1、入 院 記 錄 姓 名： 性 別： 年 齡： 民 族： 婚姻狀況： 出 生 地： 職 業(yè)： 入院記錄： 記錄日期： 陳 述 者：患者本人主訴：左足背燒傷10天入院現(xiàn)病史：患者10天前不慎被米湯燙傷，自行購買燒傷偏方藥膏，涂擦藥膏治療數(shù)日，近幾日傷口滲流增多，傷口周圍紅腫，疼痛加重，自行購買消炎藥口服兩日，療效不明顯，故今日始來我院就診。入院時(shí)患者精神疲乏，飲食一般，睡眠正常，二便正常。既往史：平素體健，無傷寒、結(jié)核等病史，無結(jié)核病接觸史，無藥物及食物過敏史。個(gè)人史：生于原籍，無外地長期居住史。結(jié)婚史：家族史：否認(rèn)家族中有遺傳性病史。體 格 檢 查體溫：36.8 呼吸：20次/分 脈搏：78次/

2、分 血壓：120/80mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，精神疲乏，神志清晰。皮膚、粘膜：無水腫、黃疸出血及皮疹。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部：頭顱大小正常，頭發(fā)色黑，有光澤眼：眼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。耳：聽力尚佳，耳無分泌物，乳突無壓痛。鼻：通暢，無分泌物，鼻竇無壓痛?？谇唬捍缴t，牙齦無腫脹、出血，伸舌居中，口腔粘膜無出血點(diǎn)及潰瘍，兩側(cè)扁桃體無腫大。頸部：兩側(cè)對(duì)稱，柔軟，無壓痛，無頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部:胸廓對(duì)稱，無畸形。肺部視診：肋間隙無增寬及變窄。呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱。觸診：語顫無增強(qiáng)或減弱，無摩擦感。叩診：兩肺呈清音。聽診：兩肺呼吸

3、音清，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟視診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)1厘米處。心前區(qū)無隆起，無彌散性搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位置與視診相同，未觸及震顫。聽診：心率78次/分，心律齊，各辧膜聽診區(qū)未聞及雜音，心包擦音。叩診：心界不大，心相對(duì)濁音界（見下表）右側(cè)（c）肋間左側(cè)（c）2.5II32.5III43IV7.0V8.5 鎖骨中線距前正中線距離為9c. 周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動(dòng)征及槍擊音。 腹部 視診：兩側(cè)對(duì)稱，平坦，無腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波。 觸診：腹壁柔軟，肝、脾、膽囊及腎未觸及。 叩診：呈鼔音，無移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無叩擊痛。 聽診：腸鳴音正常，無振水音和血管雜音。 肛門及外

4、生殖器未查脊柱及四肢：脊柱生理彎曲度存在，左足背約55厘米的燒傷創(chuàng)面，滲流多，有膿性分泌物，創(chuàng)面周圍紅腫，壓痛明顯。 神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射為引出。最后診斷 初步診斷1、左足背燒傷并感染 1、左足背燒傷并感染病程記錄首次病程記錄2012年 月 日患者 ， 性， 歲生于原籍。主因左足背燒傷10天入院入院。1、 本病歷特點(diǎn) 1、主因左足背燒傷10天入院入院。 2查體：體溫36.8 呼吸20次/分 脈搏78次/分 血壓120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，精神疲乏，神志清晰。左足背約55厘米的燒傷創(chuàng)面，滲流多，有膿性分泌物，創(chuàng)面周圍紅腫，壓痛明顯。余未見異常。2、 初步診斷：1、左足背燒傷并感染3、 診斷依據(jù):1、左足背約55厘米的燒傷創(chuàng)面，滲流多，有膿性分泌物，創(chuàng)面周圍紅腫，壓痛