1、從醫(yī)療糾紛反思擇期手術(shù)的“麻醉時機” 對高危擇期手術(shù)病人的麻醉前評估和準備的思考,手術(shù)相關(guān)專業(yè)的發(fā)展,臨床麻醉面臨的新挑戰(zhàn) ？,醫(yī)療設(shè)施的進步+手術(shù)技能的提高既往不能手術(shù)手術(shù)！ 老年病人手術(shù)和麻醉逐年增加,80歲的老年病人增加更顯著！,腦干等禁區(qū) 縱隔等巨大腫瘤 部分晚期腫瘤,顯微鏡 腔鏡,麻醉專業(yè)的發(fā)展,麻醉設(shè)備進步+實施和管理水平提高原不能麻醉麻醉！ 臨床麻醉從手術(shù)室病人門診麻醉和監(jiān)護麻醉(缺乏人員和技術(shù)),心梗 腦梗并后遺癥 90歲以上高壽老年人 多器官功能不全 新生兒手術(shù),門診 介入治療室 內(nèi)科,誤區(qū)與困境！,指望病人及家屬知曉風險 “有風險但生命不保卻沒有想到！” 指望手術(shù)醫(yī)師知曉風

2、險 “我手術(shù)能做,風險讓麻醉醫(yī)師告訴！” 指望相關(guān)專業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生：,心內(nèi)科醫(yī)生： 可以耐受麻醉和手術(shù)！ 手術(shù)恢復(fù)后再檢查確診！,神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生： 目前病情穩(wěn)定！ 可以耐受麻醉和手術(shù)！,呼吸內(nèi)科醫(yī)生： 可以實施全身麻醉！ 只要避免術(shù)中缺氧！,困境:忽視或沒有認識到麻醉和手術(shù)引起或加重“病理生理狀態(tài)” 困境:一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,陷入家屬和“相關(guān)專家”的質(zhì)疑之中？,靜息狀態(tài)下的“穩(wěn)定” 與 麻醉手術(shù)過程中的“非穩(wěn)定”,麻醉前情況穩(wěn)定 且 手術(shù)常規(guī)進行,例如:一78歲男性胃腸疾病患者,既往腦梗死患者術(shù)后2h腦梗復(fù)發(fā)? 鑒定時質(zhì)疑:術(shù)前BP150/95mmHg,理應(yīng)再調(diào)整至適度?(而術(shù)前神經(jīng)內(nèi)科會診:可 以

3、耐受麻醉和手術(shù)) 與血壓波動有關(guān)即麻醉誘導(dǎo)低血壓和術(shù)畢高血壓！ 術(shù)畢Hb8g/dl,血液性缺氧！ 例如:一61歲女性腎結(jié)石患者,術(shù)中因心肌缺血、心律失常急救-? 鑒定時質(zhì)疑:術(shù)前存在代謝綜合征,理應(yīng)作術(shù)前準備? 與椎管內(nèi)麻醉期間低血壓使用麻黃堿有關(guān)！ -,家屬和外科術(shù)中拒絕輸血！,而術(shù)前心內(nèi)科會診:可以耐受麻醉和手術(shù)！,從醫(yī)療糾紛反思擇期手術(shù)的“麻醉時機” 對高危擇期手術(shù)病人的麻醉前風險評估以我們自己為主！ 對高危擇期手術(shù)病人麻醉前應(yīng)必要的檢查、合理調(diào)整和準備！,臨床糾紛病例啟示,中樞神經(jīng)系統(tǒng),既往腦梗死擇期手術(shù)病例,男性,77歲,因復(fù)發(fā)性疝擬行手術(shù)治療. 現(xiàn)病史:3W周前腦梗死復(fù)發(fā)住院治療,

4、現(xiàn)偶感頭昏、頭痛. 因疝復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)普外治療. 既往史:2年前腦梗死,無后遺癥;約10年前腰椎壓縮性骨折;高血壓20余年 麻醉會診:神情、肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血,血常規(guī):Hb150g/l +HCT48%; 拜阿司匹林+川弓嗪治療建議調(diào)整血壓1周,神內(nèi)會診! 神內(nèi)會診:目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！ 麻醉:麻醉前用藥:luminal0.1g+scopolamine0.1mg; 誘導(dǎo)和維持:丙泊酚+芬太尼+阿曲庫銨;維持:丙泊酚+瑞芬太尼,體征:誘導(dǎo)前BP160/106mmHg插管前BP100/50mmHg插管時BP170/110mmHg 切皮前血壓90-100/60-7

5、5mmHg,持續(xù)30min;P變化顯著:52-104次/min 蘇醒期:術(shù)畢自主呼吸恢復(fù),保護性反射恢復(fù),30min轉(zhuǎn)入ICU ICU:3h后未蘇醒+雙側(cè)瞳孔不等急行MRI:右側(cè)大面積腦梗死急救72h后死亡！,嚴重糾紛:醫(yī)療事故？(病情穩(wěn)定+專科醫(yī)師說可以耐受麻醉和手術(shù)！) 外科說常規(guī)手術(shù)！麻醉說常規(guī)麻醉！ICU說老人麻醉后常見腦梗！,鑒定： 手術(shù)有適應(yīng)癥,操作無異常！麻醉方法正確！ 問題:術(shù)前準備不充分;麻醉誘導(dǎo)血壓波動可能與腦梗死復(fù)發(fā)有關(guān)-,必須重視已存腦梗死圍術(shù)期復(fù)發(fā)的風險! 如何評估和準備?,該類擇期手術(shù)的麻醉時機,病程1M內(nèi)腦梗死患者麻醉和手術(shù)“加重病情” 研究表明：腦梗死患者腦動脈

6、自我調(diào)節(jié)能力需34W恢復(fù)“正?！?. 臨床顯示：腦梗發(fā)生病程越短，圍術(shù)期病理生理因素影響越大！,腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素與準備,腦梗死復(fù)發(fā)多與圍術(shù)期病理因素或基礎(chǔ)疾病有關(guān)！ 長期臥床：盡量下床活動和運動肢體！ 發(fā)生腦梗死一個月內(nèi)接受麻醉和手術(shù)：推遲擇期手術(shù)！ 麻醉前高血壓、糖尿病和呼吸道感染控制不理想！ 研究表明:未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復(fù)發(fā)率顯著增高,高血壓患者下列情況是造成圍術(shù)期腦梗死的危險因素： 病程大于20年(血管病理改變！) 舒張壓長期高于100mmHg 沒有治療者或治療但血壓波動較大者 圍術(shù)期如果出現(xiàn)較長時間低血壓(下降30%)則腦梗死發(fā)生率50% 臨床研究:不論年齡、

7、性別和類型,高血壓與腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)! 多國家多中心研究表明:高血壓是公認的腦梗死最重要的獨立危險因素!,控制高血壓：穩(wěn)定5-7d 降壓藥、低鹽飲食等將血壓逐漸降至140/90mmHg以下 降壓藥首選鈣拮抗劑、ACEI和受體阻滯藥 大宗病例研究表明:合理調(diào)控高血壓患者血壓,其腦梗死的風險性下降30% 歐洲的一項多臨床資料顯示:成人血壓控制在130-140/70-80mmHg,老年人 血壓控制在140-150/80-90mmHg可以明顯降低圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率 新近研究表明:高血壓雖是腦卒中首要危險因素,但低血壓更易誘發(fā)腦梗死!,糖尿?。菏菄g(shù)期腦梗死的的第三個獨立危險因素 糖尿病人加重高血壓

8、、高脂血癥,增加血液黏度和血栓形成的機率！ 圍術(shù)期血糖控制目標：810mmo/L 循證醫(yī)學認為：圍術(shù)期血糖810mmo/L重要臟器并發(fā)癥和死亡率最低！ 呼吸道感染可從多個環(huán)節(jié)激發(fā)凝血過程,促使血管內(nèi)凝血及血栓形 成 研究表明:老人長期臥床易并發(fā)呼吸道感染圍術(shù)期腦梗死控制感染！,酗酒:麻醉前酗酒者Bp、PLT聚集、血栓形成和腦血管平滑肌收縮性 臨床觀察表明:引發(fā)圍術(shù)期腦梗死的第一個獨立危險因素 多導(dǎo)致青年、中年突發(fā)腦梗死 吸煙:大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣,可引起B(yǎng)p,PLT聚集和血栓形成 偱證研究表明:成為圍術(shù)期腦梗死的第二個獨立危險因素 比酗酒的危害更大,使缺血性中風的風險增加3-4倍,戒煙

9、與禁酒:建議至少2W以上！,腦梗死患者的“持續(xù)治療”,“擴容法” 補充有效循環(huán)血量腦灌流量,常用LR和低分子右旋醣酐(個體化!） “降粘度法” 低分子右旋醣酐500ml靜脈點滴,q.d,7-14d次為一療程;心、腎疾患者慎用,“抗血小板聚集法” 低分子右旋糖酐500ml靜脈點滴,q.d,7-14次為一療程;心、腎疾患者慎用 口服小劑量阿司匹林波立維：50mg75mg,q.d 實驗和臨床:有一定預(yù)防效果的常用的方法有出血傾向或潰瘍病患者禁用,“選擇性擴張腦血管”-鈣拮抗劑 地莫地平:口服20mg/次,b.i.d,連續(xù)7-14d為一療程 中成藥法 川芎嗪注射液,80mg+5葡萄糖500ml中靜滴,

10、q.d,7-14次,為一療程,高危腦梗死擇期手術(shù)病例,男性,68歲,因膽囊結(jié)石、膽囊炎反復(fù)發(fā)作擬行手術(shù)治療. 現(xiàn)病史:1W前膽囊炎發(fā)作住院治療,近幾天感頭昏、手發(fā)麻.禁食5d,睡眠差! 既往史:高血壓20余年,間斷治療 麻醉訪視:神情、訴頭昏;肥胖;Bp100/60mmHg;P96次/min;心肺聽診無異常！ 神內(nèi)會診:可以耐受麻醉和手術(shù)！建議術(shù)后頸部超聲和腦MR！,手術(shù)醫(yī)生和病人家屬強烈要求手術(shù)第二天常規(guī)全身麻醉下膽囊切除術(shù)手術(shù)! 但術(shù)畢病人2h意識未恢復(fù)蘇醒延遲？MRI+全院會診：腦梗死！,糾紛:家屬:全身麻醉失誤導(dǎo)致病人昏迷！ 醫(yī)院:疾病病理過程(MRI:腦梗死;頸部B超:頸動脈、椎動脈

11、狹窄）,專家意見： 手術(shù)的適應(yīng)證和操作正確！麻醉方法和急救處理恰當！ 主要問題:麻醉評估和準備不足(患者頭昏和手麻等異常表現(xiàn)未重視！) 未告知麻醉和手術(shù)引起腦梗死的風險！,該類擇期手術(shù)的麻醉時機,原則上應(yīng)推遲擇期手術(shù) ！ 必要的檢查:了解頸、椎動脈和腦血管結(jié)構(gòu)和功能(超聲、MRI和腦血管成像) 相應(yīng)的準備和處理！,誘發(fā)腦梗死發(fā)生的病理因素與對策,“短暫性腦缺血發(fā)作” 腦梗塞患者在發(fā)病前,都會有一些癥狀,這些癥狀被稱為“腦缺血發(fā)作” 其特點為:“一過性” 是下一次更大發(fā)作的預(yù)警表現(xiàn) 癥狀輕微易被麻醉醫(yī)師忽視 主要包括:頭昏、突然無原因的劇烈頭痛、平衡或共濟失調(diào) 突然的言語或理解障礙; 單側(cè)或雙側(cè)

12、視物模糊 面部、四肢尤其一側(cè)肢體的突然麻木和無力;突然行走困難,研究表明:TIA是腦梗死發(fā)生和復(fù)發(fā)的最主要的先兆因素 TIA后腦梗死發(fā)病率為10%,麻醉前病理生理因素： 疾病所致惡心和嘔吐;術(shù)前無法進食;長時間禁食及禁飲低血容量、低血壓 連續(xù)灌腸低血容量和血液濃縮 長期利尿或大量利尿劑低血容量 疼痛導(dǎo)致異常高血壓和異常過度通氣,麻醉管理相關(guān)因素 非適度腦灌注壓：低血壓(有創(chuàng)動、靜脈監(jiān)測) 非適度腦灌注量：低血容量和低血壓；過度通氣致腦血管痙攣(PETCO2) 非適度血液稀釋度(Hct和Hb監(jiān)測),過度通氣的利弊？ 目前認為：過度通氣可以適度降低顱內(nèi)壓（一般11.5h） 但不適度過度通氣：PaC

13、O225mmHg時存在以下問題 增加了冠狀血管收縮的敏感性誘發(fā)心肌缺血！ 增加了腦血管收縮的強度降低腦灌注壓和灌流量誘發(fā)腦梗死！, 手術(shù)種類與腦梗死發(fā)生,既往有腦梗死病史者實施麻醉手術(shù)腦梗死復(fù)發(fā)率高 既往TIA者實施手術(shù)腦梗死發(fā)生率高 有頸動脈狹窄或閉塞者手術(shù)腦梗死發(fā)生率高 有癥狀的椎-基底動脈狹窄者行手術(shù)腦梗死發(fā)生率高,有“腦缺血”發(fā)作者 原則上應(yīng)停止手術(shù),實施防治措施,再實施麻醉手術(shù) 進行必要的相關(guān)檢查 血常規(guī)：Hb、HCT、血小板 血液流變學：血黏滯度 血生化中的血糖、血脂 頸動脈超聲、腦MIR、腦血管造影或成像 有癥狀的頸動脈狹窄或狹窄70% 先行頸動脈剝脫或頸內(nèi)動脈支架術(shù)其他手術(shù) 歐

14、洲研究:頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是防止腦梗死發(fā)生的有效方法風險降低2/3,無癥狀的頸或椎動脈狹窄:可以實施非血管手術(shù) 同時有癥狀的頸動脈和冠狀動脈狹窄者 聯(lián)合手術(shù):頸動脈支架術(shù)和冠脈搭橋術(shù),帕金森氏綜合征擇期手術(shù)病例,男性,62歲,因“腰椎管狹窄、椎間盤突出”下肢痛和腳麻擬行手術(shù)治療. 現(xiàn)病史:1年前腰腿痛診斷椎間盤突出,牽引治療;近2周腳發(fā)麻.飲食和睡眠可. 既往史:帕金森氏綜合征4年(美多巴+安坦;療效好);高血壓12余年,藥物治療. 麻醉前會診:神情;行動緩慢、無震顫;Bp140/80mmHg;P76次/min;心肺聽診無 異常！ECG顯示頻發(fā)室性早搏.建議心內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科會診. 心內(nèi)科會診:因

15、心律失常建議術(shù)前停用左旋多巴.,麻醉和手術(shù):常規(guī)全身麻醉下手術(shù)，術(shù)中生命體征穩(wěn)定，手術(shù)時間2h. 術(shù)畢異常: 術(shù)畢清醒,但反應(yīng)差;拔管后輕度吞咽困難,2min后出現(xiàn)喉痙攣,即清除分泌物+ 加壓給氧+肌松藥,30min后患者清醒無異常送入ICU 患者30min后出現(xiàn)缺氧和CO2 蓄積拔管過早面罩加壓給氧隨后患者 出現(xiàn)顯著震顫,肌強直、高熱、血壓升高、心律失常、意識消失惡性高熱？ 搶救:對癥性搶救措施，48h后穩(wěn)定但患者家屬在搶救期間拒絕交錢,診斷：神經(jīng)安定藥惡性綜合征(NMS) 麻醉前使用左旋多巴+安坦史(4年) 術(shù)前停用左旋多巴+安坦(術(shù)前兩天停藥) 術(shù)畢吞咽困難、術(shù)后通氣量不足(吞咽肌和呼吸

16、肌強直和運動障礙！) 停藥48h后先出現(xiàn)錐體外系的震顫和強直高熱、心律失常+CPK升高15倍等 搶救治療有效！？,糾紛:家屬:如何解釋病人的危急狀態(tài)？麻醉和ICU有何差錯？ 醫(yī)院:因心律失常停用左旋多巴沒錯！ 停用左旋多巴出現(xiàn)NMS是并發(fā)癥！,專家意見： 手術(shù)的適應(yīng)癥和操作正確！麻醉方法和急救處理正確！ 次要責任:麻醉前停用美多巴是導(dǎo)致NMS直接原因！ 未告知停用美多巴導(dǎo)致NMS的風險！,該類擇期手術(shù)的麻醉思考,原則上繼續(xù)帕金森氏綜合征治療用藥(不停用！) 保持穩(wěn)定的血藥濃度防治吞咽肌及呼吸機的功能障礙(震顫和強直！) 防止NMS的發(fā)生！ 推薦術(shù)中和術(shù)后追加左旋多巴 左旋多巴t1/2/的半衰期

17、極短(一般23h)可出現(xiàn)呼吸肌運動障礙和強直 術(shù)中和術(shù)畢每34h鼻胃管給予加倍劑量的美多芭和安坦,神經(jīng)安定藥惡性綜合征(NMS) 一種藥物特異質(zhì)反應(yīng) 誘發(fā)藥物:抗精神病藥物(中樞多巴胺能阻斷藥如氯丙嗪、氟哌啶、胃復(fù)安) 停用中樞多巴胺激動或補充藥(左旋多巴、安坦) 機制：多巴胺是體溫調(diào)節(jié)中樞與線狀運動通路之間的神經(jīng)遞質(zhì) 臨床表現(xiàn): 椎體外系癥狀(震顫和肌強直加重！) 高熱 心血管系統(tǒng)：高血壓或/和心律失常 意識障礙 CPK顯著升高,1984年報道：死亡率于為10% 1989年報道：同時并存肌紅蛋白血癥和腎功能衰竭死亡率更高！,男性,41歲,因左股骨干骨折擬行手術(shù)治療. 現(xiàn)病史:3天前因勞動時突

18、然暈倒導(dǎo)致左股骨干骨折.近5年來勞累后偶感胸 悶、氣短，休息后好轉(zhuǎn)，未做檢查;進食差,睡眠無異常. 既往史:無心血管疾病史和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病. 麻醉前訪視:神情,消瘦;Bp100/70mmHg;P82次/min,心臟聽診心尖部收縮期雜 音, ECG顯示左室高電壓、T波地平(請結(jié)合臨床！)，血凝血功能 和生化以及血常規(guī)無異常.,暈厥,硬膜外麻醉:常規(guī)穿刺和麻醉平面T8S5 異常:硬膜外追加劑量2%lidocaine10ml5min后,BP下降至70/50mmHg,P110次/min , 病人訴心慌加快輸液+麻黃堿10mmHg血壓無明顯升高后靜注多巴胺2mg +西地蘭0.2mg胸悶、呼吸急促ECG

19、示室性心動過速？(150次/min) BP60/40mmHg+意識消失緊急插管+多巴胺心臟驟停 搶救:心肺腦復(fù)蘇1.5h后放棄搶救.,嚴重糾紛:家屬:麻醉事故！(病人進手術(shù)室時好好的+手術(shù)未做) 醫(yī)院:麻醉選擇和實施無差錯！ 猝死！(麻醉意外！),尸檢:肥厚性心肌??！ 專家意見:手術(shù)的適應(yīng)癥和麻醉方法選擇正確！ 主要責任:麻醉前評估和準備不足:暈厥的原因是什么？ 麻醉處理和搶救多處錯誤導(dǎo)致病人死亡！,該類擇期手術(shù)的麻醉思考,麻醉評估：暈厥的原因？如何防治？ 麻醉選擇：原則上肥厚性心肌病選擇全身麻醉 緊張、疼痛和心動過速可加重左心室流出道梗阻！ 椎管內(nèi)麻醉、低血壓誘發(fā)左室流出道痙攣！ 麻醉處理：

20、 激動劑+強心藥誘發(fā)和加重流出道痙攣！ 血容量的補充+心率和心律的控制存在不足！,暈厥 突發(fā)性、短暫性、一過性的意識喪失而昏倒,并在短時間內(nèi)自然恢復(fù). 原因:反射性暈厥:頸動脈竇性暈厥、直立性低血壓性暈厥(體位性低血 壓)、排尿性暈厥、仰臥位低血壓性暈厥。 心源性暈厥:SSS綜合征、心動過緩-過速綜合征; F4和肥厚性心肌病 缺氧發(fā)作;左心房黏液瘤及左心房血栓形成等。 腦源性暈厥:TIA、腦血管疾病、高血壓腦病、中毒等 其它：過度換氣綜合征，低血糖，嚴重貧血、哭泣性暈厥等 麻醉對策:明確暈厥原因(排除致命性的原發(fā)疾病) 相應(yīng)麻醉前準備和處理！ 麻醉前告知風險！ 采用合理的麻醉方法和避免原則性的

21、處理錯誤！,心血管系統(tǒng),既往心梗擇期手術(shù)病例,女性,69歲,因膽囊炎反復(fù)發(fā)作1周擬行手術(shù)治療. 現(xiàn)病史:2年來勞累后反復(fù)心前驅(qū)壓榨感,藥物治療;CTA檢查右冠狀動脈和左前 降支重度狹窄,近期心絞痛發(fā)作頻繁,即于2周前入院行冠狀血管支架術(shù), 效果較好;1周前膽囊炎發(fā)作,藥物治療同時轉(zhuǎn)入普外擬行手術(shù)治療. 既往史:高血壓病史10余年；膽結(jié)石膽囊炎病史4年. 麻醉會診:神情、肥胖(76kg);Bp140/90mmHg、P62次/min;ECG示T波低平; 心臟彩超:左室活動幅度低+EF45% 麻醉風險大但可以耐受本次麻醉;停用拜阿司匹林和波立維！ 心內(nèi)科會診:目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！,全身

22、麻醉: 麻醉前用藥為:atroping0.5mg+luminal0.1g 誘導(dǎo)和維持:常規(guī)2%propofol2mg/kgBP下降至70/40mmHg,P100次/min,給予 ephedrine10mgmethoxamine2mgBP上升至170/110mmHg, P54次/min,并出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏lidocaine70mg+propofol100mg BP逐漸下降,P進行性減慢緊急插管+多巴胺心臟驟停 搶救:心肺腦復(fù)蘇心臟無法復(fù)跳！,嚴重糾紛:醫(yī)院: 麻醉誘導(dǎo)期間心肌梗死復(fù)發(fā)！搶救無效！ 家屬:“心內(nèi)專家會診可以耐受麻醉,肯定是麻醉事故！”,鑒定:擬行手術(shù)治療膽囊炎是正確的，但時機選擇錯

23、誤！ 主要責任:圍手術(shù)期心梗的風險估計和注備不足！ 麻醉處理和搶救過程中用藥原則性錯誤！,該類擇期手術(shù)的麻醉時機,麻醉手術(shù)時機：支架手術(shù)后1M內(nèi)原則上不實施擇期手術(shù)！ 支架術(shù)后心肌再灌注損傷,且心功能恢復(fù)需34W! 24W內(nèi)冠狀動脈可以產(chǎn)生血栓、斑塊出血脫落等(非安全期) ! 繼續(xù)使用拜阿司匹林和波立維！ 麻醉處理：仍有按照缺血性心臟病的麻醉原則處理！ 支架僅解決較大的堵塞的冠狀血管血流問題！ 原則上降低氧耗+增加氧供！,該類擇期手術(shù)的麻醉思考,心梗患者非心臟手術(shù): 擇期麻醉和手術(shù)時機原則上：4W后！ 現(xiàn)在不把心梗36M作為麻醉手術(shù)禁忌窗 但心梗后需4W恢復(fù)心功能 心肌應(yīng)激性在14W內(nèi)最高(避

24、免心律失常！) 需重視的高危因素：應(yīng)延期且充分準備的病人！ 左主干90%以上(全閉！) 右主干和前降支或回旋支70%以上(多支病變！) EF30%或循環(huán)功能不全(SBP90mmHg!) 心律失常(缺血性心律失常！),以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征 高危冠脈綜合征: 既往心絞痛病史患者 近年發(fā)現(xiàn)的易被麻醉醫(yī)生忽視的新的疾病或綜合征！,急性高危冠脈綜合征,代謝綜合征: 腹部肥胖或超重 致動脈粥樣硬化血脂異常(高TG及HDL-C低) 高血壓 胰島素抵抗或葡萄糖耐量異常,X綜合征:有勞累型心絞痛癥狀 心電圖運動試驗陽性(ST段缺血型下移0.1

25、mm) 冠狀動脈造影正常 多見于絕經(jīng)期婦女,麻醉手術(shù)時機：原則上推遲手術(shù)！ 行Holter監(jiān)測、CTA或冠狀動脈造影! 預(yù)防性內(nèi)科藥物： 受體阻斷劑+鈣拮抗劑：倍他洛克+硝苯地平 使用拜阿司匹林和波立維！,該類擇期手術(shù)的麻醉時機,極高危猝死病例,現(xiàn)病史:一42歲男性患者,因反復(fù)咳嗽治療療效不佳擬行無痛纖維支氣管鏡檢查. 既往史:5年因勞累時心慌ECG檢查示頻發(fā)室性早搏;2年前心臟彩超示右心室肥厚！ 體 檢:體形正常,BP120/98mmHg,P88次/min,R20次/min,心臟聽診無異常.肺濕啰音 麻 醉:入呼吸功能室后開放靜脈,監(jiān)護儀ECG、SpO2(偶發(fā)室性早搏);麻醉前靜脈推 注At

26、r0.1mg;Lid 表面麻醉+靜注Pro,患者意識消失后行纖支鏡檢查- 異 常:當纖支鏡刺激隆突進入支氣管時患者有嗆咳動作,即追加Pro1mg/kg患者平 靜推進至右支氣管擬取活檢的部位,患者SpO2逐漸下降至90%出現(xiàn)頻發(fā) 室性早搏退鏡面罩給氧+靜推Lid1mg/kg室速MgSO40.5g室顫-,救治:緊急氣管內(nèi)插管心肺腦復(fù)蘇- 轉(zhuǎn)歸:搶救1.5h后放棄救治-,醫(yī)院:心源性猝死(致心律失常性右室心肌病:ECG+尸檢)! 麻醉科:所有擬實施無痛檢查麻醉患者均行ECG檢查和監(jiān)測！,為什么:不就是做個檢查嗎，還出了風險？ 為什么:是何疾病都沒搞清楚，還危及生命？,青年高危心源性猝死:ECG多異常

27、！(易忽視的而本應(yīng)重視的ECG異常者) 心肌病:尤其是特發(fā)性心肌病 重癥病毒性心肌炎:病毒感染+多發(fā)生心律失常！ 致心律失常性右室心肌病(ARVC):勞累性室性心動過速或左束支傳導(dǎo) 阻滯、右心室肥厚伴局部擴張 Brugada綜合征:心臟結(jié)構(gòu)正常、ECG特征性的 “三聯(lián)征“:右束支阻滯、 1V3 ST呈下斜形抬高、T波倒置,多形性室速,麻醉前我們認識其風險了嗎？,該類擇期手術(shù)的麻醉思考,麻醉和手術(shù)時機：原則上推遲 懷疑以上綜合征或疾病時：B超、Holter監(jiān)測 內(nèi)科治療：防治心律失常，但對猝死沒有確切的防治效果！ 受體阻斷劑：倍他洛克 胺碘酮 安置自動復(fù)律除顫器(ICD)或射頻消融:目前有效的方

28、法！,心律失常需安置起搏器病例,女性,52歲，因子宮肌瘤擬行手術(shù)治療. 現(xiàn)病史:頭昏約8個月,例假經(jīng)血量多,B超檢查子宮肌瘤,婦科擬行手術(shù)治療. 既往史:心慌且發(fā)朦史，休息后緩解，未作特殊治療！ 麻醉會診:神情、消瘦;Bp120/80mmHg、HR58次/min;心臟彩超:無異常; ECG示度型房室傳導(dǎo)阻滯 建議安置起搏器！ 心內(nèi)科會診:建議長程動態(tài)心電圖檢查！但目前耐受麻醉和手術(shù)！,病人和婦科醫(yī)生考慮費用，未安置起搏器 腰硬聯(lián)合阻滯: 常規(guī)麻醉前用藥+常規(guī)一點穿刺法 12min后麻醉平面T7S5,BP84/50mmHg、HR52次/min加快輸液+麻黃 堿10mg病人訴心慌、胸悶面罩加壓給氧

29、,但HR降至40次/分、 BP60/40mmHg意識消失插管 +異丙腎上腺素,心臟驟停,+氨茶堿HR6 次/分、BP110/80 mmHg 但意識未恢復(fù)ICU,糾紛:麻醉會診建議安置起搏器,為何未安裝？(如果危及生命,我們會安裝!) 麻醉以及搶救費用:“心內(nèi)專家會診可以耐受麻醉，肯定是麻醉事故！”,該類擇期手術(shù)的麻醉時機,安置起搏器的時機：術(shù)前24h術(shù)后1W！ 國外術(shù)前1d安置:一觀察起搏器的功能及對病人的影響！ 國內(nèi)常麻醉前安置:部分功能障礙；部分病人的心率不是最適心率！ 需安置起搏器的高危病人： 影響循環(huán)系統(tǒng)功能的竇性心動過緩:HR 50次/min(發(fā)朦、暈倒、心慌) 病態(tài)竇房綜合征、阿-

30、斯綜合征！ 型及房室傳導(dǎo)阻滯 完全性傳導(dǎo)阻滯(左右束支)或高度傳導(dǎo)阻滯(右束支+左前分支傳導(dǎo)阻滯) Holter顯示：陣發(fā)性室性心動過速或房顫伴短陣房速 某些疾病:心衰、頸動脈竇高敏綜合征、特發(fā)性QT延長綜合征,呼吸系統(tǒng),重度呼吸功能障礙病例, 一例62歲男性患者,左上肺腫塊累及氣管,擬行手術(shù)治療.“余無異?！?麻醉: 常規(guī)麻醉前用藥;靜脈全身麻醉+雙腔氣管插管術(shù)下行左全肺切除; 術(shù)中阻斷左主氣管時,PAW明顯升高,但SpO2尚能維持95%左右,術(shù) 畢意識、自主呼吸恢復(fù),脫機困難轉(zhuǎn)入ICU,最后因呼吸衰竭死亡！ 復(fù)習病歷: 動脈血氣為PaO260mmHg,PaCO253mmHg. CT顯示右胸

31、膜增厚,順應(yīng)性下降,同時顯示右肺邊緣部分囊形變!,糾紛:術(shù)前外科和麻醉科沒有告知風險 術(shù)前評估和診斷不明確！ 鑒定:為手術(shù)禁忌癥！ 麻醉醫(yī)生術(shù)前評估不當！,診斷:一例2歲的斜視患兒,術(shù)前診斷明確,“余無異常” 麻醉:常規(guī)麻醉前用藥;氯胺酮靜脈全身麻醉下手術(shù),手術(shù)開始5min,呼吸急 促,心率增快,SpO2持續(xù)下降至8%左右,明顯紫紺,緊急面罩給氧,但阻 力大,聽診患兒雙肺痰鳴音,邊給氧邊吸痰,給予長托寧+地塞米松,心率 增快,SpO2明顯改善,繼續(xù)手術(shù),10min后又出現(xiàn)紫紺和呼吸困難,聽診 雙肺痰鳴因+哮鳴音,再次停止手術(shù),吸痰+茶堿類藥,但2min后出現(xiàn)喉 痙攣, 緊急肌松藥+氣管內(nèi)插管術(shù)

32、-.暫停手術(shù),探討原因,高氣道反應(yīng)病例,轉(zhuǎn)歸:1h后自主呼吸恢復(fù)、清醒、保護性反射恢復(fù),即拔出氣管導(dǎo)管,在吸痰 和掙扎過程中再一次出現(xiàn)缺氧、喉痙攣,緊急給予肌松藥+咪唑安定,持 續(xù)面罩給氧,30min后完全清醒,生命體征穩(wěn)定監(jiān)護1h后轉(zhuǎn)入病房,糾紛:患兒術(shù)前3天感冒,“僅表現(xiàn)為咳嗽+血WBC升高”,為何搶救？ 術(shù)前感冒有風險,為何術(shù)前未告知？麻醉術(shù)前準備不足！ 鑒定:主要責任為麻醉前評估不足和準備不足！,麻醉前呼吸功能的臨床評估 靜態(tài)肺功能評估:即通氣力學的評估 肺實質(zhì)功能評估:血氣分析、CO彌散率、肺通氣灌流掃描 儲備功能的評估：心肺聯(lián)合功能即運動試驗 臨床研究表明:四個方面彼此不可相互替代

33、,麻醉前應(yīng)綜合考慮！ 大宗研究顯示:靜態(tài)肺功能檢查僅對術(shù)中呼吸功能的維護有臨床價值! 實質(zhì)功能和儲備功能對預(yù)測術(shù)后呼吸功能維護有重要價值！,該類擇期手術(shù)的麻醉評估關(guān)注點(四個方面),臨床評估,既往史:哮喘史、老慢支、自發(fā)性氣胸史、支氣管擴張等咯血疾病史？ 現(xiàn)病史:現(xiàn)疾病對呼吸功能的影響；并發(fā)呼吸道感染的情況 高氣道反應(yīng)是氣道炎癥的間接反映 感冒3d內(nèi)高氣道反應(yīng)性明顯增強！ 個人史:活動能力、營養(yǎng)狀況與體重應(yīng)該受到重視！,訪視病人,營養(yǎng)狀況與體重:體重過快下降者則對麻醉和手術(shù)的耐受力明顯降低! 實施非開胸手術(shù)術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率高達25% 實施肺減容手術(shù)不能脫離呼吸機的發(fā)生率高達40% 法國的一

34、項臨床研究表明:COPD一個月內(nèi)體重下降10%以上, 新近研究表明:1M內(nèi)體重下降超過15%,則麻醉循環(huán)和呼吸事件上升25%,靜態(tài)肺功能,臨床意義:僅反映肺通氣力學的改變 具體指標 肺容量:包括不可再分的VT、補吸氣量(IRV)、補呼氣量(ERV)和RV4個容積； 包含2 個以上容積的深吸氣量(IC)、VC、FRC和TLC4個肺容量 通氣功能:MVV、FEV1及占預(yù)計值的百分數(shù) 、殘總比(RV/TLC) 研究表明: MVV、 FEV1及RV/TLC是評定靜態(tài)肺功能的主要參考指標,研究肺功能檢查報告,國內(nèi)靜態(tài)肺功能評定標準,國內(nèi)靜態(tài)肺功能綜合評定標準 重度:三項中至少有兩項達重度損害,肺實質(zhì)功能,臨床意義:主要判斷患者的氧合功能 具體指標 血氣分析 肺一氧化碳彌散率(DLCO) 肺通氣灌流掃描 大宗資料:肺實質(zhì)功能評估對高危病人圍術(shù)期安全具有更高的臨床價值,提出檢查項目,血氣分析：國內(nèi)外常用 動脈血氣:反映肺泡