1、手術后惡心嘔吐的研究進展 上海第二醫(yī)科大學附屬第九人民醫(yī)院麻醉科 朱也森惡心嘔吐是手術后最為常見的麻醉并發(fā)癥。惡心是一種想吐或即將嘔吐的感覺體驗，嘔吐則是上消化道內(nèi)容物從口腔內(nèi)強力排出的過程，常伴有惡心。盡管這都是機體為減輕消化道遭受損害的正常生理反射，但由于其伴隨的感覺使人難以忍受，并且還會產(chǎn)生嚴重的發(fā)癥甚至死亡，因此，如何減少手術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的問題始終為各國麻醉醫(yī)師所關注。1 發(fā)生率過去的60 年時間里，手術后惡心嘔吐的發(fā)生率并沒有很大的變化，資料表明，它的發(fā)生率一直處于20%80%之間，而造成如此大范圍的數(shù)據(jù)變

2、動可能是由于實驗設計和病人選擇的不同。在一份20 世紀90 年代中期對161 個英語國家醫(yī)院的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，手術后24 小時內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率為36%。若按這個比例估計，英國每年有一百萬人發(fā)生手術后惡心嘔吐。目前，新型止吐藥的研制使得病人臨床癥狀的嚴重程度已有了明顯改善，但不少人對這種改變并沒有持樂觀態(tài)度，而許多人甚至認為長時間的惡心比一、二次的嘔吐更為難受。2 不利影響Orkin 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大約有3/4 的病人認為他們最不希望出現(xiàn)的就是手術后惡心嘔吐。在害怕全身麻醉的原因分析中發(fā)現(xiàn)，惡心嘔吐排列第2，僅次于手術后不能清醒。除了不適感外，惡心嘔吐后還可因脫水、電解質(zhì)紊亂和吸入性肺炎而導致一定的死

3、亡率。劇烈嘔吐后，還會發(fā)生一些外科并發(fā)癥，如腹部傷口裂開、傷口內(nèi)出血、眼球玻璃體脫落等。另外，PONV 會加重經(jīng)濟上的負擔，特別是增加日間手術的費用。日間手術在美國約占60%，在歐洲約占30%，它最大的好處是手術周轉快、醫(yī)療費用低。PONV 導致的蘇醒時間延長估計為1861 分鐘，這樣就明顯降低了手術周轉率，而因嘔吐造成的護理費用增加，也使得日間手術費用隨之增加。事實上，PONV 是決定日間手術后在醫(yī)院留觀多久的最主要原因。在美國日間康復中心，每年用于PONV 的費用估計為25151 萬美元。PONV 同時還增加了日間手術患者的費用。據(jù)統(tǒng)計，16%的患者因PONV 術后第2 天不能參加工作，而

4、這種狀況也會影響到他（她）的家人正常工作。3 發(fā)生機制主要感受器位于內(nèi)臟和中樞的化學感受器催吐區(qū)（the chemoreceptor trigger zone，CRTZ）。內(nèi)臟感受器有兩類，機械感受器在肌層內(nèi)，接受內(nèi)臟牽拉刺激和物理性損傷刺激；化學感受器在粘膜內(nèi)，感受腸內(nèi)環(huán)境的變化，對有害物質(zhì)起反應。接受刺激后，內(nèi)臟感受器將信息通過迷走神經(jīng)傳入纖維傳送到中樞。CRTZ 存在于腦干內(nèi)。這個區(qū)域的化學感受器能感受血液或腦脊液內(nèi)的毒素變化。從內(nèi)臟或CRTZ 傳入的刺激能激活嘔吐中樞，引發(fā)惡心嘔吐。其它通路的刺激也能到達嘔吐中樞，特別是前庭迷路系統(tǒng)，它和運動性惡心關系密切。此外，從高級中樞如邊緣系統(tǒng)和

5、視覺皮層發(fā)出的輸入刺激也能導致惡心嘔吐，但是其作用大小并不清楚。4 相關因素在相關因素中，病人為固定因素，麻醉或手術為可變因素。在一個Logistic 回歸分析的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，單獨采用固定因素預測PONV，其準確率超過70%。而可變因素影響PONV 發(fā)生率要取決于它是否與固定因素相關聯(lián)。這提示可變因素可能并不是引起PONV 的主要原因。4.1 病人因素4.1.1 年齡、體重、焦慮程度大部分研究表明，成人的PONV 發(fā)病率隨著年齡的增加而降低。Cohen 從4 所教學醫(yī)院1.6 萬例回顧性分析發(fā)現(xiàn)，小于50 歲的比大于70 歲的病人相對危險度為1.36。PONV 在兒童的發(fā)生率還不清楚。Va

6、nce 在457 人的研究中發(fā)現(xiàn)，PONV 在12 歲以下兒童中的發(fā)生率是成人中的2 倍（39%:18%）。然而，Rowley 和Brown 的研究表明，3 歲以下比3 歲到青春期的小兒PONV 發(fā)生率低，前者為20%30%，后者為42%51%。有人認為，PONV 和肥胖有相關性。但因肥胖可能改變麻醉管理方案，故很難區(qū)分是麻醉管理方式的改變還是肥胖本身導致PONV 發(fā)生率的改變。Cohen 的大樣本研究、Palazzo和Evans 的固定危險因素分析研究均認為，體重和PONV 并沒有相關性。在這些研究中都去除了由面罩通氣造成腹部壓力增高的因素。Palazzo 和Evans 所做的前瞻性研究并不

7、認為手術前焦慮與惡心嘔吐有顯著性關系。但還是有人認為手術前焦慮可增加惡心嘔吐的發(fā)生率。Quinn 發(fā)現(xiàn)手術前焦慮和全麻后惡心有很大的相關性，其機制可能為兒茶酚胺誘導胃排空延遲或中樞性致嘔作用等。4.1.2 性別、用藥史有相當多的證據(jù)表明，成年女性比男性更容易發(fā)生PONV。估計前者發(fā)生率是后者的24 倍。但在青春期前或者老年人中并沒有性別差異。Honkavaara 等人分析了月經(jīng)周期與PONV的關系，表明在黃體期需要更多的抗嘔吐藥物。Beattie 的回顧性研究結果與此相反，他們認為在月經(jīng)期PONV 的發(fā)生率是其它時間的4 倍，而以月經(jīng)周期的第254 天，PONV 發(fā)生率最高。Coburn 的研

8、究發(fā)現(xiàn)，血漿中峰值雌二醇水平與嘔吐的發(fā)生有相關性。若使用阿片類藥物，其相對危險性還要增加，若有既往PONV 病史，男性和女性的PONV 發(fā)生率會有很大的不同。Palazzo 和Evans 發(fā)現(xiàn)，有PONV 病史的女性發(fā)生PONV 是沒有PONV 病史的2 倍（13.5%:6.7%），若前者同時使用阿片類藥物，發(fā)生PONV 的幾率為后者的8 倍（59.3%:6.7%）；有PONV 病史的男性發(fā)生PONV 是沒有PONV 病史的25 倍（25%:1%），若同時使用阿片類藥物，其發(fā)病率增加到76%。這些均提示，在PONV 的發(fā)生因素中，使用阿片類藥物或者有PONV 病史可能比性別更為重要。另外，其他

9、的因素諸如腹腔病理性因素、顱內(nèi)壓增高、咽下血液、飽胃等都會使得術后發(fā)生嘔吐的幾率增加。吸煙可能也容易導致PONV。4.2 麻醉因素4.2.1 麻醉醫(yī)師不少研究發(fā)現(xiàn)，PONV 的發(fā)生率與麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗有關，其解釋為沒有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師往往維持較深的麻醉而更易造成PONV，另外，胃內(nèi)充氣也與PONV 相關。圍術期胃內(nèi)吸引能有效減少PONV 的發(fā)生率。4.2.2 麻醉方法和藥物通常認為排除低血壓和高平面阻滯，脊麻后不容易發(fā)生惡心嘔吐。據(jù)報道，脊麻后PONV的發(fā)生率為13%42%。Ratra 和同事在早期的研究中發(fā)現(xiàn)術中低血壓（收縮壓低于80mmHg）與PONV 相關，但給予100%的氧氣能減少其發(fā)生率

10、。他們認為嘔吐中樞缺氧能導致嘔吐。阿托品能減少脊麻后的惡心嘔吐，提示迷走神經(jīng)張力增高可能對預防PONV 有一定作用。局部麻醉或神經(jīng)阻滯后PONV 的發(fā)生率比脊麻還要低。Dent 的研究發(fā)現(xiàn)，周圍神經(jīng)阻滯后嘔吐的發(fā)生率為4.3%，而脊麻后為11.1%。全身麻醉中，與PONV 相關的重要因素是藥物。引起PONV 最主要藥物是阿片類藥物。Riding 發(fā)現(xiàn)，給予10mg 嗎啡作為術前用藥后，PONV 的發(fā)生率增加到3 倍，加用阿托品作為術前用藥，其發(fā)生率則可下降近一半。但不同種類的阿片類藥物在致嘔方面的作用是相同的。使用不同的靜脈誘導藥物，PONV 的發(fā)生率不同。依托咪酯比硫噴妥鈉容易引起PONV。

11、氯胺酮也被認為可引起PONV。而異丙酚能降低PONV 的發(fā)生率。有很多前瞻性研究都支持這個觀點。Martin 研究發(fā)現(xiàn)，用異丙酚誘導并維持麻醉PONV 發(fā)生率（18%）明顯低于用氟烷誘導并維持麻醉后PONV 的發(fā)生率（34%）。Borgeat 等人使用鎮(zhèn)靜劑量的異丙酚治療嚴重術后嘔吐，與對照組相比可明顯改善PONV（81%:35%）。不過，在治療后30 分鐘內(nèi)，它有較高的復發(fā)率（28%）。其抗嘔吐的作用機制還有待于進一步了解。早期的吸入麻醉藥如乙醚和環(huán)丙烷可能因血中兒茶酚胺高而易致PONV，現(xiàn)在被廣泛使用的異氟烷、安氟烷、氟烷、地氟烷和七氟烷，其PONV 的發(fā)生率相似，都較低。有人認為氧化亞氮

12、可能引起PONV，但幾乎沒有前瞻性研究支持這個觀點。有些研究發(fā)現(xiàn)，短小手術中氧化亞氮具有致吐作用，而在需用阿片類藥物的手術中，它的使用與PONV 的發(fā)生沒有關系。氧化亞氮引起嘔吐的機制可能為：作用于中樞性阿片受體；改變中耳的壓力；興奮交感神經(jīng)；擴張胃腸道。另外，盡管使用非去極化肌松藥并不會影響PONV 的發(fā)生，但用新斯的明逆轉神經(jīng)肌肉阻滯作用后可能會導致PONV 的發(fā)生。最近的研究表明逆轉阿曲庫銨和美維松都能引起PONV。4.3 手術因素不同的手術部位，其PONV 的發(fā)生率有很大的不同。然而，是否因為手術類型決定了麻醉方法，而麻醉方法又影響到PONV，這一點還不清楚。腹部手術的PONV 發(fā)生率

13、為50%60%。與其他頭頸部手術相比，耳部手術PONV 發(fā)生率較高，為40%50%，可能與刺激面部神經(jīng)的分支耳大支（外耳手術）和迷路通路（中耳手術）有關。另外，國外的醫(yī)療保險調(diào)查發(fā)現(xiàn)，椎板切除術（67%）、二尖瓣置換術（67%）、腎臟手術（63%）中PONV 發(fā)生率較高。兒童中，斜視矯正術PONV 發(fā)生率為40%80%?？赡芘c牽拉眼內(nèi)肌引起眼心反射和視覺變形有關。腺樣體扁桃體切除術也有較高的PONV 發(fā)生率（36%76%）。這與血液刺激胃化學感受器、手術刺激三叉神經(jīng)、給予阿片類藥物等因素有關。4.4 其他因素其他因素包括缺氧、低血壓、早期進食，都與PONV 相關。但很少有研究認為單個因素有顯著

14、性意義。Comroe 和Dripps 發(fā)現(xiàn)，使用嗎啡和運動后與發(fā)生PONV 有很大關系，這可能也是日間手術后發(fā)生PONV 的重要原因。5 預防與處理理論上，對有PONV 傾向的病人應該進行預測并100%預防。但權衡的是，PONV 的危險性與用藥后副作用的關系。Adriani 和同事認為不需要常規(guī)使用抗嘔吐藥物，而其病人PONV 的發(fā)生率只有3.5。但目前認為，若嘔吐后不可避免會發(fā)生誤吸的情況下如頜間結扎的病人，不管是否有發(fā)生PONV 的可能性，都應該預防性給予抗嘔吐藥物。胃復安在過去的30 年內(nèi)被廣泛用于PONV 的治療。它同時有中樞性和外周性的抗嘔吐作用。中樞作用在于阻滯CRTZ 的多巴胺受

15、體，外周作用在于增加低位食管括約肌張力并增強胃腸道的自律性，防止胃排空延遲。胃復安的消除半衰期為3 到4 小時，預防性給藥應在手術結束時給予。它的主要副作用是椎體外系反應，常表現(xiàn)為肌張力異常。吩噻嗪類藥物通過阻滯多巴胺受體而起到抗嘔吐作用。它還有廣泛的抗組胺、抗毒覃堿、外周性的抗5 羥色胺作用。代表藥物有異丙嗪和奮乃靜。異丙嗪被認為治療麻醉后頑固性嘔吐有效，其抗嘔吐作用能持續(xù)至少4 小時。主要的副作用為椎體外系反應、過度鎮(zhèn)靜，在低血容量和老年病人中還易發(fā)生低血壓和心律紊亂。丁酰苯類藥物氟哌利多也具有拮抗多巴胺受體的作用。大多數(shù)研究表明，氟哌利多作為預防性抗嘔吐藥有較好的效果。它的消除半衰期為2 小時，最佳的給藥時機為手術快結束時。但氟哌利多的副作用發(fā)生率較高，如手術后昏昏沉沉、椎體外系反應、焦慮好動等?？鼓憠A能藥物東莨菪堿和阿托品是最古老的抗嘔吐藥，傳統(tǒng)上用于阿片類藥物的術前用藥，主要是為了利用其減少腺體分泌的作用?？诟伞⒁曈X異常是較為常見的副作用，有報道東莨菪堿性精神病易發(fā)生在老年人中。通過皮膚給予東莨菪堿能減少其副作用，克服其血漿半衰期短的不足。但目前認為，它對防治暈動癥是有效的，對PONV 的效果還不很清楚?？菇M胺藥物苯甲嗪也被廣泛用于防治PONV。大多數(shù)研究表明它對防治PONV 是有效的。盡管有口干和鎮(zhèn)靜的副作用