1、健康評(píng)估,目錄,第1章 緒論 第2章 健康史采集 第3章 護(hù)理診斷 第4章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估 第5章 身體評(píng)估 第6章 心理評(píng)估,第7章 社會(huì)評(píng)估 第8章 實(shí)驗(yàn)室檢查 第9章 心電圖檢查 第10章 影像學(xué)檢查 第11章 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě),第一章 緒 論,概念 1、健康評(píng)估（health assessment）是研究個(gè)體、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的基本理論知識(shí)、基本技能以及臨床思維方法的學(xué)科。,健康評(píng)估,咳嗽,頭暈,癥狀評(píng)估,2、癥狀： 指?jìng)€(gè)體患病后對(duì)機(jī)體功能異常的主觀感覺(jué)或自身體驗(yàn)。屬主觀資料，是健康評(píng)估的重要內(nèi)容。,皮膚黃染,鞏膜黃染,3、體征： 被評(píng)估者體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生的

2、、能客觀檢查到的改變，如水腫、心臟雜音等，經(jīng)評(píng)估者體格檢查發(fā)現(xiàn)的。,1、什么是健康？ （是指機(jī)體生理、心理、社會(huì)各方面的完好狀態(tài) 2、護(hù)理程序的概念及步驟？ （ 估計(jì)、診斷、計(jì)劃、 實(shí)施、評(píng)價(jià)）,二 、學(xué)習(xí)健康評(píng)估的意義,內(nèi)容是整體護(hù)理程序的重要組成部分， 是護(hù)理程序順利運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)之一。 護(hù)士運(yùn)用健康評(píng)估的知識(shí)、技能對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估獲得的資料，是提出護(hù)理診斷的依據(jù)。根據(jù)護(hù)理診斷，就能夠?qū)嵤┖侠淼摹⑨槍?duì)性的護(hù)理措施，最終達(dá)到減輕患者病痛、促進(jìn)早日康復(fù)的目的。,附：健康評(píng)估發(fā)展簡(jiǎn)史,19世紀(jì)中葉：人們就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到評(píng)估在 護(hù)理實(shí)踐中的重要性。南丁格爾，認(rèn)為 護(hù)士需要發(fā)展收集資料的技能，強(qiáng)調(diào)護(hù)理觀察

3、、與患者交談以獲取健康和疾病相關(guān)信息的重要性。當(dāng)時(shí)的護(hù)理工作僅被視為醫(yī)療輔助工作，健康評(píng)估未能形成一門(mén)獨(dú)立、完整學(xué)科。 20世紀(jì)50年代：Lidiya 和Hall首次提出了護(hù)理程序的概念 。 1967年：Yara和Wald將護(hù)理程序分為評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)4個(gè)階段。,附：健康評(píng)估發(fā)展簡(jiǎn)史,同年，Black提議采用Maslow的“人的層次需要論”作為評(píng)估框架，最終確立了護(hù)理評(píng)估的原則，即：評(píng)估是護(hù)理程序的第一步；評(píng)估是一個(gè)系統(tǒng)的、有目的的護(hù)患互動(dòng)過(guò)程；護(hù)理評(píng)估的重點(diǎn)在于個(gè)體的功能能力和日常生活能力；評(píng)估過(guò)程包括收集資料和臨床判斷。 1978年Gordon（戈登）提出了帶有明顯護(hù)理特征的、被稱為

4、功能性健康形態(tài)（functional health patterns,FHPs ）的收集和組織資料的框架，涉及到人類健康和生命過(guò)程的11個(gè)方面。,附：健康評(píng)估發(fā)展簡(jiǎn)史,了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病，要重要得多。 Hippocrates （西波克拉底）,“以個(gè)人為中心的照顧”的內(nèi)涵,以病人為中心的臨床護(hù)理模式 ，需要全面了解病人的情況，包括： 病患體驗(yàn) 期 望 情 感 心理狀態(tài) 家庭 社會(huì),護(hù)士,醫(yī)生,病人,三、健康評(píng)估的內(nèi)容,三、健康評(píng)估學(xué)習(xí)的內(nèi)容,健康評(píng)估方法：通過(guò)會(huì)談等方法收集健康史。 癥狀評(píng)估：評(píng)估資料的重要組成部分是建立護(hù)理診斷、指導(dǎo)臨床護(hù)理監(jiān)測(cè)起重要作用。（見(jiàn)內(nèi)護(hù)學(xué)

5、） 心理與社會(huì)評(píng)估：家庭、社會(huì)、心理等因素在各種疾病的發(fā)生和發(fā)展變化中起著各自不同的影響作用。 身體評(píng)估：提出健康問(wèn)題所需的各種重要依據(jù)多來(lái)自身體評(píng)估，故是客觀評(píng)估資料的重要組成部分，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性。 各種輔助檢查：檢查結(jié)果是客觀資料的組成部分之一。 護(hù)理診斷與護(hù)理病例書(shū)寫(xiě)：能夠規(guī)范的書(shū)寫(xiě)各種護(hù)理文件是護(hù)士的日?；竟ぷ?。,四、健康評(píng)估學(xué)習(xí)的目的要求,1. 應(yīng)用溝通交流技巧進(jìn)行健康采集，了解主訴和癥狀的臨床意義。 2.獨(dú)立進(jìn)行全面、系統(tǒng)的身體評(píng)估，達(dá)到熟練準(zhǔn)確的程度。 3.識(shí)別正常和異常體征并解釋其臨床意義。 4.解釋常用輔助檢查結(jié)果的臨床意義。 5.對(duì)被評(píng)估者心理、社會(huì)、家庭狀況做出整體評(píng)

6、估。 6.熟悉護(hù)理病歷的規(guī)范格式完整內(nèi)容，在收集服務(wù)對(duì)象客觀資料的基礎(chǔ)上提出護(hù)理診斷。,第二章 健康史的采集,17,病例引入：分析實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理評(píng)估記錄： 患者，男，42歲。因“慢性支氣管炎5年，加重1天”入院。最近患者因受涼感冒后癥狀加重，出現(xiàn)咳嗽咳痰，并伴發(fā)熱1天?；颊咴孕蟹?，未到醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)治療。 思考： 1、找出該患者的主訴存在什么問(wèn)題？正確主訴應(yīng)該怎么記錄？ 2、找出該現(xiàn)病史的不足之處。,一、健康史、健康史采集：,健康史：指生活中對(duì)被評(píng)估著心理和軀體健康產(chǎn)生影響相關(guān)資料。 健康史采集：收集健康史資料的過(guò)程。護(hù)理診斷基礎(chǔ)，也是護(hù)理護(hù)理評(píng)估的首要環(huán)節(jié)。,二、健康史采集方法：,1、問(wèn)診重

7、要性 問(wèn)診是評(píng)估者通過(guò)與被評(píng)估者或其知情人的交談，借一獲得被評(píng)估者的健康狀況、患病情況，以及由此帶來(lái)的身體、心理、社會(huì)活動(dòng)的反應(yīng)或潛在的健康問(wèn)題。 問(wèn)診是建立良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ) 問(wèn)診是獲得護(hù)理診斷依據(jù)的重要手段。 問(wèn)診可為進(jìn)一步身體評(píng)估提供線索。,2、問(wèn)診對(duì)象,患者本人。家庭成員或與被評(píng)估者關(guān)系密切的知情者代述。,3、問(wèn)診步驟,（1）準(zhǔn)備階段 安排合適的時(shí)間 安排良好的環(huán)境 明確問(wèn)診的目的及內(nèi)容 評(píng)估者禮儀 （2）問(wèn)診開(kāi)始 稱呼、介紹自己、了解護(hù)理對(duì)象的心理反應(yīng)。交談的效果取決于交談雙方相互信任的程度。 （3）問(wèn)診過(guò)程 選用開(kāi)放式或封閉式提問(wèn) 注意非語(yǔ)言溝通 巧用過(guò)渡語(yǔ)言，掌握交談技巧 及時(shí)核

8、實(shí)資料 （4）結(jié)束階段 （5）感謝與復(fù)述 4、特殊評(píng)估對(duì)象的問(wèn)診,五、健康史采集的注意事項(xiàng),1、尊重被評(píng)估者 誠(chéng)懇、和藹、耐心 2、避免套話與誘問(wèn) 如何？怎么樣？ 3、避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 如心悸 4、認(rèn)真傾聽(tīng)，避免重復(fù)提問(wèn) 5、不易使用責(zé)難性提問(wèn) 為什么不早點(diǎn)來(lái)看？ 6、注意文化差異。,重點(diǎn)提示,二、問(wèn)診的內(nèi)容, 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長(zhǎng)發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧,姓名、性別、年齡、民族、籍貫、出生地、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)支付形式、家庭住址、聯(lián)系方式、入院日期、入院診斷、資料收集日期、資料來(lái)源及可靠程度等。,二、問(wèn)診的內(nèi)容, 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健

9、康史 成長(zhǎng)發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧,病人感覺(jué)最痛苦、最明顯的癥狀或體征及性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，也就是此次病人就醫(yī)的主要原因和持續(xù)時(shí)間。,二、問(wèn)診的內(nèi)容, 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長(zhǎng)發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧, 起病情況 主要癥狀的特點(diǎn) 病情的發(fā)展與演變 伴隨癥狀 診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過(guò),二、問(wèn)診的內(nèi)容, 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長(zhǎng)發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧,是關(guān)于過(guò)去健康狀況及患病經(jīng)歷特別是與現(xiàn)在有關(guān)的患病情況。包括病人既往的健康狀況和過(guò)去的疾病，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。 A、一般健康狀況的評(píng)價(jià)。 B、急慢性傳染病史和預(yù)防接種史。 C、有無(wú)外傷、手術(shù)史。 D、

10、用藥史。 E、過(guò)敏史。,二、問(wèn)診的內(nèi)容, 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長(zhǎng)發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧,生長(zhǎng)、發(fā)展史 生長(zhǎng)發(fā)育史 月經(jīng)史 婚姻史 生育史 個(gè)人史,二、問(wèn)診的內(nèi)容, 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長(zhǎng)發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧,了解直系親屬及其配偶的健康狀況及患病情況，特別是具有遺傳傾向的疾病,二、問(wèn)診的內(nèi)容, 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長(zhǎng)發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧,身體、心理、社會(huì)系統(tǒng)回顧 身體方面 心理方面 社會(huì)方面,二、問(wèn)診的內(nèi)容, 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長(zhǎng)發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧,功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧 健康感知與健康管理型態(tài) 營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài) 排泄型態(tài) 活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài) 睡眠與休息型態(tài) 認(rèn)知與感知型態(tài) 自我概念型態(tài) 角色與關(guān)系型態(tài) 性與生殖型態(tài) 壓力與應(yīng)對(duì)型態(tài) 價(jià)值與信念型態(tài),病例引入：,分析實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理評(píng)估記錄： 患者，男，42歲。因“慢性支氣管炎5年，加重1天”入院。最近患者因受涼感冒后癥狀加重，出現(xiàn)咳嗽咳痰，并伴