1、繼發(fā)性高血壓病例分析,1,病例一：頑固性高血壓、腎損害,男性，67歲，因冠心病、陳舊性前壁心梗、心力衰 竭入院。患者2年前發(fā)生前側(cè)壁性，保守治療后好轉(zhuǎn)， 梗死后無明顯胸悶、胸痛癥狀。近1周來，因發(fā)生勞力 性呼吸困難伴夜間不能平臥入院。 有糖尿病病史10年，現(xiàn)以諾和靈50R30U/d、文迪雅 4mg/d，血糖控制滿意；有高血壓病史8年，平時(shí)服用 絡(luò)活喜 5mg/d、科素亞50mg/d治療，血壓控制在 130/85mmHg左右。,2,體檢；神清，端坐體位，頸靜脈無充盈， BP180/110mmHg,HR85/min,律齊，心尖區(qū)可 及II/6收縮期雜音，呼吸急促，雙肺底可及細(xì) 濕性啰音，肝無明顯腫

2、大，下肢不腫。,3,檢查： ECG：陳舊性前側(cè)壁心梗。 心臟B超：LV5.7cm，LA4.0cm，室間隔1.0cm， 室壁運(yùn)動(dòng)無明顯異常，二尖瓣中度返流，EF50。 生化檢查：血肌酐260umol/L, 尿蛋白（）， 血鉀5.5mmol/L， 空腹血糖6.0mmol/L，餐后2h血糖8.2mmol/L， HbA1c6.4，余基本正常。,4,分析患者此次發(fā)病的誘因？ 高血壓是誘發(fā)此次心衰發(fā)作的主要因素。 針對(duì)心衰硝酸甘油擴(kuò)管、利尿 針對(duì)高血壓大劑量拜心同、特拉唑 嗪等藥物，效果欠佳。謹(jǐn)慎給予美卡素后血肌酐 升至300mmol/L。,5,此患者高血壓原因分析： （1）原發(fā)性高血壓合并腎損害，致腎鈉

3、潴留和腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，血壓控制困難； （2）合并糖尿病腎病，形成腎實(shí)質(zhì)性高血壓； （3）合并腎動(dòng)脈狹窄，形成腎血管性高血壓。 以上哪種可能性最大？如何鑒別?,6,7,腎臟B超：未見異常。 雙腎ECT：左腎灌注延遲，雙側(cè)腎小球 濾過率80ml/min。 雙腎動(dòng)脈造影：左腎開口90左右狹窄。 置入支架后血壓?jiǎn)斡冒菪耐煽刂啤?8,討論：,缺血性腎病：由于腎臟缺血導(dǎo)致的腎功能損害。常由 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄造成。 有如下特征者應(yīng)考慮缺血性腎病可能： （1）青年女性產(chǎn)生頑固性高血壓和腎損害； （2）老年患者伴廣泛動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)而突然發(fā)生腎功能損害； （3）有氮質(zhì)血癥患者反復(fù)發(fā)生急性肺水腫； （4）

4、高血壓患者發(fā)展為快速進(jìn)行性腎功能衰竭，同時(shí)缺乏尿路梗阻的證據(jù)。,9,懷疑腎動(dòng)脈狹窄（RS）患者的診治流程,RS有關(guān)臨床表現(xiàn),有,無,非創(chuàng)傷檢查：超聲、CTA、MRA,無RS證據(jù),臨床隨訪、藥物治療,有RS證據(jù),ECT評(píng)估雙側(cè)腎血流,單側(cè)RS，雙側(cè)腎血流差異,單側(cè)RS,雙側(cè)腎血流無差異,雙側(cè)RS,腎動(dòng)脈成形,臨床隨訪、藥物治療,腎動(dòng)脈成形,10,病例二：高血壓、低血鉀,男性，32歲，因血壓升高1年半，經(jīng)多次治療效果較差入院。無明顯多尿及外周麻痹病史。無浮腫、血尿、泡沫尿，無陣發(fā)性心悸、無體重減輕。家族中無高血壓病史。 體檢：BP160/110mmHg，血壓對(duì)稱，無水牛背、滿月臉表現(xiàn)。HR70bp

5、m，無雜音。肝脾肋下未及，腹部未聞及血管雜音。,11,檢查： ECG和心臟B超：輕度心臟肥厚。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：平均血壓145/104mmHg, 夜間血壓下降8。,12,檢查： 腎臟B超：雙腎大小及形態(tài)正常，雙腎上腺未及異常。 腎上腺CT：左腎上腺增粗。 雙腎ECT：雙腎圖顯像正常。 尿常規(guī)、尿蛋白定量及微量白蛋白正常。,13,檢查： 血常規(guī)正常；血肌酐90mmol/L， UA340mmol/L, 血鉀3.1-4mmol/L， 血鈉137-141mmol/L，CO2CP25mmol/L。 肝功能正常。,14,檢查： 24h尿鉀40mmol/L（尿量2400ml），多次血腎 上腺素及去甲腎上腺素正

6、常； 24h尿VMA正常，過夜尿皮質(zhì)醇正常。 甲狀腺功能正常。ACTH正常。,15,檢查： 血漿醛固酮（ALD）21ng/dl，血漿腎素活性 （PRA）0.22ng/（ml.h）（直立位）， 血漿醛固酮/血漿腎素活性比值（ARR）接近100。,16,治療經(jīng)過： 鹽水負(fù)荷試驗(yàn)，醛固酮水平仍為16ng/dl 雙腎上腺靜脈取血定位、分型診斷： 經(jīng)皮質(zhì)醇濃度校正： 術(shù)后證實(shí)為腎上腺皮質(zhì)腺瘤，血壓恢復(fù)正常。,17,討論：,本例是高血壓合并低血鉀,其是以醛固酮增多 癥為主的一類繼發(fā)性高血壓的共同特征。 高血壓合并低血鉀首先應(yīng)考慮原發(fā)性醛固酮增多癥的可能，但其他少見的鹽皮質(zhì)激素增多的疾患也可導(dǎo)致與原醛相似的

7、表現(xiàn)：分泌脫氧皮質(zhì)酮的腎上腺腫瘤、異位ACTH腫瘤、先天性腎上腺增生、Liddle綜合征等。需進(jìn)行鑒別。,18,高血壓合并低血鉀的鑒別思路：,高血壓低血鉀,尿鉀30mmol/L,尿鉀30mmol/L,胃腸道丟失/使用排鉀利尿劑,血漿腎素活性高,血漿腎素活性低,激素治療 腎血管性高血壓 惡性高血壓,醛固酮低,醛固酮高,脫氧皮質(zhì)醛增多癥 其他鹽皮質(zhì)增多癥 Liddle綜合征,原發(fā)性醛固酮增多癥,19,隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，原發(fā)性醛固酮增多癥已成為腎上腺性繼發(fā)性高血壓的最常見類型，占繼發(fā)性高血壓的14.4-16.6。 原發(fā)性醛固酮增多癥主要包括以下四種類型： （1）腎上腺皮質(zhì)瘤； （2）腎上腺增生；

8、（3）糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥（GSH）； （4）分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌。,20,原發(fā)性醛固酮增多癥的診治流程：,高血壓低血鉀,血漿醛固酮及腎素水平 （排除使用利尿劑、螺內(nèi)酯、ACEI、ARB）,腎素20ng/dl ARR50:1 高度提示原醛,ARR20:1 排除原醛,鹽水負(fù)荷使用血漿醛固酮10ng/dl 確證原醛,CR/MRI示1cm腫塊 直立位血漿醛固酮升高65ng/dl 基本可確定為腺瘤,直立位血漿醛固酮升高30% 血漿18-OH-皮質(zhì)醇65ng/dl 可能為增生,鑒別仍有困難時(shí)（如小結(jié)節(jié)與增生） 行腎上腺靜脈造影 兩側(cè)不同為腺瘤，兩側(cè)相同為增生,腺瘤：切除 增生：藥物,21,

9、病例三：血壓升高、性早熟、腎上腺占位,患者，男性，12歲，學(xué)生 因“血壓升高10個(gè)月，左腎上腺切除術(shù)后8個(gè)月”入院。 患兒于10個(gè)月前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，達(dá)150/100mmHg左右，無心慌、心悸、頭痛、頭暈及多汗乏力，無下肢軟癱等不適，就診醫(yī)院建議觀察。其后檢測(cè)血壓持續(xù)高于正常，8個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行24h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)示：最高190/132mmHg。,22,血、尿皮質(zhì)醇在正常范圍，促皮質(zhì)激素稍高，尿游離腎上腺素兩次復(fù)查均高于正常； 放射性核素標(biāo)記的間碘芐胍（MIBG）顯示：左側(cè)腎上腺占位； 診斷：雙腎上腺皮質(zhì)增生，嗜鉻細(xì)胞瘤可能。 行左腎上腺切除術(shù)，術(shù)后病理示：腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)狀增生。 但血壓仍

10、不理想。,23,否認(rèn)同種疾病家族史，否認(rèn)其他遺傳疾病家族史。 出生體重4kg，足月順產(chǎn)。 追問病史：患兒幼年時(shí)生長(zhǎng)速度快于同齡人，6歲半左右開始有勃起、遺精等現(xiàn)象，身高、力氣均明顯超過同齡人，但近1年來，身高未再增加。,24,入院查體： P80bpm，BP140/100mmHg,身高165cm，體重69kg，體重指數(shù) 25.3。神清，營(yíng)養(yǎng)中等。無多血質(zhì)面容，無滿月臉及水牛背，無向心性肥胖。 全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，無水腫，全身淺表淋巴結(jié)未捫及。甲狀腺未捫及。雙側(cè)乳腺無發(fā)育。,25,入院查體： 雙肺呼吸音清，未聞及啰音，HR85bpm，律齊，腹部平軟，腹壁無紫紋，左側(cè)腹壁可見陳舊性手術(shù)瘢痕;

11、 肝脾肋下未及。雙下肢無水腫，雙足背動(dòng)脈波動(dòng)可及，皮溫正常。 腋毛陰毛濃密，陰莖約4cm，睪丸約2ml左右。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，病理征未引出。,26,入院檢查： 血鉀3.0mmol/L ； 24h尿：Na166.8mmol/L，K28.44mmol/L，Cl139.2mmol/L； 血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律（8am、4pm、12pm）分 別為15.8ug/dl、13.1 ug/dl、4.5 ug/dl； 24h尿皮質(zhì)醇為38.2ug ；,27,血ACTH692pg/ml ；復(fù)查866pg/ml ； 血醛固酮41.8pg/ml（基礎(chǔ)）、42.4pg/ml（激發(fā)）；尿醛固酮0.7ug/24h ； 血漿腎素活性0

12、.14 ng/（ml.h)(基礎(chǔ)），0.3 ng/（ml.h)(激發(fā)）；血管緊張素II 20 pg/ml（基礎(chǔ)）；36 pg/ml （激發(fā)）；血甲氧基去甲腎上腺素（NMM）67.5pg/ml，血甲氧基腎上腺素（MN）38pg/ml；,28,性激素6項(xiàng)： PRL27.45ng/ml , LH0.07mIU/ml , FSH 0.05mIU/ml , E2 33.0pg/ml, P 1.0ng/ml , T 4.2 ng/ml 。 腎上腺源性雄激素： 硫酸脫氫異雄酮（DHEAS） 120.9 ug/dl 雄烯二酮 19.39 ng/ml 血清17羥孕酮（17OHP） 14.59ng/ml 腎上腺C

13、T：雙側(cè)腎上腺較前顯著增生，右側(cè)為著。 垂體MRI：垂體未見明顯異常。,29,診治經(jīng)過：患者，少年男性，查體發(fā)現(xiàn)血壓升高。外院查皮質(zhì)醇正常，ACTH稍高，尿兒茶酚胺類物質(zhì)升高，CT示雙側(cè)腎上腺增生，疑為：嗜鉻細(xì)胞瘤。 行左側(cè)腎上腺大部切除術(shù)，術(shù)后血壓控制不佳，8個(gè)月后來我院復(fù)查。 有性早熟癥狀，血鉀低于正常，血尿皮質(zhì)醇仍在正常范圍，但ACTH較前顯著升高，腎上腺源性的雄激素前體也明顯高于正常，并呈低腎素活性；,30,CT復(fù)查雙腎上腺較前明顯增生，提示腎上腺皮質(zhì)激素合成不足。 臨床診斷：先天性腎上腺增生11 羥化酶缺陷癥。 經(jīng)基因測(cè)試后證實(shí)上述診斷，給予地塞米松0.375mg qd治療，停用降壓

14、藥物。 2個(gè)月后隨訪，血壓降至120/80mmHg左右，血ACTH30 pg/ml，17羥孕酮 1.29 pg/ml，均明顯降低，血鉀恢復(fù)正常。,31,討論：,先天性腎上腺增生：是由基因突變導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素生物合成過程中必需酶缺陷，從而使腎上腺皮質(zhì)類固醇激素合成障礙引起的一組疾病，由常染色體陰性遺傳。在皮質(zhì)激素合成過程中，由于不同的酶缺陷而導(dǎo)致皮質(zhì)醇合成不足，ACTH代償性分泌增加，腎上腺皮質(zhì)增生以彌補(bǔ)皮質(zhì)激素合成的不足。包括17a羥化酶、11 羥化酶等缺陷。,32,11 羥化酶缺陷癥：是先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的少見類型，約占5-8。 （1）該酶缺陷時(shí)，束狀帶糖皮質(zhì)激素合成顯著減少，ACTH

15、反應(yīng)性分泌增加，雙側(cè)腎上腺增生。 （2）同時(shí)：該酶功能受累 酶的底物及其前體物質(zhì)積聚 去氧皮質(zhì)酮大量增加（鹽皮質(zhì)激素產(chǎn)生通路中） （3）由于腎上腺束狀帶及球狀帶類固醇激素的合成均受到影響，因此過量的前體物質(zhì)積聚，使腎上腺源性的性激素合成增加，雄激素產(chǎn)生過多，臨床上表現(xiàn)為男性性早熟和女性男性化。,理糖作用 消瘦、色素沉著,理鹽作用 水鈉潴留、血容量增加 高血壓、低血鉀等,33,病理四：高血壓、暈厥,男性，45歲，因劇烈腹痛、頭痛、大汗、嘔吐1天入院。既往有類似發(fā)病史。 體檢：BP240/120mmHg，對(duì)稱，HR120bpm，心尖可及3/6級(jí)收縮期雜音，呼吸急促，無明顯啰音。腹肌略緊張，有壓痛，

16、肝脾未及。,34,檢查：WBC15.2G/L，肝、腎功能、電解質(zhì)大致正常。 ECG：竇性心動(dòng)過速，左室左房擴(kuò)大。 血漿兒茶酚胺CA18nmol/l,腎上腺素E5.4 nmol/l、去甲腎上腺素NE12.6 nmol/l。,35,診斷：嗜鉻細(xì)胞瘤 治療經(jīng)過： 立其?。ǚ油桌鳎╈o脈輸注，血壓控制。 患者起床上廁所時(shí)，突發(fā)暈厥，血壓測(cè)不清， 立即升壓補(bǔ)液后恢復(fù)。 腹部CT：右側(cè)腹膜后較大占位，密度欠均 勻，與周邊關(guān)系分界欠清晰。經(jīng)手術(shù)證實(shí)為嗜 鉻細(xì)胞瘤伴液化壞死。,36,討論:,嗜鉻細(xì)胞瘤:起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，這種瘤持續(xù)或間斷釋放大量?jī)翰璺影?，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓

17、和多個(gè)器官功能及代謝紊亂。 其發(fā)病率在繼發(fā)性高血壓中占比例很低，其中90位于腎上腺髓質(zhì)，90為良性腫瘤。 特點(diǎn)：少見、表現(xiàn)多樣、易誘發(fā)致命性高血壓危象、易漏診和誤診，需警惕和鑒別。,37,高血壓患者提示嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床線索： 高血壓（間歇、持續(xù)、陣發(fā)加重）如伴如下特征： 血壓明顯波動(dòng)的個(gè)體或高血壓伴體位性低血壓； 頭痛； 出汗； 心悸和心動(dòng)過速； 面色蒼白； 焦慮緊張； 惡心嘔吐； 體重減輕； 高代謝狀態(tài)（排除甲亢）； 物理方法可誘導(dǎo)的高血壓：運(yùn)動(dòng)、體位改變、按摩腹部； 下列情況出現(xiàn)明顯的加壓反應(yīng)：麻醉誘導(dǎo)、插管、手術(shù)等； 不明原因的循環(huán)衰竭：麻醉、手術(shù)、分娩等； 不明原因的3級(jí)或4級(jí)眼底改變； 常規(guī)降壓治療療效不佳； 嗜鉻細(xì)胞瘤還可伴有如下相對(duì)少見癥狀和體征（33%的患者）：震顫、腹痛、胸痛、多飲多尿、手足發(fā)紺、肢端發(fā)涼、潮紅、呼吸困難、頭暈、暈厥、心動(dòng)過速、發(fā)熱、甲狀腺腫。,38,嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷依據(jù)高兒茶酚胺： 血或尿兒茶酚胺升高，尤其是血壓升高時(shí)兒茶酚胺明顯升高； 24小時(shí)尿香草基苦杏仁酸（VMA）、3甲氧基腎上腺素(MN）或3甲氧基去甲腎上腺素（NMN）等兒茶酚胺代謝產(chǎn)物水平升高。MN