1、,植入式心臟起搏器基礎知識（Pacemaker）,定義：,起搏器:通過發(fā)送一定形式的電脈沖刺激心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形式和傳導，以治療由于某些心律失常所致的心功能障礙 起搏原理：脈沖發(fā)生器定時發(fā)放一定頻率的脈沖電流，通過導線和電極傳輸到電極所接觸的心?。ㄐ姆炕蛐氖遥咕植啃募〖毎惺艿酵鈦黼姌O刺激而產生興奮，并通過細胞間的縫隙鏈接或閏盤連接向周圍心肌傳導，導致整個心房或心室興奮并進 而產生收縮活動。心肌必須具有興奮、傳導、收縮功能 感知功能：是對起搏器植入者自身心電信號或通過其接收到的其他電信號的檢測和識別功能。,脈沖發(fā)生器,電極 導線,起搏治療目的：,糾正心率和心律異常

2、，改善心功能，提高患者的生存質量，減少病死率。,心臟起搏器 五大功能,適應癥,適應癥,癥狀性心動過緩（由于心率過于緩慢，導致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足產生的一系列癥狀如：一過性暈厥、頭昏黑朦等）起搏器是唯一安全而有效的治療手段,禁忌癥 1.心臟急性活動性病變（急性心肌炎、心肌缺血） 2.合并全身急性感染性疾病,AAIVVIDDD,AAI VVI DDD,?,NBG代碼,VVI: 電極置于心室，起搏心室，感知自身心搏QRS波， 起抑制反應心室按需型起搏器 AAI：電極置于心房，起搏心房，感知自身P波， 起抑制反應心房按需型起搏器,單腔起搏器,雙腔起搏器,DDD：心房和心室均安放

3、電極。如自身心率慢于起搏低限頻率，心室傳導功能障礙，則起搏器感知P波觸發(fā)心室起搏呈VDD工作模式；若心房的自身心率過緩，但房室傳導功能是好的，則起搏器起搏心房，并下傳心室，呈AAI工作方式。此種起搏器能保持心房和心室的順序收縮。,怎么辦？,頻率自適應（R）起搏器 起搏器的起搏頻率能根據機體對心排出量的要求而自動調節(jié)適應，滿足機體需要。如：VVIRAAIRDDDR,起搏器選擇,1.竇房結功能障礙而房室傳導功能正常者AAI 2.完全性房室傳導阻滯而竇房結功能正常者VDD 3.竇房結功能及房室傳導均有障礙者DDD 4.需要從事中度至重度體力勞動加用頻率自適應（R）功能,1.心理護理：根據病人的年齡、

4、文化程度、職業(yè)、心理素質、經濟情況等，向患者及家屬介紹手術的必要性和安全性，手術的費用、過程、方法和注意事項，解除思想顧慮和精神緊張。必要時手術前給予鎮(zhèn)靜劑，保證充足的睡眠。 2.協(xié)助檢查：指導并檢查病人完成必要的實驗室及其他檢查，如：大小便常規(guī)、血常規(guī)、出凝血時間、肌鈣蛋白、肝腎功能、感染疾病篩查、血型；胸部X線、心電圖、動態(tài)心電圖等。,術前護理,3.皮膚準備：經股靜脈臨時起搏備皮范圍自臍水平下至大腿上1/3包括會陰部 植入式起搏器備皮范圍是劍突上及雙側頸部和腋下，注意局部皮膚清潔；注意動作輕柔勿損傷皮膚,術前護理,4.術前準備：最好術前1-2天練習平臥床上大小便，避免術后因臥位體位而出現排

5、尿困難。 5.術前應用抗凝劑者需停用至凝血酶原時間恢復在正常范圍內。如不能停用藥物者，術前應準備止血藥。 6.做好青霉素類或其他類抗生素及普魯卡因皮試 7.術前在右手建立靜脈通道，并于術前半小時使用抗生素一次。,術前護理,1.休息與活動 (1)植入式起搏器者一般術后24小時內應取平臥或輕度左側臥位，禁止右側臥位以及劇烈地翻身和頻繁地翻身。術后第1天，由于電極頭端與心肌未完全固定，盡量使患者保持左側臥位。根據病情24小時后可下床活動，盡量使用左上肢活動（防止外展、手舉過肩），避免肩關節(jié)粘連以及靜脈血栓形成，但避免術肢大幅度、劇烈活動。,術后護理,2.傷口護理 術后用0.5-1KG沙袋加壓6-8小

6、時，常規(guī)間隔45分鐘解除壓迫15分鐘。術后24小時換藥一次，傷口無異?？?-3天換藥1次，一般術后第7天拆線；臨時起搏器應每天換藥。保持傷口皮膚清潔干燥，嚴格無菌換藥，注意觀察起搏器囊袋有無腫脹，傷口有無滲血、紅、腫，病人有無局部疼痛、皮膚發(fā)暗發(fā)紫、波動感等，及時發(fā)現出血、感染等并發(fā)癥。,術后護理,3.監(jiān)測 術后描記12導聯(lián)心電圖，進行心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征、起搏器的起搏與感知功能及病人自覺癥狀，術后心電監(jiān)護4872h，并且每日描記一份全導聯(lián)心電圖。注意有無起搏中斷現象，觀察起搏心率是否為設定心率及時報告醫(yī)生并進行處理。,術后護理,4.預防感染： 監(jiān)測體溫變化，常規(guī)使用抗生素3天。禁止使用改善

7、循環(huán)藥物，防止皮下淤血。,術后護理,并發(fā)癥的預防和護理,氣胸和血氣胸,（1）臨床表現：針刺樣或刀割樣胸痛、胸悶、呼吸困難，并可有刺激性咳嗽。 （2）護理要點 肺萎陷在30以下，不伴有呼吸困難者，應絕對臥床休息，充分高流量吸氧，盡量少講話，使肺活動減少，有利于氣體吸收和肺的復張，術后1-2周可逐漸吸收。 如肺壓縮面積超過30%，患者有癥狀，則需胸腔穿刺抽出氣體 以下情況需放置胸腔引流管:,2,3,4,1,術前3-5d提醒醫(yī)生停用抗血小板藥物及抗凝藥，服用華法林患者，停用華法林后INR應在1.5-1.7以下；應用肝素治療者，應停用肝素至少6小時,術前檢查血小板的數量及凝血酶原時間，了解患者有無凝血

8、功能障礙,術后傷口用0.5-1kg鹽袋壓迫6-8小時，避免鹽袋滑落，加強巡視，出現傷口滲血及時與醫(yī)生溝通和處理,術后避免使用抗血小板、抗凝藥及活血化瘀藥物，術后24-48小時后才能恢復使用肝素或華法林,并發(fā)癥的預防和護理,出血和血腫,并發(fā)癥的預防和護理,原因,護理,時間,囊袋傷口破裂術后1周內 囊袋傷口感染早期感染：術后2周內 晚期感染：術后1個月以后,a.手術過程中無菌操作不嚴格 b.局部出血、血腫未及時處理 c.縫合線結反應繼發(fā)感染 d.囊袋皮膚感染,囊袋傷口破裂和感染最棘手的并發(fā)癥,術前做好皮膚準備，保證手術皮膚區(qū)域清潔、干凈 術后常規(guī)使用抗生素 術后傷口無異常，術后第1、3、5換藥一次

9、，嚴格無菌操作 注意觀察傷口有無紅、腫、熱、痛等感染跡象 若患者發(fā)熱應注意觀察是否與傷口感染有關,并發(fā)癥的預防和護理,電極脫位與電極損傷、斷裂最常見并發(fā)癥,（1）臨床表現： 電極脫位與術后未嚴格臥床休息、術中固定不理想、患者心臟結構等有關，多見于發(fā)生在術后1周內 電極損傷、斷裂與術者操作失誤、術肢活動不當、電極與第一肋骨間隙摩擦等有關 （2）護理要點 向患者強調術后臥床休息，限制左上肢運動 行心電監(jiān)護，嚴密觀察患者起搏心律情況，觀察患者有無頭暈、黑朦、心跳緩慢等情況，及時向醫(yī)生反映,并發(fā)癥的預防和護理,表現,處理,定義,起搏器植入后由于血流動力學及電生理學方面的異常而引起的一組臨床綜合征。主要

10、見于植入VVI起搏器,輕者頭暈、頭脹、胸悶，血壓下降 重者可發(fā)生暈厥，充血性心力衰竭,起搏器綜合征,盡量選擇生理性起搏方式, 在不影響生命危險的情況下, 降低起搏器起搏頻率;術后觀察有無起搏器綜合征的臨床表現, 一旦發(fā)現及時報告醫(yī)生處理,并發(fā)癥的預防和護理,表現,處理,原因,術中發(fā)生的心肌穿孔系操作不當引起；術后的心肌穿孔則多因電極導線過硬或張力過大不斷沖擊組織結構較薄弱的右室所致。,大多數心臟穿孔可以無癥狀或僅表現為起搏和/或感知功能異常，一般不易為臨床所發(fā)現，重者則可以引起肺栓塞、血氣胸、心包填塞甚至猝死,心肌穿孔,重新安置電極,使用知識指導 告知患者安置起搏器的類型、設置頻率、平均使用年

11、限 （5年）。指導其妥善保管好起搏器卡，外出時隨身攜帶，便于出現意外時為診治提供信息。,出院指導,病情監(jiān)測 每天自測安靜狀態(tài)下脈搏2次，如若出現脈率比設置頻率低10%或再次出現安裝起搏器前的癥狀應及時就醫(yī)；不要撫弄起搏器植入部位，保持皮膚清潔干燥，衣著寬松，避免摩擦，如出現紅、腫、熱、痛等炎癥或出血現象應及時就醫(yī)。,出院指導,日常注意事項 應避免高磁場和高電壓場所（磁共振、激光、變電站），一般家用電器不受限制。若一旦接觸某種環(huán)境或電器后出現胸悶、頭暈等不適吧，應立即離開現場或不再使用該種電器。推薦應對側手臂接聽電話，手機放置在距離起搏器至少15cm的口袋里。洗澡、桑拿對起搏器沒有影響，但避免揉

12、搓囊袋位置，但時間不宜過長，溫度不宜過高,出院指導,運動指導 可從事日?；顒樱?-3個月后可做一些較緩和的體育運動，如散步、釣魚、打保齡球等。但要避免劇烈運動，術側手臂不要提重物，避免劇烈運動，裝有起搏器一側的上肢避免做用力過度或幅度過大的動作如打籃球、棒球、乒乓球及游泳等肩關節(jié)活動度大的運動,出院指導,隨訪 一般要求植入術后1、3、6個月各隨訪1次，以后每3個月至半年隨訪1次；接近起搏器使用年限最后1年改為每月至少1次，保證在電池耗盡之前及時更換起搏器。,出院指導,謝謝聆聽!,活動鍛煉（術后第2-8天循序漸進實施）,第二天,第三天,第四天,第五天,握拳運動： 患者平臥， 上肢伸直， 五指用力伸直， 再用力握拳,前屈運動: 患者呈站立位， 雙手放于兩側， 將患肢上肢盡量往前伸,后伸運動： 患者呈站立位， 雙手放于兩側， 將患肢上肢盡量往后伸,