1、理血劑,學習目標： 掌握：桃核承氣湯、血府逐瘀湯、補陽還五湯、復元活血湯、溫經(jīng)湯、桂枝茯苓丸、咳血方、黃土湯。 熟悉：理血劑的概念、適用范圍、分類及應用注意事項。 熟悉：生化湯、失笑散、十灰散、小薊飲子、槐花散。 了解：鱉甲煎丸。,定義：凡以理血藥為主組成，具有活血祛瘀或止血作用，治療血瘀或出血病證的方劑，統(tǒng)稱理血劑。,適應癥：血瘀；出血。 分類：活血祛瘀；止血。,注意事項：,辨清造成瘀血或出血的原因，分清標本緩急，做到急則治標，緩則治本，或標本兼顧。 逐瘀防傷正氣。逐瘀過猛或久用逐瘀，均易耗血傷正，故在使用活血祛瘀劑時常輔以養(yǎng)血益氣之品，使祛瘀而不傷正。 止血慎防留瘀。必要時，可在止血劑中輔

2、以適當?shù)幕钛铕鲋?，或選用兼有活血祛瘀作用的止血藥，使血止而不留瘀；至于瘀血內(nèi)阻，血不循經(jīng)所致的出血，法當祛瘀為先，因瘀血不去則出血不止。 活血祛瘀劑雖能促進血行，但其性破泄，易于動血、傷胎，故凡婦女經(jīng)期、月經(jīng)過多及孕婦均當慎用或忌用。,桃核承氣湯,桃核承氣硝黃草 少佐桂枝溫通妙 下焦蓄血小腹脹 瀉熱破瘀微利效 主治：下焦蓄血證,病機分析：,邪在太陽不解，化熱隨經(jīng)傳腑，與血相搏結于下焦之蓄血證。 瘀熱互結于下焦少腹部位，故少腹急結； 病在血分，與氣分無涉，膀胱氣化未受影響，故小便自利； 夜屬陰，熱在血分，故至夜發(fā)熱； 心主血脈而藏神，瘀熱上擾，心神不寧，故煩躁譫語、如狂。 治法：逐瘀瀉熱,配

3、伍意義：,君：桃仁活血破瘀 瘀熱病治 大黃下瘀瀉熱 臣：芒硝瀉熱軟堅，助大黃下瘀瀉熱 桂枝辛甘溫，通行血脈 既助桃仁活血祛瘀 又防硝、黃寒涼之弊 佐使：炙甘草護胃安中，并緩諸藥之峻烈,配伍特點：,（1）寒下與逐瘀通用，瘀熱并治，服后“微利”邪有出路。 （2）大隊寒涼之中少佐桂枝，既助活血，又防寒涼凝血。 辨證要點：少腹急結，小便自利，脈沉實或澀,血府逐瘀湯,【組成】桃仁四錢(12g )、紅花三錢(9g)、當歸三錢(9g)、生地黃三錢(9g)、川芎一錢半(45g)、赤芍二錢(6g)、牛膝三錢(9g)、桔梗一錢半(4.5g)、柴胡一錢(3g)、枳殼二錢(6g)、甘草二錢(6g)。 【用法】水煎服。

4、 【功用】活血祛瘀、行氣止痛。 【主治】胸中血瘀證。,病機分析：,瘀血內(nèi)阻胸中，氣機失暢，不通則痛，故胸痛日久不愈； 氣郁不舒，郁久不解，肝失其柔順條達之性，故急躁易怒； 瘀血化熱，病在陰分，則入暮漸熱， 血瘀血府，則內(nèi)熱煩悶； 瘀熱上擾心神，故見心悸失眠； 瘀血阻滯，清陽不升，則為頭痛； 瘀熱犯胃，引動胃氣上逆，胃失和降，故而呃逆； 其痛有定處而如針刺，以及表現(xiàn)于面、唇、舌、脈等見癥，皆為血瘀征象。,病機分析：本方為治療瘀血內(nèi)阻胸部，氣機郁滯所致胸痛、胸悶之方，即王清任之“胸中血府血瘀”之證。,瘀血內(nèi)阻胸中，阻礙氣機，氣機失暢，不通則痛，故胸痛日久不愈； 胸脅為肝經(jīng)循行之處，瘀血內(nèi)阻胸中，氣

5、機郁滯，故胸脅刺痛； 瘀血阻滯，清陽不升，則為頭痛； 瘀熱犯胃，引動胃氣上逆，胃失和降，故而呃逆不止，甚至飲水即嗆； 氣郁不舒，郁久不解，肝失其柔順條達之性，故急躁易怒； 氣瘀血而化熱，病在陰分血分，則入暮漸熱； 血瘀血府，則內(nèi)熱煩悶； 瘀熱上擾心神，閉阻心脈，心失所養(yǎng)，故見心悸怔仲，失眠多夢 其痛有定處而如針刺，以及表現(xiàn)于面、唇、舌、脈等見癥，皆為血瘀征象。,本方證病位在胸中，病機重點是血瘀，兼有氣滯。治法：活血化瘀，行氣止痛,配伍意義： 君：桃仁破血行滯而潤燥 紅花活血祛瘀以止痛 臣：牛膝祛瘀通脈，引血下行 赤芍、川芎活血祛瘀 佐：桔梗、枳殼一升一降，行氣寬胸 柴胡疏肝理氣，升達清陽 生地

6、、當歸養(yǎng)血益陰，清熱活血 使：桔梗載藥上行 甘草調(diào)和諸藥,配伍特點：,（1）活血與行氣相伍既行血分瘀滯，又解氣分郁結 （2）祛瘀與養(yǎng)血同施，活血而無耗血之慮，行氣又無傷陰之弊。 （3）升降兼顧，既能升達清陽，又可降泄下行，使氣血調(diào)和。 辨證要點：胸痛，頭痛，痛有定處，舌質(zhì)暗紅或舌有瘀斑，脈澀或弦緊。,字勛臣，又名全仁，清直隸 ( 河北 ) 玉田縣人，生于乾隆三十二年，卒于道光十一年( 公元1768 - 1831年 )。,補陽還五湯,清王清任,方劑教研室 李艷彥,思考 ？,1、方名為何為“補陽還五”？ 2、主治中的癥狀以何證為主？氣虛還是血瘀？ 3、治療為何重用黃芪？用人參行不行？ 4、學習此方

7、的意義何在？,醫(yī)林改錯卷下癱痿論： 此方治半身不遂，口眼歪斜，語言蹇澀，口角流涎，大便干燥，小便頻數(shù)，遺尿不禁。,方源,方名為何為“補陽還五”？,王氏注重氣血，氣血之中尤重氣。他認為，氣是人體生命之源，凡目視、耳聽、頭轉(zhuǎn)、身搖、掌握、足步均受氣的支配。同時還以量化方式分析元氣漸虧之病機，他認為，若人身元氣為十成，則左右半身各占五成；虧二成而左右各剩四成，一般尚無病態(tài)；虧五成而左右各剩二成半時，會出現(xiàn)氣虛之證。此時一旦有空虛之隙，所剩二成半歸并一側，或左或右，病側無氣，無以帥血，必停留而瘀，導致半身不遂。因此，得出氣虛而血瘀的理論，創(chuàng)補陽還五湯。所謂“補陽還五”，還五，還那丟失的百分之五十，這是

8、一種比喻，是指應迅速用大補元氣的方法使周身元氣得以恢復。其實質(zhì)就是補足人體“十分”元氣之意。,組成,黃芪生，四兩 當歸尾二錢 赤芍一錢半 地龍一錢 川芎一錢 紅花一錢 桃仁一錢,主治,中風之氣虛血瘀證。 半身不遂、口眼斜、語言蹇語、口角流涎，小便頻數(shù)或遺尿失禁，舌暗淡、苔白、脈緩無力。,對于半身不遂(偏枯)之因，內(nèi)經(jīng)、仲景等主于風，河間主火，東垣主本氣虛，外風邪，丹溪主痰等立論。王氏表示異議，他認為半身不遂是因元氣虧損所致，“無氣則不能動，不能動，名曰半身不遂?！睂τ谄c引起的一系列癥狀，王氏認為均系氣虛所致，如：,病機分析,一眼無氣力，不能圓睜，小眼角下抽 口眼歪斜-無氣 口半邊無氣力不能開

9、，嘴角上抽 上下相湊，乍看似歪斜，其實并非左右之歪斜，是因受病之半臉無氣，半臉縮小 口角流涎-“流涎者屬氣虛無疑。” 語言謇澀-“今半身無氣，已不能動，舌亦半邊無氣，亦不能全動，故說話不能真?！?大便干燥-認為非風火，“乃無氣力催大恭下行。” 小便頻數(shù)、遺尿不禁-“此是氣虛不固也?！?王氏分析中風病機,中風之后，經(jīng)氣大虛 氣虛不行血瘀絡阻（“元氣既虛，必不能達于血管， 血管無氣，必停留為瘀”） 氣虛不生血虛 筋脈失養(yǎng)半身不遂、口眼歪斜、語音蹇澀、下肢痿廢 氣虛不攝小便失禁或頻數(shù)，口角流涎 苔白、脈緩（反映了偏虛證）,氣虛為本，血瘀為標,主治中的癥狀以何證為主？氣虛還是血瘀？,補氣、活血、通絡,

10、功用,君：生黃芪：大補元氣 補氣行血-氣旺以促血行 補氣生血-扶正起廢 補氣固攝-津血得統(tǒng)不致外泄，且已有之經(jīng)氣亦得固攝不致繼續(xù)外散 瘀血既成，單純補氣，不足以去其瘀。 王清任認為“專用補氣者，氣愈補而血愈瘀”，配伍活血藥防止補氣引起瘀血加重； 再者是通過活血祛瘀，通經(jīng)活絡，使所生元氣順利流通至患側肢體以恢復其功能，張錫純將其概括為“補而不滯，元氣愈旺”。 臣：桃仁、紅花、川芎、赤芍、歸尾-活血祛瘀和營 佐：地龍：通經(jīng)活絡,方義分析,a. 從王清任對中風病病因病機的論述：中風病主要起因在于元氣虧虛，而且是五成元氣的虧虛，瘀血只是氣虛產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。 b. 從醫(yī)林改錯記載的癥狀看，氣虛癥狀為主，

11、瘀血癥狀不明顯。并沒有逐瘀湯證中常見的局部瘀斑、固定不移的疼痛、夜間發(fā)熱等瘀血表現(xiàn)。 c. 從補陽還五湯藥物組成及用量來看，補氣藥為主，活血藥量很小。,本方是補氣為主還是活血為主？,這個方用藥獨特，黃芪用至四兩。本經(jīng)疏證云：“黃芪一源三派，浚三焦之根，利營衛(wèi)之氣，故凡營衛(wèi)間阻滯，無不盡通?！?黃芪甘溫，用量重則氣味具厚，因而有宣通走泄之性，正如古代醫(yī)家在闡釋藥物用量與功效的關系時所云“少用則壅滯，多用則宣通”。因此，本方黃芪用至4兩，絕非只是補氣之用，在補益之中尚具宣通之力，宣通則能通利氣血經(jīng)脈。而且生芪走表，經(jīng)絡亦為表，走而不守，補氣以行瘀，這正是重用黃芪而不用大補元氣之人參的道理。,治療為

12、何重用黃芪？用人參行不行？,方中氣藥與血藥主次分明：黃芪為補氣藥，是主藥，其用量數(shù)倍于其他諸藥；而赤芍、川芎、當歸尾、地龍、桃紅為活血化瘀通絡藥，與黃芪相輔相成，共顯補氣、活血、通絡之功。鄧鐵濤認為“在一大隊理血祛瘀藥中，重加黃芪一味以統(tǒng)之，寓消瘀于補氣行氣之中，寓生氣于理血之中”。,配伍特點,重用補氣藥與少量活血藥相配，使氣旺血行治其本，祛瘀通絡治其標,臨床運用,辨證要點,半身不遂、口眼斜、 舌暗淡、苔白、脈緩無力,現(xiàn)代運用,本方現(xiàn)代常用于腦血管意外后遺癥以及其他原因引起的偏癱，上肢或下肢痿軟，面神經(jīng)麻痹、多發(fā)性神經(jīng)炎等，并擴大運用于腦外傷后遺癥、血瘀頭痛、冠心病、慢性風心病頑固性心力衰竭、

13、高脂血癥、腎病綜合征、萎縮性胃炎、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔瘀血綜合征、不孕癥、雷諾氏病、硬皮病、坐骨神經(jīng)痛、慢性前列腺炎、眼性重癥肌無力、肥大性鼻炎、妊娠高血壓綜合征性眼病等屬氣虛血瘀者。,隨癥加減,上肢加桑枝、桂枝，下肢加牛膝、杜仲； 久病加水蛭、虻蟲； 語音不利，加菖蒲、郁金、遠志化痰開竅； 口眼歪斜，合牽正散； 痰多，加半夏，天竺黃； 偏寒，加附子； 脈虛，加黨參、白術。,1）使用時，以病人清醒，體溫正常，出血停止，脈緩弱者為宜。 2）使用本方，需久服緩治，療效方顯。愈后還應繼續(xù)服用一段時間，以鞏固療效，防止復發(fā)。 王氏謂：“服此方愈后，藥不可斷，或隔三五日吃一付，或七八日吃一付，不吃恐

14、將來得氣厥之證?！贝_是有得之言。,使用注意,3）若中風后半身不遂屬陰虛陽亢，痰阻血瘀，見舌紅苔黃、脈洪大有力者，非本方所宜。 案例： 邑某君，年過六旬，患偏枯原不甚劇。欲延城中某醫(yī)治之，不遇。適有在津之老醫(yī)初歸，造門自薦。服其藥后，即昏不知人，遲延半日而卒。后其家人持方質(zhì)愚，系仿補陽還五湯，重用黃八錢。知其必系腦部充血過度以致偏枯也，不然服此等藥何以僨事哉？ 4）如果與西藥、針灸等療法配合應用，療效會更好。,學習此方的意義何在？,1.是益氣活血的代表方 這個方體現(xiàn)了王清任針對氣虛血瘀理論創(chuàng)造了益氣活血的方法，在此之前還沒有明確的從理論上提出氣虛血瘀這個病機；而且從補陽還五湯重用黃芪補氣是歷代治

15、療雜病中風方所未見的。故補陽還五湯從立法、遣方、用藥等方面均有特色。知非子在醫(yī)林改錯敘中說：“先生(指王清任)之書，大抵補前人之未及”，此處之“未及”，說明其貢獻之大。,2是治療中風后遺證的常用方,中風后遺癥有一定的規(guī)定性。一般中風發(fā)生后在半年內(nèi)，是一種恢復期，往往叫它恢復期癥狀。在恢復期依靠人體自身的正氣，能夠恢復很大一部分功能。而中風發(fā)生半年以后，進入后遺證階段。在這個階段，剩余這些包括半身不遂、口眼歪邪的癥狀再恢復比較緩慢。這個方用于中風后遺癥有比較好的療效。其實用于中風恢復期癥狀應該說更好。臨床上發(fā)現(xiàn)如果體溫、血壓正常以后，這個方越早用后遺癥遺留越少。,小結,補陽還五湯立方之本在于氣虛

16、，是用于治療“虧損五成元氣”之病癥的方劑，體現(xiàn)了“損者益之”的治療精神。 辨證時應把握病機要點，認清疾病本質(zhì)，充分認識“氣”與“血”的關系。應牢記中醫(yī)治療疾病是以“證”為基礎，要對患者病情做全面的分析。 在辨證的基礎上靈活運用，不可拘泥于一方一病，此方是王清任治療半身不遂的方劑，在臨床上用益氣活血治療多種疾病，是根據(jù)氣虛與血瘀比例的不同而將此方變化運用。所以臨證時要心細認真，不斷積累經(jīng)驗，開闊思路，才能提高辨證分析能力，提高臨床療效。,方歌,“補陽還五赤芍芎， 歸尾通經(jīng)佐地龍， 四兩黃芪為主藥， 血中瘀滯用桃紅?！?溫經(jīng)湯,溫經(jīng)湯用萸桂芎 歸芍丹皮姜夏冬 參草阿膠調(diào)氣血 調(diào)經(jīng)重在暖胞宮 主治：

17、沖任虛寒，淤血阻滯證,病機分析：,沖為血海任主胞胎，二經(jīng)皆起于小腹。 沖任虛寒；血凝氣滯，故小腹冷痛，月經(jīng)不調(diào)，或久不受孕。 瘀血阻滯，血不循經(jīng)，沖任不固，月經(jīng)先期； 血為寒滯，經(jīng)脈不暢，月經(jīng)后期。 精血不固，氣虛失攝，故逾期不止，或月經(jīng)一月再行。 瘀血不去，新血不生，則懦潤不足，故口唇干燥。 至于傍晚發(fā)熱，手心煩熱，均屬血虛發(fā)熱及瘀血不去，津液不布之象。 治法：溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀,配伍意義：,君：吳茱萸散寒止痛 溫經(jīng)散寒 桂 枝溫通血脈 通利血脈 臣：當歸、川芎活血祛瘀，養(yǎng)血調(diào)經(jīng) 丹皮既助諸藥活血散瘀， 又能請血分虛熱 佐：阿膠養(yǎng)血止血、滋陰潤燥 白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛 麥冬養(yǎng)陰清熱 半夏通

18、降胃氣以散結，有助于祛瘀調(diào)經(jīng) 生姜溫胃氣以助生化，且助萸、桂溫經(jīng)散寒 人參益氣健脾，以資生化之源 佐使：甘草調(diào)和諸藥,配伍特點：,（1）溫清補消并用，但以溫經(jīng)補養(yǎng)為主。 （2）大隊溫補藥中配少量寒涼藥，使全方溫而不燥，剛柔相濟，共成溫養(yǎng)化瘀之劑。 使用注意： （1）月經(jīng)不調(diào)屬實熱或無瘀血內(nèi)阻者忌用。 （2）服藥期間忌食生冷之品。 辨證要點:月經(jīng)不調(diào)，小腹冷痛 類方比較：與生化湯比較。,生化湯(傅青主女科),生化湯是產(chǎn)后方 歸芎桃草酒炮姜 養(yǎng)血化瘀又溫經(jīng) 惡露不行腹痛康 主 治 血虛寒凝，瘀血阻滯證。 病機分析產(chǎn)后血虛寒凝，瘀阻胞宮。 治 法養(yǎng)血祛瘀，溫經(jīng)止痛。,配伍意義： 君：全當歸補血活血，

19、化瘀生新，兼可溫經(jīng)散寒。 臣：川芎活血行氣。 桃仁活血祛瘀。 佐：炮姜入血散寒，溫經(jīng)止痛。 黃酒溫通血脈以助藥力。 童便益陰化瘀，引敗血下行。 佐使：甘草和中緩急，調(diào)和諸藥。,配伍特點： (1)補血與活血并用，化瘀生新。 (2)活血與溫經(jīng)兼施，寓溫于新。 辯證要點：產(chǎn)后惡露不行，小腹冷痛。 類方比較：與溫經(jīng)湯比較。,桂枝茯苓丸,金匱桂枝茯苓丸 桃仁芍藥和牡丹 等分為末蜜丸服 緩消癥塊胎可安 主治：瘀阻胞宮證,病機分析：,本方原治婦人素有癥塊，致妊娠胎動不安或露下不止之證。 本證由瘀阻胞宮所致。 瘀血癥塊，停留于胞宮，沖任失調(diào)，胎元不固，則胎動不安； 瘀阻胞宮，阻遏經(jīng)脈，以致血溢脈外，故見露下不

20、止、血色紫黑晦暗； 瘀血內(nèi)阻胞宮，血行不暢，不通則痛，故腹痛拒按等。,治法：活血化瘀，緩消癥塊,配伍意義： 君：桂枝溫通血脈以行瘀滯 臣：桃仁活血祛瘀，助君藥化瘀消癥 佐：丹皮活血散瘀，兼涼血以消退瘀久蘊熱 芍藥緩急止痛，瘀血和營 茯苓滲濕祛痰，以助消癥 健脾益氣，有利于安胎元 使：白蜜甘緩而潤，以緩諸藥破泄之力,配伍特點：,（1）寒溫并用既用桂枝溫通血脈，又佐丹皮、芍藥涼血散瘀、養(yǎng)血和營，則無耗傷陰血之弊。 （2）通因通用瘀血癥塊不去，則露下不止，勢必影響胎元。治當祛瘀消癥，癥去血自歸經(jīng)，胎元可養(yǎng)。 （3）漸消緩散恐祛瘀過猛，易損胎元，故煉蜜為丸，用量極小，意在漸消緩散。 使用注意：對婦女妊

21、娠而有瘀血癥塊者，只能漸消緩散，不可峻猛攻破。原方對其用量、用法規(guī)定甚嚴，臨床使用切當注意。,第二節(jié) 止 血,十灰散(十藥神書) 燒炭存性十灰散 二薊側柏茅根茜 荷葉棕櫚梔黃丹 上部出血力能堪 主治血熱妄行之上部出血證。 病機分析火熱熾盛，氣火上沖，損傷血絡，離經(jīng)妄行。 治法涼血止血。 配伍特點：寓止血于清降氣火之下 寄祛瘀于涼血止血之內(nèi) 蘊收斂止血于炭藥之中,辯證要點：(嘔血、吐血、咯血、嗽血、衄血等)血色鮮紅(勢急量多)，舌紅，脈數(shù)。 使用注意： (1)本方為急則治標之劑，血止之后，還當審因治本，方能鞏固療效。 (2)對虛寒性出血則不宜使用。 (3)本方為散劑，既可內(nèi)服，也能外用，但應預先

22、制備，使火氣消退，方可使用。 (4)方中藥物皆燒炭，但應注意“存性”，否則藥效不確。 類方比較：與犀角地黃湯比較。,咳血方,咳血方中青黛梔 蔞仁海粉佐訶子 姜汁蜜丸口噙化 木火刑金咳血醫(yī) 主治：肝火犯肺之咳血證,病機分析：,肝氣生發(fā)太過，氣火亢逆上行，影響及肺，肺津受灼，煉液為痰，痰液受火邪煎熬，故見痰質(zhì)濃稠、吐咯不爽； 痰火熱灼傷肺絡，則咳嗽痰中帶血； 其余如心煩口苦、頰赤便秘、苔黃脈數(shù)，均是肝火的辨證依據(jù)，前人稱本方證為“木火刑金.”。 治法：清肝寧肺，涼血止血,配伍意義：,君：青黛清肝瀉火，涼血止血 澄本清源 山梔子 清熱涼血，瀉火除煩 炒黑可入血分而止血 臣：瓜蔞仁清熱化痰，潤肺止咳 海粉清肺降火，軟堅化痰 佐：訶子苦澀性平，清降斂肺 蜜同姜汁為丸蜜可潤肺；姜汁辛溫可反佐，使瀉火而不涼遏,配伍特點：,（1）止血圖本寓止血于清肝瀉火之中，雖不專用止血藥而咳血自止。 （2）肝肺兼調(diào)清肝涼血為主，結合清肺化痰，斂肺止咳，意在清肝寧肺。 辨證要點：咳痰黃稠帶血，胸脅作痛，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。,小薊飲子,小薊生地藕蒲黃 滑竹通梔歸草襄 涼血止血利通淋 下焦瘀熱血淋康 主治熱結下焦之血淋、尿血。 病機分析下焦瘀熱，損傷膀胱血絡。 治法涼血止血，利水通淋。,配伍意義,君：小薊涼血止血，利尿通