1、臨床病例分析,1,峰谷書屋,病例一,病例摘要：男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周，3周前無明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39，伴鼻出血（量不多）和皮膚出血點(diǎn)，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗(yàn)血Hb94g/L，WBC2.4109/L，血小板38109/L，診斷未明轉(zhuǎn)來診。病后無尿血和便血，進(jìn)食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾病和結(jié)核病史。 查 體：T37.8，P88次/分，R20次/分 Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，咽充血（+），扁桃體大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音，肺叩清，右下

2、肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。,2,峰谷書屋,化 驗(yàn)：Hb90g/L，WBC2.8109/L， 分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個(gè)巨核細(xì)胞，過氧化酶染色強(qiáng)陽性。凝血檢查：PT19.9，對(duì)照15.3，纖維蛋白原1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml（對(duì)照5ug/ml），3P試驗(yàn)陽性。大便隱血（-），尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片（-）。,3,峰谷書屋,一、診斷及診斷依據(jù),（一）診斷 1.急性早幼粒細(xì)胞白血病 2.合并彌散性血管內(nèi)凝血 （DIC） 3.右肺感染 （二）

3、診斷依據(jù) 1.急性早幼粒細(xì)胞白血?。喊l(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；查體：皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，胸骨有壓痛；血化驗(yàn)呈全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類見幼稚粒細(xì)胞，以早幼粒細(xì)胞為主；骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞白血病； 2.DIC依據(jù)：早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC；全身多部位出血，化驗(yàn)PT延長，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗(yàn)陽性 3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音,4,峰谷書屋,二、鑒別診斷,1.其他急性白血病（其他類型白血病的臨床表現(xiàn)用實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)比） 2.其他原因出血（哪些疾病易發(fā)生大出血？）,5,峰谷書屋,三、進(jìn)一步檢查,1、骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查 2、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體或基因檢查 3、

4、X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查 思考：以上進(jìn)一步檢查結(jié)果應(yīng)為怎樣？,6,峰谷書屋,四、治療原則,1、維甲酸或亞砷酸治療 2、DIC 治療：小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板 3、支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染,7,峰谷書屋,練習(xí)題,1、急性早幼粒白血病特點(diǎn)：（ ） A、早幼粒細(xì)胞漿內(nèi)充滿異常顆粒 B、 90%的患者出現(xiàn)特異性染色體t（15；17）（q22；q21）改變 C、常伴有出血傾向發(fā)生率達(dá)72%94%，嚴(yán)重者出現(xiàn)DIC D、砷劑能誘導(dǎo)APL細(xì)胞分化成熟，維A酸能誘導(dǎo)其凋亡 E、常伴有出血傾向發(fā)生率達(dá)72%94%，嚴(yán)重者出現(xiàn)DIC,8,峰谷書屋,1、急性早幼粒白血病特點(diǎn)：（ ） A、早幼粒細(xì)胞漿內(nèi)

5、充滿異常顆粒 B、 90%的患者出現(xiàn)特異性染色體t（15；17）（q22；q21）改變 C、常伴有出血傾向發(fā)生率達(dá)72%94%，嚴(yán)重者出現(xiàn)DIC D、砷劑能誘導(dǎo)APL細(xì)胞分化成熟，維A酸能誘導(dǎo)其凋亡 E、常伴有出血傾向發(fā)生率達(dá)72%94%，嚴(yán)重者出現(xiàn)DIC 答案（ABCE）,9,峰谷書屋,2、急性早幼粒白血病的并發(fā)癥有哪些（ ） A、感染 B、DIC C、高白細(xì)胞癥 D、綠色瘤 E、高免疫球蛋白血癥,10,峰谷書屋,2、急性早幼粒白血病的并發(fā)癥有哪些（ ） A、感染 B、DIC C、高白細(xì)胞癥 D、綠色瘤 E、高免疫球蛋白血癥 答案（A B C）,11,峰谷書屋,病例二,病例摘要男性，56歲，

6、心慌、乏力兩個(gè)月 兩個(gè)月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。 查 體：T36.5，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。,12,峰谷書屋,化 驗(yàn)：Hb75g/L，RBC3.081012/L，MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%， WBC8.0109/L，分類中性分葉69%，嗜

7、酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136109/L，大便隱血（+），尿常規(guī)（-），血清鐵蛋白6g/L，血清鐵50g/dl，總鐵結(jié)合力450g/dl.,13,峰谷書屋,診斷及診斷依據(jù),（一）診斷 1.缺鐵性貧血 2.消化道腫瘤可能大,14,峰谷書屋,診斷依據(jù),1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷 2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕,15,峰谷書屋,二、鑒別診斷,1.消化性潰瘍或其他胃病 2.慢性病性貧血 3.海洋性貧血 4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血 思考：以上疾病其實(shí)驗(yàn)室檢查各有何特點(diǎn)？,16,峰谷書屋,三、進(jìn)一步檢查,1.骨髓檢查和鐵染色 2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡 3.血清癌胚抗