1、急性腎功能衰竭, 定義 狹義：ARF是指急性腎小管壞死（ATN） 廣義：ARF是由多種病因引起的臨床綜合征，其臨床表現(xiàn)為：腎功能在短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）急劇地進(jìn)行性下降，氮質(zhì)代謝廢物積聚和水電解質(zhì)失調(diào)。常伴有少尿或無(wú)尿，但在非少尿型者可無(wú)少尿。 現(xiàn)代觀(guān)點(diǎn)：進(jìn)行性血BUN和Cr升高（每日BUN升高3.610.7mmol/L，Cr升高88.4176umol/L）是診斷ARF的可靠依據(jù)。,ARF是臨床的危重急癥：平均病死率高達(dá)50以上 預(yù)后：年齡、原發(fā)病因、診治早晚、是否存在嚴(yán)重并發(fā)癥或其他器官功能衰竭。早期診斷、及時(shí)適當(dāng)處理,病人的腎功能多可完全恢復(fù)，但若延誤診治則可致死。MODS, 病因 ,根

2、據(jù)解剖部位三類(lèi)：腎前、腎后、腎實(shí)質(zhì)性。 一、腎前性急性腎衰 （一）血容量不足：主要體液丟失，如胃腸道、皮膚、腎臟，容量轉(zhuǎn) 移（胸水、腹水）。 （二）循 環(huán) 衰竭：器質(zhì)性心臟病變、或過(guò)敏性休克、降壓藥、麻醉、敗血癥等；如由于心排減少，致血管擴(kuò)張，腎血灌注降低。 二、腎后性急性腎衰 （一）梗阻：結(jié)石，膀胱和盆腔臟器腫瘤壓迫、占位性病變，前列腺疾患。 （二）膀胱破裂,三、腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰(Nephrogemic ARF) 分4類(lèi) （一）腎小球性：各種病因引起的急性（原發(fā)、繼發(fā)）和急進(jìn)性腎炎；腎病綜合征。 （二）腎血管性：血管炎，惡性小A硬化腎病，腎皮質(zhì)壞死，急速發(fā)生的腎V血栓形成； （三）急性腎間質(zhì)

3、性病變 1、過(guò)敏性：主要為藥物，青霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)、非類(lèi)固醇消炎解毒藥、治痛風(fēng)藥、抗癲癇藥、干擾素A 、抗結(jié)核藥； 2.感染性：各種微生物及其毒素，引起急性間質(zhì)炎，腎乳頭壞死； 3. 代謝性：尿酸腎病，高鈣血癥，高鈣尿癥，鈣沉積腎間質(zhì)； 4.腫瘤性：多發(fā)性骨髓瘤，淋巴瘤，白血病細(xì)胞浸潤(rùn)腎間質(zhì)。 （四）急性腎小管壞死（Acute Tubular Necrosis ATN） ARF 最常見(jiàn)類(lèi)型,占75%-80%。,根據(jù)原因分三類(lèi)： 1. 腎毒素 A. 抗菌素：氨基甙為首（70%）、頭孢一、二代、四環(huán)素族、磺胺、兩性霉素B。 B. X線(xiàn)造影劑：（20%）有高齡，糖尿病，骨髓瘤，利尿劑應(yīng)用，血容量不足，

4、腎功能不全等不利因素。 C. 環(huán)孢素A（免疫抑制劑藥） D. 化學(xué)毒素：重金屬、汞、砷、鉛、 有機(jī)溶劑、甲醇。 E.生物性毒素：蛇毒、蜂毒，青魚(yú)膽中毒，毒蕈等。,2. 腎缺血 ATN的最常見(jiàn)原因 A、休克：任何原因引起休克，腎血流量（RBF） (1).嚴(yán)重創(chuàng)傷：戰(zhàn)傷、擠壓傷，嚴(yán)重骨折，燒傷引起失血，大量滲出液，休克。 (2).外科大手術(shù)后：嚴(yán)重的原發(fā)病，加上麻藥、鎮(zhèn)靜藥，組織創(chuàng)傷失血、失水（脫水），血管擴(kuò)張腎缺血。 (3).產(chǎn)后并發(fā)癥：早期感染性流產(chǎn)，晚期產(chǎn)后大出血。 (4).嚴(yán)重感染：常伴周?chē)h(huán)衰竭，急性胃腸道感染、休克性肺炎，嚴(yán)重急性胰腺炎、敗血癥、流行性出血熱、鉤體病。 (5).血循環(huán)

5、功能障礙：嚴(yán)重心衰、心律失常、心包填塞。 B、細(xì)胞外液量減少：失鈉失水血溶量不足導(dǎo)致本病。 失鈉失水見(jiàn)各種原因所致嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、糖尿病酸中毒、燒傷等。 幼兒、老年人在較嚴(yán)重失鈉失水，雖然臨床上無(wú)休克表現(xiàn)，也易發(fā)生急性腎衰。,3. 血紅蛋白、肌紅蛋白異常增多 A. 血管內(nèi)溶血：異型輸血、輸血反應(yīng)，毒素或免疫因素，瘧疾、蠶豆病等引起溶血。 B. 肌紅蛋白尿和橫紋肌溶解：外傷，持久昏迷，劇烈運(yùn)動(dòng)，肌肉疾病。 腎血流動(dòng)力學(xué)異常 腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙 腎小管上皮脫落，管腔中管型形成,發(fā)病機(jī)制,目前對(duì)于缺血所致急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制，主要有以下解釋?zhuān)?一、腎血流動(dòng)力學(xué)異常 主要為腎血漿流量下降，腎內(nèi)

6、血流重新分布表現(xiàn)腎皮質(zhì)血流量減少，腎髓質(zhì)充血等。造成上述血流動(dòng)力學(xué)障礙的原因眾多，主要有： 交感神經(jīng)過(guò)度興奮；腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮；腎內(nèi)舒張血管性前列腺素(主要為PGI2,PGE2)合成減少，縮血管性前列腺素(血栓素A2)產(chǎn)生過(guò)多；由于血管缺血，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管收縮因子(內(nèi)皮素)產(chǎn)生過(guò)多，舒張因子(一氧化氮)產(chǎn)生相對(duì)過(guò)少，目前認(rèn)為本機(jī)制可能為最主要機(jī)制；管-球反饋過(guò)強(qiáng)，造成腎血流及腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)一步下降。,二、腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙 主要為缺氧所致，表現(xiàn)為 ATP含量明顯Na+-K+-ATP酶活力下降，使細(xì)胞內(nèi)Na+、Cl- 濃度上升，K+濃度下降，細(xì)胞腫脹； Ca2+-ATP酶

7、活力下降，使胞漿中Ca2+濃度明顯上升，線(xiàn)粒體腫脹，能量代謝失常； 細(xì)胞膜上磷脂酶因能量代謝障礙而大量釋放，進(jìn)一步促使線(xiàn)粒體及細(xì)胞膜功能失常； 細(xì)胞內(nèi)酸中毒等。,三、腎小管上皮脫落，管腔中管型形成 腎小管管腔堵塞造成壓力過(guò)高，一方面妨礙了腎小球?yàn)V過(guò)，另一方面積累于被堵塞管腔中的液體沿受損的細(xì)胞間隙進(jìn)入組織間隙，加劇了已有的組織水腫，進(jìn)一步降低了腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管間質(zhì)缺血性障礙。,病理,肉眼檢查：肉眼可見(jiàn) 腎臟增大而質(zhì)軟，剖面髓 質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹， 因缺血而呈蒼白色。 顯微鏡檢查：典型的 病理改變是光鏡檢查見(jiàn)腎 小管上皮可見(jiàn)變薄、腫脹 、壞死，管腔內(nèi)有脫落的上皮、管型和炎癥滲出物。,臨床表現(xiàn)

8、（分為三個(gè)時(shí)期 ）,（一）少尿期：一般為714天 1、尿量減少：尿量逐漸減少或驟減 少尿：每日尿量持續(xù)4周時(shí)，重新考慮ATN的診斷，有可能存在腎皮質(zhì)炎，腎小球腎炎或血管炎,2、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥 血BUN與Cr,其升高速度與體內(nèi)蛋白分解狀態(tài)有關(guān) 無(wú)并發(fā)癥 高分解狀態(tài) 血BUN/d 3.67.1mmol/L 10.117.9mmol/L 血Cr/d 44.288.4umol/L 176.8umol.L 促進(jìn)蛋白分解的原因：熱量供給不足，肌肉壞死，血腫胃腸道出血，腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用,3、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失常： 1）水中毒與鈉潴留（稀釋性低鈉血癥）； 2）高鉀血癥：是ARF最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是起病

9、第一周最常見(jiàn)的死亡原因，此時(shí)血鉀5.5mmol/L 3）高磷血癥與低Ca2+血癥 4) 代謝性酸中毒：,4、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)： 1）高Bp:常發(fā)生在中晚期，為輕中高度高Bp，偶有高Bp腦 2）心衰：極少 3）心律失常：主要由高鉀血癥所致 4）心包炎：極少，多表現(xiàn)為心包磨擦及胸痛,5、其他并發(fā)癥： 1）、肺部，尿路及創(chuàng)面感染：是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，占30%70% 2）、消化道出血：主要原因是應(yīng)急性潰瘍，出血與原發(fā)病情成正比。 3）、ARDS 4）、DIC 5）、ARF合并MODS：指ARF同時(shí)或在疾病發(fā)現(xiàn)過(guò)程中，發(fā)生其他臟器功能衰竭。常見(jiàn)于敗血癥，感染性休克，嚴(yán)重創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷以及大手術(shù)后等。最早出現(xiàn)威脅

10、生命的情況為肺功能衰竭：嚴(yán)重低O2血癥，需依賴(lài)機(jī)械通氣維持5天。,（二）、多尿期：持續(xù)13周 進(jìn)行性尿量增多足腎功能開(kāi)始恢復(fù)的一個(gè) 標(biāo)，每日尿量可逐漸增加，但腎功能并不立即恢復(fù)。 早期：仍可有高分解代謝、高鉀血癥、易發(fā)生感染，心血管并發(fā)癥，上消化道出血等。 后期：GRF時(shí)，血BUN，低鉀血癥。,（三）、恢復(fù)期：312個(gè)月 自我感覺(jué)良好，血BUN Cr接近正常，尿量逐漸恢復(fù)正常。少部分病人可腎功能持久不恢復(fù)。 一般認(rèn)為：年齡大，少尿期持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，其腎功能恢復(fù)較差。 非少尿型ATN：指患者在氮質(zhì)血癥期的尿量500ml/d,其病情較輕，并發(fā)癥少,急性腎功能衰竭的診斷思路,1、 鑒別腎衰竭是ARF或慢

11、性腎衰竭（CRF）：可供參考的指標(biāo)包括腎臟的影像學(xué)檢查、指甲（或頭發(fā)）肌酐化驗(yàn)以及臨床上病人的尿量改變以及是否存在貧血、低蛋白血癥等。 2、 ARF確診后，應(yīng)鑒別其分類(lèi)是腎前性、腎后性或腎性：腎前性ARF可參考臨床已知的病因、尿診斷指數(shù)、SCr及BUN增高的比例、補(bǔ)液或速尿試驗(yàn)等加以明確；腎后性ARF可根據(jù)有導(dǎo)致尿路梗阻的因素、無(wú)尿與多尿交替或突然出現(xiàn)無(wú)尿、影象學(xué)檢查見(jiàn)雙側(cè)腎盂積水或雙輸尿管上段擴(kuò)張或膀胱尿潴留等表現(xiàn)予以確診。當(dāng)腎前性及腎后性ARF均被除外后，腎性ARF即診斷成立。,3、 進(jìn)一步鑒別腎性ARF的可能病變部位?？蓞⒖加袩o(wú)基礎(chǔ)腎臟病及缺血或用藥史、腎衰竭發(fā)生速度、腎小管功能損害情況

12、、尿沉渣鏡檢情況以及是否存在急性腎炎綜合征表現(xiàn)等進(jìn)行臨床鑒別，在臨床鑒別有困難時(shí)應(yīng)創(chuàng)造條件盡快進(jìn)行腎穿刺病理檢查以確診。 4、 在明確ARF的性質(zhì)后，還應(yīng)力求明確其致病病因、臨床類(lèi)型、是否存在高分解狀態(tài)以及有無(wú)其它合并癥等，將有利于制定治療措施及判斷疾病預(yù)后。 在上述鑒別診斷過(guò)程中，正確評(píng)價(jià)患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的意義、正確選擇影像學(xué)檢查方法均十分重要。此外，確定急診腎活檢的適應(yīng)癥，對(duì)ARF病人做好腎穿前的準(zhǔn)備和術(shù)后的監(jiān)測(cè)就更為關(guān)鍵。正確的診斷有賴(lài)于對(duì)各方面動(dòng)態(tài)信息的綜合分析。,ATN與腎前性少尿鑒別： 實(shí)驗(yàn)室檢查 ATN 腎前性少尿 尿常規(guī)： 上皮細(xì)胞，細(xì)胞管型 基本正常 顆粒管型 尿比

13、重， 1.020 尿滲透壓 500 尿滲透壓/血滲透壓 1.3 尿鈉 40-60mmol/L 15 尿Cr/血Cr(mg/dl) 15 腎衰指數(shù) 2 2 1 腎衰指數(shù)=尿鈉（尿肌酐血肌酐） 濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)=(尿鈉 血鈉) (肌酐 血肌酐) 100,ARF腎功能評(píng)價(jià),腎小球?yàn)V過(guò)功能 肌酐清除率(ml/min)=(140-年齡)*體重(kg)/72*血肌酐(mg/dl)(男性) 肌酐清除率(ml/min)=(140-年齡)*體重(kg)/85*血肌酐(mg/dl)(女性) 血肌酐的測(cè)定、血尿素氮的測(cè)定等。 腎小管功能的測(cè)定：尿滲透壓、尿比重等 腎血流量的測(cè)定：腎動(dòng)脈造影、超聲多普勒法,醫(yī)院獲得性急

14、腎衰的預(yù)防,預(yù)防感染：血管內(nèi)導(dǎo)管和腔內(nèi)導(dǎo)管限制性使用或盡早拔除；根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，盡早停用。 防止腎毒性損害：避免使用腎毒性的藥物，必須使用時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量等。 藥物性預(yù)防措施：補(bǔ)充細(xì)胞外容量；必要時(shí)使用利尿、脫水劑以減少腎小管的阻塞；應(yīng)用腎血管擴(kuò)張劑、鈣離子拮抗劑等。 圍手術(shù)期的積極預(yù)防：注意手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，增加氧輸送。,治 療,一、原發(fā)病 的治療： ATN治療的首要原則為治療原發(fā)病。 1、進(jìn)行積極妥善治療上述各種引起ATN的原發(fā)病 。 2、處理好血容量不足，休克和清除壞死組織。 二、初發(fā)期治療： 1）利尿劑的使用。甘露醇、小劑量多巴胺現(xiàn)不主張使用。 補(bǔ)足血容量尿量不增加呋塞米

15、80500mg iv drop（可加用低分子右旋糖苷） 尿量不增加為 ATN 尿量增加提示為腎前性氮質(zhì)血癥 2）其他：氧自由基清除劑、ACEI、鈣離子阻滯劑,三、少尿期治療： 急性腎衰一旦確立，即應(yīng)采取積極的治療措施，有透析治療適應(yīng)癥者，應(yīng)立即透析。 治療的重點(diǎn)： 1）調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡； 2）控制氮質(zhì)血癥； 3）供給足夠的營(yíng)養(yǎng)。 （一）、臥休休息 （二）、飲食與維持水平衡的治療,1、飲食：早期應(yīng)嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)（0.5g/kg/d）適量初充氨基酸液和保證3045Kal/kg/d熱量，限制水分，鈉鹽，必要時(shí)可全靜脈營(yíng)養(yǎng)治療 2、水平衡： 24hr補(bǔ)液量=顯性失水量+隱性失水量（12ml/k

16、g/d）- 內(nèi)生水量（300ml/d） 補(bǔ)液適中的指標(biāo)： 、體重0.20.3kg/d 、無(wú)水腫，高Bp、心衰 、血Na+135145mmol/L,(三)、高鉀血癥： 最有效的治療為血透析或腹膜透析 血鉀6.5mmol/L應(yīng)急處理后透析，其措施有： 1）10%葡萄糖酸鈣1020ml iv 慢 2）5%NaHCO2 100ml iv drop 維持 26 hr 3）50% GS 50ml+Insulin 6u iv,（四)、代謝性酸中毒： CO213mmol/L時(shí)，5% NHCO3 100250 ml ivdrop （五）、感染： 早期據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)合理選用對(duì)無(wú)腎毒性的抗生素治療。 （六）、

17、其他并發(fā)癥的治療： 1）急性左心衰：據(jù)Ccr使用洋地黃制劑；脫水；透析 2）消化道出血；、半量使用H2受體阻滯劑；、輸新鮮的全血；、必要時(shí)無(wú)肝素透析。,（七）、血液凈化 目前公認(rèn)，早期預(yù)防性透析可減少ARF并發(fā)癥及死亡率。 預(yù)防性透析：系指在出現(xiàn)并發(fā)癥前實(shí)施透析，這樣可迅速清除體內(nèi)過(guò)多的代謝產(chǎn)物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，有利于維持細(xì)胞生理功能和機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，治療和預(yù)防原發(fā)病的各種并發(fā)癥。,指征：1、在確立ARF二天內(nèi)，凡屬高代謝型則有下述情況之一者也應(yīng)透析 尿毒癥癥狀明顯； 有水鈉潴留或心衰； 血k+6.5mmol/L 血Cr508707mmol/L, BUN28mmol/L 嚴(yán)重代酸（TCO213mmol/L）且難于糾正,四、多尿期治療： 多尿期的治療: 多尿期的分期 早期 ：尿量400ml/天，血尿素氮達(dá)高峰，大約3-4天 中期 ：血尿素氮開(kāi)始下降到基本正常 后期 ：血尿素氮基本正常2-3個(gè)月后或更長(zhǎng)。 治療原則： 早期： 防止補(bǔ)液過(guò)多，注意適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)。當(dāng)尿量2000 ml/天時(shí)，補(bǔ)液量=尿量的1/31/2+顯性失水。此期血尿素氮仍進(jìn)行性升高，酸中毒也繼續(xù)加重，應(yīng)補(bǔ)足熱量，減少蛋白攝入。并且注意感染消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)血BUN17.9mmol/L,血Cr354umol/L并穩(wěn)定時(shí)，可暫停透析 中期：適當(dāng)補(bǔ)液，防止水電解