1、.,北京大學(xué)人民醫(yī)院sicu 劉方,危重患者凝血功能檢查和解讀,.,概述,出血是icu危重病人的常見病。 嚴(yán)重外傷，感染, 肝功能衰竭及惡性腫瘤的危重病人，常伴有凝血功能障礙。 評(píng)估病人出-凝血功能？ 出-凝血障礙所涉及的范疇： 血管完整性障礙 血小板數(shù)量和功能障礙 凝血及抗凝血障礙 纖溶障礙,.,第一部分正常的止血機(jī)制,血管壁（vessel wall) 血小板 (platelet) 凝血系統(tǒng) (coagulation system) 抗凝血系統(tǒng) (anti-coagulation system) 纖維蛋白溶解系統(tǒng) (fibrinolytic system),.,血管壁,基本作用 血管內(nèi)皮細(xì)胞

2、分泌的蛋白質(zhì)，保持血管完整性。 促凝作用 內(nèi)皮素， 聚集和激活血小板物質(zhì)，vwf因子，血小板活化因子 組織因子， 抑制纖溶 抗凝作用 前列環(huán)素pgi2 內(nèi)皮衍生松弛因子, 抗凝酶物質(zhì)，硫酸乙酰肝素，at-，tm， t-pa,1.血管壁,內(nèi)皮細(xì)胞的 促凝和抗栓功能,ec表面積 6，000 m2 1-2kg,.,2. 血小板在止血中起重要作用,1) 維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管通透性 ,未血管壁損傷,血小板處于靜止?fàn)顟B(tài) 2)血管破損,血小板粘附vw因子、聚集糖蛋白b/a ，形成白色血栓 3)活化血小板， 釋放活性物質(zhì)(adp,atp,pf4 等) ，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血管收縮（txa2,5-ht

3、等） 4) 提供膜磷脂表面（pf3)，提供凝血反應(yīng)介質(zhì) 5) 促使血塊收縮（血栓收縮蛋白），形成穩(wěn)固血栓,2血小板,靜止,啟動(dòng),擴(kuò)展,繁殖,.,platelets aaa: adhesion, activation, aggregation,kottke-marchant et al. arch pathol lab medvol 126, 2002,.,3 凝血系統(tǒng),因子：纖維蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/l, ：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/l,(vitk) ：組織 因子，tissue factor,tf,腦，肺，胎盤，血管內(nèi)皮及白細(xì)胞。 ：易變因

4、子，labile/proaccelerin,5-10mg/l ：穩(wěn)定因子，stable factor/serum prothrombin conversion accelartor,spca血清凝血酶原轉(zhuǎn)化加速因子.0.5-2.0mg/l(vitk) ：抗血友病球蛋白，hemophilia a 0.1mg/l ：血漿凝血激酶，hemophilia b 血漿凝血活酶成分plasma thromboplastin component/christmas因子,3-4mg/l(vitk) ：stuart power 因子，6-8mg/l(vitk) ：血漿凝血活酶激酶，plasma thrombopl

5、stin antecedent,pta,血漿凝血活酶前質(zhì)（內(nèi)源），4-6mg/l ：接觸因子，hageman因子，2.9mg/l ：纖維蛋白穩(wěn)定因子，fibrin stabilizing factor 25mg/l,3凝血系統(tǒng),.,11個(gè)經(jīng)典因子i-xiii（fvi=va） 高分子量激肽原(hmwk)和前激肽釋放酶(pk) 除（ca+）外，均為蛋白質(zhì)。大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生。 ii、vii、ix、x 合成依賴于vitk， 稱vitk依賴因子,3 凝血系統(tǒng),3凝血系統(tǒng),.,內(nèi)凝途徑 外凝途徑,凝血活酶 生成期,凝血酶生成期,纖維蛋白 生成期,a a,a a ca2+ pf3,a a ca2+ pf3,

6、1964 mcfarlane davies 凝血瀑布學(xué)說 蛋白為中心,3、凝血系統(tǒng),3、凝血系統(tǒng),3凝血系統(tǒng),.,cell base model of coagulation,hoffmann and monroe（2001）提出凝血發(fā)生不是“瀑布式”，而是三種重疊的狀態(tài)的凝血新模型 。啟動(dòng)，放大作用，繁殖 。,3、凝血系統(tǒng),3凝血系統(tǒng),.,4. 抗凝血機(jī)制,細(xì)胞抗凝機(jī)制： 巨噬，單核細(xì)胞吞 噬凝血過程中物質(zhì) 抗凝系統(tǒng)： at-抗凝血酶， 血栓調(diào)節(jié)蛋白 蛋白c/蛋白s系統(tǒng) 組織因子途徑抑制物 肝素輔助因子,4。抗凝血系統(tǒng),.,fxiia,fii,t-pa u- pa,纖溶酶,纖溶酶原,5、纖溶

7、酶原激活過程,外 激活,內(nèi)激活,5. 纖維蛋白溶解系統(tǒng),.,纖維蛋白 單體,交聯(lián) 纖維蛋白,纖維 蛋白原,5. 纖維蛋白溶解系統(tǒng),.,原發(fā)性纖溶亢進(jìn)： 凝血瀑布沒有形成，無凝血酶生成，纖溶酶活性，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白原被降解； fdp 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)： 繼發(fā)于凝血酶生成后，有纖維蛋白單體生成及交聯(lián)的纖維蛋白形成，而后發(fā)生的纖溶。 fdp , d-d二聚體,5. 纖維蛋白溶解系統(tǒng),.,第二部分止、凝血功能的實(shí)驗(yàn)檢查,.,止、凝血障礙出血性疾病的發(fā)病機(jī)制,血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 血小板質(zhì)與量異常 凝血因子質(zhì)與量異常 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加 纖溶系統(tǒng) 綜合因素,一期止血缺陷,二期止血缺陷,纖溶系統(tǒng)缺陷,

8、.,血管壁和血小板監(jiān)測,血管壁監(jiān)測 毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn) 出血時(shí)間（bleeding time,bt） 血管性血友病因子(vw因子）（抗原檢測） 血小板的監(jiān)測 血小板數(shù)量，血小板相關(guān)的免疫球蛋白 血小板功能的監(jiān)測 血塊退縮，血小板黏附及聚集,.,一、血小板計(jì)數(shù)（plt count） 正常值（100-300）109/l,臨床意義 血小板減少： 血小板生成障礙：再障、急性白血病、 mds等； 血小板破壞或消耗增加：itp、 sle、ttp、 dic以及 藥物、感染等 血小板分布異常：脾大、脾亢,血小板增多 一過性增多(反應(yīng)性） ：急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后,感染等。 持續(xù)性增多：骨髓增生性疾?。郝?/p>

9、粒、真紅、 原發(fā)性血小板增多等。,血小板計(jì)數(shù),.,血小板減少的原因,常見的原因： 膿毒血癥，出血，藥物誘導(dǎo)的血小板減少性血癥 少見的原因： 肝素誘導(dǎo)性血小板減少，輸血后紫癜，化療后紫癜，血栓性血小板減少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓異常增生和骨髓纖維化,血小板計(jì)數(shù),.,中度和重度的血小板減少不總是同義接近出血。 血栓性血小板減少性紫癜，肝素誘導(dǎo)性血小板減少性紫癜和癌癥相關(guān)性血小板減少都與血栓有關(guān)。 血栓彈力圖和其他的方法提供凝血?jiǎng)恿W(xué)有助于高凝狀態(tài)診斷。,.,血小板輸注的閾值,血小板每天在循環(huán)中衰老和丟失。推測7.1*103 個(gè)/l/天血小板隨機(jī)的用于維持血管完整性。 許多研究肯定血小板通過填補(bǔ)內(nèi)皮

10、的間隙，防止出血，提供內(nèi)皮支持功能。 血小板至少不能小于5*103血小板/l。 tranzer and baumgartner 1967,hanson and slider 1985。,血小板計(jì)數(shù),.,血小板輸注的推薦意見,適應(yīng)癥： 癌癥病人，特別白血病接受化療藥物，和低增生性血小板減少癥，如果病人的血小板減少至10，000個(gè)/mm3和who標(biāo)準(zhǔn)1-2級(jí)，進(jìn)行治療性血小板的輸注 禁忌癥： 肝素誘導(dǎo)性血小板減少血癥 血栓性血小板減少性紫癜,血小板計(jì)數(shù),.,who出血的分級(jí),0級(jí)：無出血 1級(jí)：瘀點(diǎn)，瘀斑，分泌物和陰道污物輕度出血 2級(jí)：出血總量通過常規(guī)的輸液而不需要輸注壓積紅細(xì)胞（例如鼻出血，血

11、尿，咳血） 3級(jí)：出血需要輸注1 或更多的單位紅細(xì)胞/天 4級(jí)：致死性的出血，定義引起危及血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大量出血和出血至重要生命器官（例如， 顱內(nèi)出血，心包積血，肺出血）,.,肝素誘導(dǎo)血小板減少癥,臨床病理綜合癥，通常暴露肝素后5-10天后發(fā)生。 造成靜脈和動(dòng)脈的血栓，易造成致死性和致殘性。 血小板基線下降大于5 0% ， 伴有其他的癥狀，如栓塞， 缺乏其他的血小板減少的原因， 肝素抵抗， 注射部位皮膚的損傷。 5-羥色胺釋放試驗(yàn)，elisa試驗(yàn)確定抗pt4-肝素抗體，或肝素誘導(dǎo)血小板聚集試驗(yàn),.,血小板功能的監(jiān)測,血塊退縮 pfa100 血小板聚集試驗(yàn) 血栓彈力圖,血小板功能,.,pla

12、telet function analyzerpfa-100,collagen and epicollagen and adp,when flow is stop the hole has been closed = closure time,prolonged epi and adp glanzmann thrombasthenia (gpiib/iiia) bernard-soulier syndrome (gpib) severe vwf (type 2 and 3),prolonged epi but normal adp aspirin or nsaids,not very sens

13、itive for mild bleeding disorders: storage pool dis, secretion def, mild vwd,whole blood,col/epi183s col/adp122s,.,血小板聚集platelet aggregometer,血小板功能,.,初級(jí)聚集波 可逆的 血小板對(duì)外源激動(dòng)劑反應(yīng) 并且開始聚集的能力 沒有足夠的刺激或無前列 腺素途徑啟動(dòng)（血栓素a2 生成txa2），血小板不 聚集 第二聚集波 不可逆 是血小板受到刺激后，初 始致密顆粒內(nèi)容物特別（ ）完全釋放的結(jié)果,graphic accessed url 2008.,血小板功能,血

14、小板聚集試驗(yàn),.,.,icu血小板功能障礙,尿毒癥（血小板的黏附性明顯降低，花生四烯酸產(chǎn)物的合成減少和細(xì)胞內(nèi)camp 的水平升高） 肝臟疾病 (血小板數(shù)量及功能障礙) 藥物誘導(dǎo)性紊亂 等原因?qū)е碌墨@得性的血小板質(zhì)量的功能障礙,血小板功能,.,藥物引起血小板功能紊亂,低分子右旋糖酐， 羥乙基淀粉， 化學(xué)藥物， 麻醉藥， 放射造影劑， 維生素e，魚油-3脂肪酸的提供， nsaids， 乙丙酚， 經(jīng)常應(yīng)用抗血小板的制劑 這些藥物與血小板功能紊亂有關(guān)。,血小板功能,.,二、凝血/抗凝血功能檢查,a 篩選試驗(yàn)b 相關(guān)診斷試驗(yàn) c 血漿纖維蛋白原測定,.,a a,外凝途經(jīng), a ca2+,纖維蛋白原 纖維

15、蛋白 （） （a）,凝血酶原（）,a， ca2+，pf3,a， ca2+，pf3,凝血酶（a）,p t,內(nèi)凝途徑,a p t t,篩選試驗(yàn),.,原理與方法 xii因子活化劑 ca+ + 磷脂（代替pf3）啟動(dòng)血漿內(nèi)原性凝血途徑 觀察血漿凝固時(shí)間（normal:32-43s，正常對(duì)照10s為延長。),血漿,xii因子活化劑,ca+ + 磷脂（代替pf3）,1.活化的部分凝血活酶時(shí)間 （activated partial thromboplastin time, aptt）,篩選試驗(yàn),.,aptt延長見于： 內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（、 ） ：血友病a、b，因子xi缺乏癥 共同途徑凝血因子缺陷：如

16、fv、fx、凝血酶原、纖維蛋白原 嚴(yán)重肝病、dic 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多 普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標(biāo)使aptt延長1.5-2.5倍。（肝素通過at抑制因子, , ，, ，內(nèi)凝和共同途徑),aptt縮短見于 高凝狀態(tài) （腦血栓、心梗、dic高凝期）,.,2. 血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombin time; pt）,原理與方法 血漿+ ca+tf 血漿凝固 通過外源性凝血系統(tǒng) normal:11-13s;應(yīng)有正常對(duì)照，超過對(duì)照3s為延長,血漿,tf（兔腦粉）,ca+,篩選試驗(yàn),.,pt延長: 遺傳性 vii缺乏 遺傳性共同途徑因子i、ii、v、x、缺乏 vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病 纖溶亢進(jìn)（如d

17、ic后期） 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如 sle 口服抗凝劑首選監(jiān)測指標(biāo)：pt延長 23倍，（ptr = ptp/ptc, 2-3） （inr: 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 = ptrisi,正常：1.0+/-0.1；口服抗凝： 2-3) pt縮短：高凝狀態(tài),.,pt和aptt 不正常的解讀流程,pt和aptt的延長是否人為因素？ 病人是否接受抗凝劑（維生素k的拮抗劑，肝素，或直接血栓抑制物）？ 是否系統(tǒng)性疾病使pt和aptt延長？ 應(yīng)用正常血漿進(jìn)行混合試驗(yàn)如何解釋？,.,確定pt和aptt 延長除外人為因素,高脂血癥 黃疸 紅細(xì)胞容積增高征 或溶血的血漿標(biāo)本,.,藥物影響,應(yīng)用維生素k 拮抗劑（華法令）導(dǎo)致p

18、t的延長, 靜脈給與肝素或存在中心靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管，標(biāo)本從中心靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管收集導(dǎo)致aptt延長,.,系統(tǒng)性疾病,應(yīng)該詳細(xì)臨床評(píng)價(jià)確定系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致凝血時(shí)間的延長.（例如，肝臟疾病，結(jié)締組織疾病，或播散性血管內(nèi)凝血和纖溶亢進(jìn)） 系統(tǒng)性疾病解釋凝血時(shí)間的延長，評(píng)估是否需要進(jìn)行血漿混合試驗(yàn)以確定有無凝血抑制物的存在。,.,.,.,b 相關(guān)診斷試驗(yàn),簡易凝血活酶生成試驗(yàn)及糾正試驗(yàn) stgt原理（simple thromboplastin generation test) 待測全血溶液(溶血） 正常基質(zhì)血漿 （內(nèi)源性凝血活酶） （含凝血酶原和纖維蛋白原） 測定基質(zhì)血漿凝固時(shí)間 檢測內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血活酶

19、生成有無障礙。 （x因子以上的凝血因子）,pt-aptt,.,糾正試驗(yàn)原理： stgt延長的全血溶液中分別加入 baso4吸附血漿（提供fviii、xi、xii) （缺ix） 正常血清（提供fix、xi、xii)（缺viii） 正常血漿（提供fviii、ix、xi、xii） 觀察凝血活酶生成是否糾正，以檢查內(nèi)源性凝血活酶生成缺陷的因子。,.,stgt延長+baso4吸附血漿不能糾正：ix因子缺乏血友病b stgt延長+正常血清不能糾正： viii因子缺乏血友病a stgt延長+正常血漿不能糾正循環(huán)抗凝物 baso4吸附血漿或正常血清均能糾正stgt：xi缺乏,.,c 血漿纖維蛋白原(fibri

20、nogen)測定：,原理 凝血酶比濁法 , 雙縮脲法 正常值 2-4克/l 臨床意義 降低： dic 纖溶亢進(jìn)； 嚴(yán)重肝病、低纖維蛋白原血癥；,.,c 血漿纖維蛋白原(fibrinogen)測定：,增高： 病理性高凝狀態(tài),血栓性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷(急性時(shí)相反應(yīng)蛋白）、惡性腫瘤等 生理性：部分正常老人，妊娠晚期,.,（三）纖溶系統(tǒng)檢查,.,1. 血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 fibrin (ogen）degradation products, fdp,原理、方法：“抗原抗體”反應(yīng)（乳膠凝集法） 臨床意義：fdp見于dic/原發(fā)性纖溶等,.,2.血漿d二聚體（d-dimer,d-d)測定：,原

21、理：抗原抗體反應(yīng)； 方法：乳膠凝集法 意義：交聯(lián)的纖維蛋白的特異性標(biāo)志 陽性 dic（繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)） 血栓形成 原發(fā)性纖溶：陰性,.,止、凝血檢查的選擇和應(yīng)用,1、皮膚、粘膜自發(fā)性出血（出血點(diǎn)瘀斑） 一期止血缺陷（血小板、血管）？ 血小板計(jì)數(shù)血小板功能（或加bt檢查） 血管因素：直觀，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn),解讀,.,2、血小板正常/大面積瘀斑，皮下、深部、關(guān)節(jié)血腫 凝血功能 （二期止血缺陷）？ aptt pt - 內(nèi)凝途徑因子缺陷：血友病a,b,xi因子缺乏癥循環(huán)中抗凝血因子（獲得性血友?。?aptt - pt 外凝途徑因子缺陷：遺傳性vii因子缺乏癥 維生素k缺乏（病理性抗凝物，較少見） ap

22、tt pt 共同途徑因子缺乏（fx,v,ii,i);dic，肝病 抗凝劑治療（病理性抗凝物，較少見）。 aptt pt - xii因子缺乏,stgt糾正試驗(yàn)/凝血因子測定,解讀,.,3、廣泛出血： 血小板、血管壁、pt、aptt 正常 纖溶亢進(jìn)所致出血？ tt, fb fdp,d-d,3p， （原發(fā)纖溶少見，繼發(fā)纖溶伴有pt、aptt異常） 若纖溶指標(biāo)也正常,xiii因子?尿素溶解試驗(yàn),解讀,.,4. 廣泛出血： 血小板,pt、aptt 纖溶亢進(jìn)（fb fdp，d-d，）,dic ？,解讀,.,overt dic scoring system,taylor, fb, et al. thromb

23、 haemost 2001;86:1327,.,動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)凝血功能,1.雙相a ptt 的波形分析 2.粘彈性凝血監(jiān)測（viscolastic coagulation monitoring) 血栓彈力圖（tem）， 激活旋轉(zhuǎn)血栓彈性描記法(rotemtm ), sonoclot analysis(sonoclottm) 能動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)患者凝血功能（凝血?jiǎng)討B(tài)過程和纖溶狀態(tài)）,.,雙相活化部分凝血活酶時(shí)間,法國梅里埃（biomerieux）公司研制的mda血液凝固分析儀可以用以檢測雙相活化部分凝血活酶時(shí)間（biphasic aptt）。 儀器是聯(lián)合應(yīng)用光度計(jì)和分析軟件記錄血液凝固全過程的濁度變化，繪制出

24、血液凝固過程中光率的波形變化圖像，提供從凝血因子被激活到纖維蛋白聚集形成之前的凝血時(shí)間、凝血速度和凝血加速度等變化的多種量化信息，以了解血液凝固全過程的動(dòng)態(tài)變化。,.,雙相活化部分凝血活酶時(shí)間,正常人aptt圖形呈“乙”字形，其血漿凝固之前波形平坦， 檢測疑診dic患者，可以出現(xiàn)異常的凝血透射波形，其血漿凝固之前，坡度呈現(xiàn)下降曲線從波形圖可以看出，雖然正常人和dic患者在aptt檢測的時(shí)間上沒有太大的區(qū)別，但是dic時(shí)，患者體內(nèi)形成ca2+依賴的極低密度脂蛋白（vldl）和c反應(yīng)蛋白（crp）的復(fù)合物，后者導(dǎo)致透光度的改變，應(yīng)用雙相aptt可以得到這一信息。,dowey對(duì)747例患者用雙相ap

25、tt診斷 dic，其靈敏為97.6%，特異性為98% 陽性預(yù)則值為74%,陰性預(yù)測值99.9% 在dic出現(xiàn) 前 18h即可改變，可診斷 dic前期 。,.,粘彈性凝血監(jiān)測儀器viscoelastic point-of-care coagulation devices,血栓彈力圖,激活旋轉(zhuǎn)血栓彈性描記法,.,typical tracings of viscoelastic point-of-care coagulation devices,1,2,3,4,clotting time,clotting kinetics,clotting strength,clotting stability,血

26、栓彈力圖,激活旋轉(zhuǎn)血栓 彈性圖,sonoclot,.,血栓彈力圖（tem）,r：反應(yīng)時(shí)間，也為凝血活酶生成時(shí)間，即血樣開始檢測到初始血凝塊形成所需的時(shí)間，因凝血因子缺乏或存在抗凝劑而延長，高凝狀態(tài)時(shí)縮短。3-8min k：凝血酶形成時(shí)間，即初始血凝塊形成至血凝塊達(dá)到一定程度（ma振幅20mm）所需時(shí)間。1-4min 角（deg）：纖維蛋白凝塊形成及加固的速率，k和角反映fib水平和部分plt功能。47-74 ma：最大振幅。反映血凝塊最大強(qiáng)度或硬度，主要取決于plt數(shù)量和部分功能狀態(tài)33-73mm。 ly30：ma后30min時(shí)的振幅占ma的百分?jǐn)?shù)，反映纖溶狀態(tài)。ly60 ma后60min時(shí)的振幅占ma的百分?jǐn)?shù),clot formation clotting factors - r, k times clot kinetics clotting factors - r, k times platelets - ma clot strength / stability platelets - ma fibrinoge