1、.病歷書寫規(guī)范考試試題答案姓名 科室 分數(shù) 一、選擇題：（共40分，每題2分）1、一般住院患者入院后( c )必須至少有一次醫(yī)患溝通記錄。a 8小時內 b 24小時內c 48小時內 d 72小時內2、醫(yī)患溝通記錄是否須有患者或授權委托人及醫(yī)患雙方手寫簽名（ a ）a需要 b不需要c 可簽可不簽 d 只要是患方的人授不授權均可簽3、病歷中需患者簽名而患者不能書寫者可以由他人代寫，本人按右手拇指印確認,同時予于注明，如果缺右拇指就用左拇指 （ a ）a 正確 b 不正確c 不需要注明 d 可注明可不注明4、術后首次病程記錄完成時限為（ d ）a.術后6小時 b.術后8小時 c.術后10分鐘 d.術

2、后即刻 e.術后24小時5、死亡病歷討論記錄應在（ a ）內完成a.7天 b.9天 c.14天 d.3天 e.24小時6、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ b ）記錄一次病程記錄。a. 5天 b. 3天 c2天 .d.4天 7、患者住院時間較長，應有經治醫(yī)師（ a ）作為病情及診療情況總結。a. 每月 b. 兩月一次 c. 由上級醫(yī)師決定時間長短 d. 病情穩(wěn)定可不做階段小結 精品.8、首次病程記錄的時間要精確到（ b ）a.小時 b.分鐘 c.秒鐘 d. 不必記錄時刻9、首次病程記錄應在入院（ b ）內完成。a 1小時內 b8小時內 c24小時內 d 48小時內10、搶救記錄在搶救結束后（ b ）

3、內據(jù)實補記完成。a 8小時內 b 6小時內 c 24小時內 d 48小時內11、術后首次病程記錄在手術結束（ c ）完成。a 1小時 b 8小時 c即刻 d 24小時12、有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成（ d ）后書寫。a. 1小時 b. 2小時 c.3小時 d. 即刻 13、科間普通會診一般應在（ b ）小時內完成。a. 24小時 b.48小時 c.72小時 d.10分鐘14、急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（ c ）到場a . 30分鐘內 b. 1小時內 c. 10分鐘內 d. 2小時內15、病程記錄書寫下列哪項不正確（ d ）a.癥狀及體征的變化 b.體檢結果及分析 c.各級醫(yī)師查房及

4、會診意見d.每天均應記錄一次 e.臨床操作及治療措施16住院患者知情同意告知范圍包括（ abcd ）a 病情變化時，如病重、病危 ； b 各種手術、有創(chuàng)操作c 麻醉風險、方式等內容； d 特殊檢查、特殊治療17、住院患者下列哪些情況需進行醫(yī)患溝通記錄（ abcdef ）精品.a新入院病人 b診斷明確后、c 住院期間病情發(fā)生變化時 d主要診療措施更改后e拒絕、放棄主要醫(yī)學建議或行為的f 未達出院條件出院和轉院者18、下列哪些內容應另頁書寫（abce ）a. 會診記錄 b. 麻醉記錄 c. 術前討論記錄 d. 階段小結 e.出院小結19、現(xiàn)病史內容包括（abcd ）a. 發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)

5、展變化情況 b. 伴隨癥狀c. 診療經過及結果 d. 與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果 e. 性別、年齡、職業(yè)20、對告病重患者，至少每（ c ）完成1次病程記錄。a .3天 b. 1天 c. 2天 d .5天二、填空題：（共30分，每題2分）1、手術記錄應在（ 24 ）小時內由( 手術者 )完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（手術者）審閱后簽名。2、上級醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院（ 48 ）小時內完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于（ 48 ）小時內完成。3、病歷書寫應遵循（ 客觀 ）、（ 真實 ）、（ 準確 ）、（ 及時精品. ）、（ 完整 ）（

6、規(guī)范 ）的原則。4、手術安全核查記錄需有（手術醫(yī)師）、（ 麻醉醫(yī)師 ）、（ 巡回護士 ）三方（3）次核對，并簽字。三、判斷題：（共10分，每題2分）1、主訴書寫字數(shù)應不超過18個字。（ 錯 ） 2、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（ 對 ）3、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區(qū)別。 （ 錯 ）4、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （ 錯 ） 5、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（ 對 ） 四、簡答題：（共20分，每題10分）1、應在24小時內完成的記錄有哪些？24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄