1、GOLD2013指南AECOPD解讀,COPD面臨的嚴(yán)峻形勢(shì),中國(guó)COPD患病率 40歲及以上人群：8.2% (約4300萬(wàn)),男性：12.4%,女性：5.1%,城鎮(zhèn)：8.8%,農(nóng)村：7.8%,慢性阻塞性肺疾病發(fā)病與人群防治研究,COPD將成為全球第三大致死病因,缺血性心臟病 腦血管疾病 COPD 下呼吸道感染 肺癌 道路交通事故 肺結(jié)核 胃癌,The Global Burden of Disease Study(全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目),Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2013 vol. 187 no. 4 347-365,COPD是一種

2、可以預(yù)防和治療的常見(jiàn)疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限常呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥的增加，急性炎癥和合并癥影響患者整體的嚴(yán)重程度。,與GOLD（2011修訂版）相比 GOLD(2013更新版)更新的內(nèi)容主要涉及到：,1、COPD的診斷更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn) 2、COPD的評(píng)估 -新增臨床COPD問(wèn)卷（CCQ） -危險(xiǎn)度評(píng)估 3、COPD的管理 -對(duì)藥物治療做出修改 -姑息治療，臨終關(guān)懷,有關(guān)COPD診斷更新之處,1.把有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰和/或有危險(xiǎn)因素暴露史的患者應(yīng)考慮臨床診斷COPD更改為有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰和有危險(xiǎn)因素暴露史的患者應(yīng)考慮臨床診斷COP

3、D，這是基于避免將部分支氣管哮喘誤診為COPD和除了支氣管哮喘發(fā)展成COPD外，沒(méi)有暴露史的患者罕見(jiàn)兩方面考慮的。 2.肺功能操作檢查中，應(yīng)該從三條滿意的FEV1和FVC曲線中選擇最高值，而且三條曲線之間變異不應(yīng)超過(guò)5%或150ml（100ml增至150ml）,有關(guān)COPD評(píng)估更新之處,COPD評(píng)估測(cè)試（CAT） 改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)呼吸困難指數(shù)(mMRC) 二者主要評(píng)估臨床癥狀及對(duì)生活狀態(tài)的影響以及預(yù)測(cè) 日后病死的風(fēng)險(xiǎn) 臨床COPD問(wèn)卷（CCQ）-新增 分別對(duì)癥狀、功能和精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，有利于發(fā)現(xiàn) COPD臨床控制不佳的患者，也可作為追蹤療效的客觀 標(biāo)準(zhǔn)之一。,有關(guān)COPD評(píng)估更新之處,

4、危險(xiǎn)度評(píng)估 把“有過(guò)1次或以上需要住院治療的急性加重” 應(yīng)視為高危組。 理由：嚴(yán)重的急性加重預(yù)示著未來(lái)發(fā)生急性加重的風(fēng) 險(xiǎn)明顯增高,風(fēng)險(xiǎn) (氣流受限GOLD分級(jí)),風(fēng)險(xiǎn) (急性加重史), 2 或一次或以上住院的急性加重,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,mMRC 2 CAT 10,COPD綜合評(píng)估,當(dāng)根據(jù)GOLD分級(jí)或急性加重史評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇風(fēng)險(xiǎn)最高者,癥狀 (mMRC 或 CAT score),COPD藥物治療方案調(diào)整,更改理由：專家組認(rèn)為，對(duì)于少部分嚴(yán)重COPD患者，起始時(shí)可考慮三聯(lián)治療；取消ICS+LAMA是因目前尚無(wú)證據(jù)支持這種組

5、合！,COPD藥物治療方案調(diào)整,GOLD2013-AECOPD定義與概述,是一種急性事件 特征為呼吸系統(tǒng)癥狀加重，超過(guò)日常的波動(dòng)范圍，且導(dǎo)致調(diào)整藥物。,COPD急性加重在疾病過(guò)程中是一種重要事件，主要在于以下五方面： 1、生活質(zhì)量下降 2、癥狀、肺功能受到影響，需數(shù)周恢復(fù) 3、加速肺功能的下降 4、與患者死亡率密切相關(guān)，尤其是需住院的患者 5、較高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),影響AECOPD的幾個(gè)因素： 1、呼吸道感染（細(xì)菌或病毒）-最常見(jiàn) 2、環(huán)境因素 3、個(gè)體傾向性（個(gè)體因素） 4、肺炎、肺栓塞、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、和胸腔積液等的癥狀酷似慢阻肺急性發(fā)作，需仔細(xì)鑒別。 5、維持治療中止,AE

6、COPD診斷,AECOPD的診斷主要依靠患者的急性臨床表現(xiàn) （呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰），這些變化超出了正常的日間變化范圍。,AECOPD評(píng)估,病史（Medical History）,1、根據(jù)氣流受限程度判斷COPD的嚴(yán)重程度 2、病情加重或新癥狀出現(xiàn)時(shí)間 3、既往急性加重次數(shù) 4、合并癥 5、目前穩(wěn)定期治療方案 6、既往機(jī)械通氣狀況,AECOPD評(píng)估,嚴(yán)重體征（Signs of Severity） 1、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng) 2、胸壁矛盾運(yùn)動(dòng) 3、進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺 4、外周水腫 5、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 6、精神狀態(tài)惡化,全球?qū)＜夜沧R(shí)及中國(guó)專家建議COPD急性加重臨床問(wèn)診,根據(jù)最

7、新的維也納ERS，GOLD委員會(huì)會(huì)議的共識(shí)： A、是否因癥狀加重住過(guò)院？ B、是否有非計(jì)劃的經(jīng)常的門急診就醫(yī)？ 只要有一項(xiàng)是yes，就是急性加重。,AECOPD治療,治療目的 -盡量減小當(dāng)前急性加重的臨床癥狀以及防治以后急性加重的發(fā)生。 主要措施 1、藥物治療 2、輔助治療 3、呼吸支持,AECOPD治療-AECOPD處理原則,評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度、血?dú)夥治?、胸?氧療和進(jìn)行系列血?dú)夥治鰷y(cè)定 支氣管擴(kuò)張劑 -增加短效支氣管擴(kuò)張劑的劑量和/或次數(shù) -聯(lián)合短效2受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥物 -聯(lián)合應(yīng)用儲(chǔ)霧器或氣動(dòng)霧化吸入裝置 加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素,急性加重不威脅生命的管理,AECOPD治療-AECOP

8、D處理原則,當(dāng)有細(xì)菌感染，考慮應(yīng)用抗生素（口服或靜脈用） 考慮無(wú)創(chuàng)通氣 隨時(shí)要處理的方面 -監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng) -考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射 -鑒別和治療合并癥 -密切監(jiān)護(hù)患者,急性加重不威脅生命的管理,AECOPD治療-AECOPD處理原則,若患者生命受到威脅，應(yīng)立即入住ICU救治！患者未入住ICU，應(yīng)按以下處理： 1.呼吸支持 氧療 機(jī)械通氣 -無(wú)創(chuàng)通氣 -有創(chuàng)通氣 2.藥物治療：支氣管擴(kuò)張劑、激素、抗生素、輔助治療,AECOPD治療-藥物治療,1、AECOPD治療首選吸入短效2激動(dòng)劑，伴或不伴短效抗膽堿能藥物（證據(jù)C）； 2、甲黃基嘌呤類（茶堿或氨茶堿）一般被考慮作為二線治療藥物，

9、當(dāng)患者對(duì)短效支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)不佳時(shí)才被選用（證據(jù)B）；副作用大，且在肺功能、臨床終點(diǎn)方面益處甚微！,AECOPD治療-藥物治療,3、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能縮短康復(fù)時(shí)間，改善肺功能（FEV1）和動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）（證據(jù)A）;能降低早期再次惡化風(fēng)險(xiǎn)，減少治療失敗概率及縮短住院時(shí)間！ 建議潑尼松龍每天30-40mg使用10-14天（證據(jù)D），盡管沒(méi)有充足的數(shù)據(jù)，以提供COPD急性加重時(shí)糖皮質(zhì)激素治療的確切最佳時(shí)間。 4、抗生素的使用仍是存在爭(zhēng)議的！但當(dāng)AECOPD患者存在呼吸困難、痰量增加及大量膿痰時(shí)應(yīng)考慮給予抗生素（證據(jù)B）;若存在三項(xiàng)中的兩項(xiàng)，其中膿痰增加是其中之一（證據(jù)C）如需機(jī)械通氣（無(wú)

10、創(chuàng)或有創(chuàng)）（證據(jù)B）?？股赝扑]療程5-10天（證據(jù)D）,AECOPD治療-輔助治療,根據(jù)患者的臨床情況，適量應(yīng)用利尿劑保持液體平衡，抗凝治療，合并癥治療，關(guān)注患者營(yíng)養(yǎng)狀況。,AECOPD治療-呼吸支持,氧氣治療 -是急性加重入院治療的關(guān)鍵部分。改善患者的低氧血癥，使血氧飽和度達(dá)到88-92%，氧氣治療啟動(dòng)30-60分鐘后查動(dòng)脈血?dú)獯_保血氧正常且無(wú)CO2潴留或酸中毒。,AECOPD治療-呼吸支持,一些患者需立即轉(zhuǎn)入ICU，入住ICU的指征: 1、嚴(yán)重的呼吸困難，對(duì)起始急救治療效應(yīng)不佳 2、精神狀態(tài)變化（意識(shí)模糊、昏睡及昏迷） 3、持續(xù)惡化的低氧血癥（PaO25.3kPa，40mmHg）和/或嚴(yán)

11、重的呼吸酸中毒（PH7.25），盡管給予氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 4、需要有創(chuàng)機(jī)械通氣 5、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需用升壓藥物,機(jī)械通氣,AECOPD治療-呼吸支持,1.無(wú)創(chuàng)通氣 能改善急性呼吸酸中毒（提高PH和降低PaCO2），能夠減少呼吸頻率，呼吸做功，減輕嚴(yán)重的呼吸困難及并發(fā)癥，減少住院時(shí)間（證據(jù)A） 能降低死亡率和減少插管率（證據(jù)A） 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）被證實(shí)持續(xù)提供80%-85%的成功率,隨著時(shí)間的推移，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）的使用顯著增加 2.有創(chuàng)通氣 減低呼吸頻率，降低死亡率,機(jī)械通氣,AECOPD治療-呼吸支持,無(wú)創(chuàng)通氣指征 至少符合以下一個(gè)條件： 呼吸酸中毒（動(dòng)脈血PH7.35和/或PaCO245mmHg） 嚴(yán)重的呼吸困難合并癥狀，提示呼吸肌疲勞，呼吸幅度增加，或二者同時(shí)存在，如輔助呼吸肌參與呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，肋間隙肌群收縮,AECOPD治療-呼吸支持,有創(chuàng)通