1、.,肝內(nèi)膽管結(jié)石病人的護(hù)理,.,膽管結(jié)石為發(fā)生在肝、內(nèi)外膽管的結(jié)石。,.,病因,膽汁淤滯 細(xì)菌感染 脂類(lèi)代謝異常,.,分類(lèi),1.根據(jù)膽管結(jié)石發(fā)病的原因，膽管結(jié)石分為原發(fā)性膽管結(jié)石和繼發(fā)性膽管結(jié)石。 2.根據(jù)結(jié)石所在的部位，膽管結(jié)石可分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝管分叉部以下的膽管結(jié)石為肝外膽管結(jié)石，肝管分叉部以上的膽管結(jié)石為肝內(nèi)膽管結(jié)石。,.,病理,膽管結(jié)石所致的病理生理改變與結(jié)石的部位、大小及病史的長(zhǎng)短有關(guān)。 肝內(nèi)膽管結(jié)石可局限于一葉或一段肝內(nèi)，也可彌漫分布于所有肝內(nèi)膽管，臨床以左葉及右后葉肝內(nèi)膽管結(jié)石多見(jiàn)。,.,病理,其基本病理生理改變?yōu)榻Y(jié)石導(dǎo)致的肝內(nèi)膽管狹窄或擴(kuò)張、膽管炎及肝纖維組織

2、增生、肝硬化、萎縮、甚至癌變。,.,臨床表現(xiàn),取決于膽道有無(wú)梗阻、感染及其程度。 當(dāng)結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染時(shí)，可表現(xiàn)為典型的charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸,.,臨床表現(xiàn),1.腹痛：發(fā)生在劍突下或右上腹，呈陣發(fā)性 絞痛，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇， 疼痛可向右肩被部放射。 2.寒戰(zhàn)、高熱 3.黃疸：系膽管梗阻后膽紅素逆流入血所 致。 4.消化道癥狀：多數(shù)病人有惡心、腹脹、噯 氣、厭食油膩食物。,.,臨床表現(xiàn),當(dāng)膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段肝管時(shí)，病人可無(wú)癥狀或僅有輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。 若一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染而未能及時(shí)治療并發(fā)展為葉、段膽管積膿或肝膿腫時(shí)，病人可由長(zhǎng)時(shí)間

3、發(fā)熱、消耗而出現(xiàn)消瘦、體弱等表現(xiàn)。部分病人可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩痛等體征。,.,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒 細(xì)胞比例明顯升高； 血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸 酶升高， 尿膽原降低甚至消失，糞便檢查 示糞中尿膽原減少。,.,輔助檢查,影像學(xué)檢查 b超檢查可顯示膽管內(nèi)結(jié)石影， 近端膽管擴(kuò)張。 ptc、ercp、或mrcp等檢查 可顯示梗阻部位、程度、結(jié)石 大小和數(shù)量等。,.,處理原則,宜采取以手術(shù)為主的綜合治療。 （1）手術(shù)治療:常用方法有： 高位膽管切開(kāi)取石 ：延膽總管縱形切口向上延伸作膽總管及左右肝管的y形切開(kāi)，在直視下取出結(jié)石。 去除肝內(nèi)病灶： 膽腸內(nèi)引流：,.,處理

4、原則,（2） 非手術(shù)治療 中西醫(yī)結(jié)合治療 經(jīng)膽道鏡取除殘余結(jié)石,.,護(hù)理診斷,疼痛 體溫過(guò)高 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 由皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺及感染等。,.,護(hù)理措施,1.減輕或控制疼痛 臥床休息 禁食、胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松 等，以緩解疼痛。 2.降低體溫 降溫及控制感染,.,護(hù)理措施,3.營(yíng)養(yǎng)支持 通過(guò)腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱 量、 氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等， 以維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。 4.防止皮膚破損 提供相關(guān)知識(shí)；保持皮膚清 潔；注意引流管周?chē)つw的護(hù)理,.,護(hù)理措施,5.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 a 出血的預(yù)防和護(hù)理 臥床休息 改善和糾正凝血功能 加強(qiáng)觀察 b 膽瘺的預(yù)防和護(hù)理 加強(qiáng)觀察 妥善固定引流管 保持引流通暢 觀察引流情況,.,護(hù)理措施,c 感染的預(yù)防和護(hù)理 采取合適體位 加強(qiáng)皮膚護(hù)理 加強(qiáng)引流管的護(hù)理 保持引流通暢,.,護(hù)理措施,6.t管拔管的護(hù)理 若t管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后10日左右，試行夾管1-2天，夾管期間應(yīng)注意觀察病情，病人若無(wú)發(fā)熱、腹痛、黃疸