚴重活動性出血或并發(fā)DIC 者。 （2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。 （3）循環(huán)功能衰竭者。 （4）心腦梗死非穩(wěn)定期者。 （5）妊娠晚期。,肝衰竭的診斷是否成立？分型分期？,肝衰竭的原因,本次病例患者,診斷,起?。悍裾J肝功能不全史，急性起?。?周內(nèi)） 化驗指標 凝血：INR：1.693.79 TBil：20 40umol/L 肝性腦?。ǎ?肺炎,診斷,急性肝衰竭 原因未明 藥物性肝炎 急性肝衰竭,肝衰竭的原因,段英,邢卉春,王笑梅,等。藥物性亞急性肝衰竭臨床特點。及預后中華實驗和臨床感染病雜志 ，2012,6（3）：217-220.,肝衰竭的原因,有報道草藥和草藥合劑引起的臨床表現(xiàn)和嚴重程度變化較大，從輕度肝炎到急性肝