1、怎樣書(shū)寫(xiě)輸血病歷,1,行業(yè)傾力,輸血病歷的書(shū)寫(xiě)是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中的一項(xiàng)重要的內(nèi)容,2,行業(yè)傾力,輸血病歷的要求,3,行業(yè)傾力,一、輸血目的要明確,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)掌握輸血的適應(yīng)證，根據(jù)輸血指證，科學(xué)合理的選擇血液制品。根據(jù)內(nèi)科學(xué)輸血指南規(guī)定： Hb 60g/L或Hct 0.2時(shí)可考慮輸血。Hb100g/L，Hct0.3%，且無(wú)其他明顯輸血指標(biāo)，判為不合理輸血。填寫(xiě)XXXXXX醫(yī)院非手術(shù)科室輸血前評(píng)估和輸血后療效評(píng)價(jià)表。見(jiàn)表；,4,行業(yè)傾力,二、輸血前必須檢查：,血型、PLT、Hb、Hct、RBC、ALT、HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、A

2、nti-HIV、梅毒等。緊急、危重?fù)尵炔∪?，在抽取交叉配血?biāo)本的同時(shí)抽取血標(biāo)本檢測(cè)輸血前四項(xiàng)，并注明取血時(shí)間。,5,行業(yè)傾力,三、與患者或患者親屬簽署輸血知情同意書(shū),決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書(shū)上簽字。輸血治療同意書(shū)入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。,6,行業(yè)傾力,1、輸血知情同意書(shū)中各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)完整。 2、輸血知情同意書(shū)簽署前已檢測(cè)輸血前四項(xiàng)，并且接收到檢測(cè)結(jié)果者，應(yīng)將結(jié)果以“陽(yáng)性”或“陰性”結(jié)果形式填寫(xiě)于同意書(shū)中相應(yīng)項(xiàng)目欄

3、。 3、輸血知情同意書(shū)簽署時(shí)，已抽取輸血前四項(xiàng)檢測(cè)標(biāo)本，未出結(jié)果者，應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目欄內(nèi)填寫(xiě)“標(biāo)本已抽，結(jié)果未回”。 4、輸血知情同意書(shū)應(yīng)附在病歷中，不得丟失。見(jiàn)表：,7,行業(yè)傾力,四、輸血申請(qǐng),申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)臨床輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫(kù)）備血。（填寫(xiě)要完整，見(jiàn)表）,8,行業(yè)傾力,五、大量用血時(shí)報(bào)批手續(xù),24小時(shí)內(nèi)用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。（見(jiàn)大量輸血審批表）,9,行業(yè)傾力,六、輸血治療病程記錄,1、輸血治療病程記錄完整詳

4、細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。 2、不同輸血方式的選擇與記錄。 3、輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述。 4、手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。,10,行業(yè)傾力,輸血病程的書(shū)寫(xiě)（內(nèi)科）,2011 年10 月24 日 23:30 輸血病程 患者今日查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.041012/L，血紅蛋白56g/L，紅細(xì)胞壓積0.19，血小板14109/L。血色素低于60g/L，血小板低于20109/L?；颊邽閻盒匝翰』颊?，目前正在化療期間，為防止出血，糾正貧血，今日給予0型懸浮紅細(xì)

5、胞2U及O型單采血小板1個(gè)治療單位輸注。于今日19:00 開(kāi)始輸血治療，于今日23:30 輸完上述血液成分。輸血過(guò)程順利，患者無(wú)寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等癥狀。明日復(fù)查血常規(guī)后評(píng)價(jià)此次輸血結(jié)果。,11,行業(yè)傾力,再次輸血輸血病程描述：,2011 年10 月25 日 18:30 輸血病程 患者今日查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.431012/L，血紅蛋白65g/L，紅細(xì)胞壓積0.216，血小板24109/L。從以上檢測(cè)結(jié)果分析，昨日輸注血后，血紅蛋白與血小板計(jì)數(shù)均有所上升，可確認(rèn)為輸注血液有效。,12,行業(yè)傾力,考慮患者為惡性血液病患者，目前正在化療期間，血小板計(jì)數(shù)還是明顯偏低，為預(yù)防患者隨時(shí)有大出血，甚至危及生命

6、的可能，今日繼續(xù)給予O 型單采血小板1個(gè)治療單位輸注。于今日17 點(diǎn)開(kāi)始輸血，今日18:30 輸完血小板。輸血過(guò)程順利，患者無(wú)寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等癥狀。明日復(fù)查血常規(guī)后評(píng)價(jià)此次輸血結(jié)果。,13,行業(yè)傾力,輸血病程的書(shū)寫(xiě)（外科）,2011 年11 月20 日 13:30 輸血病程 患者今日查血常規(guī)：紅細(xì)胞3.041012/L，血紅蛋白106g/L，紅細(xì)胞壓積0.31，血小板140109/L。上午9:30行左半肝切除術(shù)，術(shù)中失血約1200ml,為防止血容量降低及攜氧量的不足，糾正可能因失血引起的貧血，在輸注晶體液和膠體的同時(shí)于11:20開(kāi)始輸注異體0型懸浮紅細(xì)胞4U ，于今日13:15完成手術(shù)， 13:30 輸完上述血液成分。輸血過(guò)程順利，患者無(wú)寒戰(zhàn)、皮疹、惡心癥狀。明日復(fù)查血常規(guī)后評(píng)價(jià)此次輸血結(jié)果。,14,行業(yè)傾力,再次輸血輸血病程描述： 2011 年11 月21 日 18:30 輸血病程 患者今日查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.331012/L，血紅