1、下消化道出血的鑒別診斷,同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 普 外 科 劉文方,1,參照一類,概念:屈氏韌帶以下的出血(血便Hematochezia) 出血量的估計(jì): 黑便: 上消化道出血50ml/日 隱血便: 消化道出血5ml/日 沒有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，出血量500毫升 出現(xiàn)休克的表現(xiàn) ,短時(shí)內(nèi)出血1000毫升 出血量越大,速度越快,便色越紅.,2,參照一類,病因,小腸疾病:結(jié)核,傷寒,Crohn病,急性出血壞死性小腸炎,血管畸形,空腸憩室炎或潰瘍,腸套疊,小腸腫瘤,淋巴瘤. 結(jié)腸疾病:菌痢,阿米巴痢疾,UC,結(jié)腸憩室炎,息肉,結(jié)腸癌 直腸肛門疾病:痔,肛裂,息肉,癌,損傷,炎癥,肛瘺 感染出血:傷寒,

2、鉤端螺旋體病,流行性出血熱,重癥肝炎,敗血癥,血吸蟲病,鉤蟲病. 全身性疾病:白血病,血小板減少性紫癜,血友病等,3,參照一類,下消化道出血的病因,腸道惡性腫瘤:約占下消化道出血病例的3050 息肉病變 炎癥性腸病 血管性疾病 憩室病變 全身性疾病 醫(yī)源性出血:約占15 其他 原因不明 :5左右 結(jié)腸、直腸癌是最常見的病因，其次是腸道息肉、炎癥性病變和憩室.,4,參照一類,腸道惡性腫瘤,直腸癌 結(jié)腸癌 腸道惡性淋巴瘤、肉瘤 小腸腺癌 腸道轉(zhuǎn)移性癌,5,參照一類,息肉病變,結(jié)腸、直腸息肉 小腸息肉 家族性結(jié)腸息肉病 Peutz-Jegher綜合征,6,參照一類,炎癥性腸病,慢性潰瘍性結(jié)腸炎:腹瀉

3、 粘液血便或膿性便史 好發(fā)于2050歲 多有排便后腹痛緩解 克隆病:低熱 腹瀉 腹部疼痛和壓痛 放射性腸炎 腸結(jié)核:腹瀉與便秘交替,結(jié)核中毒癥狀 急性壞死性小腸炎:腹痛 腹瀉 便血和毒血癥 非特異性結(jié)腸炎 結(jié)腸阿米巴痢疾:果醬樣便 藥物性腸炎,7,參照一類,血管性疾病,腸系膜動(dòng)脈栓塞 腸系膜血管血栓形成 腸血管畸形 先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 結(jié)腸靜脈曲張 小腸海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管瘤,8,參照一類,憩室病變,美克爾憩室 腸道憩室病 腸、結(jié)腸憩室,9,參照一類,全身性疾病,感染性疾病 敗血癥 流行性出血熱 傷寒 鉤端螺旋體病 血液系統(tǒng)疾病 過敏性紫癜 血小板減少性紫癜 再生障礙性貧血 白血病 血友病

4、 惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥 寄生蟲病 鉤蟲病 血吸蟲病 維生素C、K缺乏 食物中毒 有毒植物中毒 藥物中毒,10,參照一類,其 他,腹內(nèi)疝 大腸缺血性疾病 腹外傷 腸氣囊腫 子宮內(nèi)膜異位癥 空腸異位胰腺 腸套疊 腸扭轉(zhuǎn),11,參照一類,大 、小腸出血的前五位原因,12,參照一類,臨床表現(xiàn),便血:顏色,量 血液不與糞便混合或便前后滴血,噴射-肛門肛管疾病 暗紅色果醬樣膿血便-阿米巴痢疾 粘液膿血便-急性菌痢,UA 洗肉水血樣便-急性出血壞死性小腸炎 貧血 發(fā)熱 氮質(zhì)血癥 體征: 腹部體征 直腸肛門檢查 全身體征,13,參照一類,下消化道出血的癥狀體征,出血部位:越高，則便血的顏色越暗；出血部位越低，則

5、便血的顏色越鮮紅，或表現(xiàn)為鮮血。 出血的速度和數(shù)量，如出血速度快和出血數(shù)量大，血液在消化道內(nèi)停留的時(shí)間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。 鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉； 血與糞便相混雜，伴有粘液:應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎； 中等量以上便血:腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎，甚至上消化道病變出血也可表現(xiàn)為大量便血， 膿血樣便或血便伴有粘液和膿液:菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等； 便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象:腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等； 便血伴有腹部

6、腫塊者:結(jié)腸癌、腸套疊、Crohns病等。 便血伴有皮膚或其他器官出血征象:要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素C缺乏癥等情況,14,參照一類,伴隨癥狀,腹痛 腹痛黃疸-膽道出血 腹痛發(fā)熱-急性出血壞死性小腸炎,腫瘤 慢 性上腹痛-消化性潰瘍 腹痛便后減輕-結(jié)腸性 腹痛便后不減輕-小腸性 里急后重:肛門直腸疾病 發(fā)熱:傳染性疾病,腫瘤 全身出血傾向:傳染性疾病,血液病 皮膚改變:肝硬化,遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 腹部腫塊:腫瘤,TB,Crohns病,腸套疊,15,參照一類,小腸與大腸出血的不同表現(xiàn),16,參照一類,診斷 與 鑒別診斷,病史: 現(xiàn)病史 即往史 家族史 體檢:

7、注意全身情況 全面的體檢 肛指檢查 輔助檢查:,17,參照一類,輔助檢查,糞便檢查 :鏡檢見紅細(xì)胞,白細(xì)胞或膿細(xì)胞,蟲卵或滋養(yǎng)體 血紅蛋白和血細(xì)胞比容：有助于估計(jì)失血程度。 肛指檢查：可發(fā)現(xiàn)肛門、直腸疾病 小腸或結(jié)腸氣鋇雙重造影：對腫瘤、憩室和炎癥等腸道疾病診斷價(jià)值較大 小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查 選擇性腹腔動(dòng)脈和腸系膜上下動(dòng)脈造影：對血管畸形和腫瘤等診斷的價(jià)值很大 核素掃描：以99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞，靜脈注射后，腹部掃描可判斷出血部位。,18,參照一類,乙 狀 結(jié) 腸 扭 轉(zhuǎn),19,參照一類,腸系膜上動(dòng)脈栓塞,小腸腫瘤,20,參照一類,診斷程序,是上消化道還是下消化道出血? 是否活動(dòng)性出

8、血? 定位診斷(小腸還是結(jié)腸、肛門?) 定性診斷(出血的原因?) 先結(jié)腸鏡檢影像學(xué)檢查小腸氣鋇雙重造影 或膠囊內(nèi)鏡 剖腹(或腹腔鏡)探查,21,參照一類,診斷,一、除外上消化道出血 二、下消化道出血的定位及病因診斷 (一) 病史 1. 年齡 2. 出血前病史 3. 糞便顏色和性狀 4. 伴隨癥狀,22,參照一類,出血是否停止的判斷,生命體征（心率，血壓） 大便情況 腸鳴音 全血分析,23,參照一類,上消化道出血 結(jié)核中毒癥狀 腸結(jié)核 黑便 發(fā)熱腹痛腹瀉 脾大皮疹WBC傷寒菌培養(yǎng)(+) 腸傷寒 不潔飲食,毒血癥,腥臭味 出血壞死性小腸炎 劇烈腹痛,便血 老年,休克,腹脹,血管造影(+) 腸系膜血管阻塞 腹部腫塊,粘液血便 腸套疊 右下腹痛伴肌衛(wèi) WBC血沉快 C