1、PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,PICCO原理、參數(shù)解讀及護(hù)理,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,主要內(nèi)容,1.什么是PICCO？PICCO的基本原理 2.適應(yīng)癥及禁忌癥 3.各項參數(shù)解讀及臨床意義 3.PICCO的護(hù)理,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,定義,PICCO,（pulse indicator continuous cardiac output）即脈波指示連續(xù)心排血量監(jiān)測，它是經(jīng)肺熱稀釋方法和動脈脈搏輪廓分析法的綜合 來對血液動力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理。,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,工作原理,置入1根中心靜脈導(dǎo)管和1根股動脈導(dǎo)管，用溫度指示劑注入中心靜脈后，分布于胸腔

2、內(nèi)各個腔室，根據(jù)股動脈測得溫度衰減曲線，即可得出各個腔室容量的分布情況。 測量從中心靜脈注入一定量冰鹽水，容積和溫度很快彌散至心臟及肺內(nèi)，當(dāng)動脈熱敏探頭探測到熱量信號時，即可識別溫度差并匯成曲線，計算機自行對該曲線進(jìn)行分析得出一基本參數(shù)，并結(jié)合PICCO 導(dǎo)管測得的股動脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù)，每搏心輸出量、心臟指數(shù)、動脈壓、血管外肺水、肺水指數(shù)。,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,PICCO的導(dǎo)管連接,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,6,彈丸注射,肺,PiCCO 導(dǎo)管 如：股動脈,經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈注射冷鹽水( 8C)或室溫鹽水( 24C),A. 熱稀

3、釋參數(shù),PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,7,B. 動脈脈搏輪廓分析,t s,P mm Hg,壓力曲線下面積,壓力曲線型狀,動脈順應(yīng)性,心率,病人相關(guān)的校正因子 （通過熱稀釋法得到）,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,8,通過對分析每一次心臟跳動（beat by beat）時的動脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù),校正,脈搏輪廓分析原理,熱稀釋法測量得到CO,測量血壓 (P(t), MAP, CVP),經(jīng)過經(jīng)肺熱稀釋校正后，可以測量每一次心臟跳動的每搏量（SV）,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,9,PiCCO測量參數(shù),熱稀釋參數(shù)（單次測量） 心輸出量/心指數(shù)CO / CI 全心舒張末期容積GE

4、DV 胸腔內(nèi)血容積 ITBV 血管外肺水 EVLW 肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)PVPI 脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測量） 脈搏連續(xù)心輸出量/指數(shù)PCCO / PCCI 每搏量SV / SI 動脈壓MAP，APsys，APdia 全身血管阻力 SVR/SVRI 每搏量變異 SVV、PPV,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,適應(yīng)癥,凡是需要進(jìn)行心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測的病人，諸如外科、內(nèi)科、心

5、臟、燒傷以及需要中心靜脈和動脈插管監(jiān)測的病人，均可采用Picco。 1.休克 2.急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS） 3.急性心功能不全 4.肺動脈高壓 5.心臟及腹部大手術(shù) 6.嚴(yán)重創(chuàng)傷 7.臟器移植手術(shù),PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,禁忌癥,1.瓣膜返流，室間隔缺損。 2.主動脈瘤 3.體外循環(huán)期間 4.嚴(yán)重心率紊亂 5.嚴(yán)重氣胸。,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,相對禁忌癥,1、肝素過敏 2、穿刺局部疑有感染或已有感染 3、嚴(yán)重出血性疾病或溶栓和應(yīng)用大劑量肝素抗凝 4、接受IABP病人，不能使用本設(shè)備的脈搏輪廓分析 方式進(jìn)行監(jiān)測,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,19,PICCO

6、參數(shù)分類,容量/前負(fù)荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積 ITBV 全新舒張末期容積 GEDV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PVV 流量/后負(fù)荷參數(shù)：心輸出量 CO 每搏量 SV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 心率 HR 動脈壓 AP 心肌收縮力參數(shù)： 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 心功能指數(shù) CFI 左心室收縮力指數(shù) dPmx 肺相關(guān)參數(shù)： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,20,正常值范圍,ParameterRangeUnit 心指數(shù)（CI）3.0 5.0l/min/m2 每搏量指數(shù)（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*

7、cm-5*m 平均動脈壓（MAP）70 90mmHg 全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）25 35% 心功能指數(shù)（CFI）4.5 6.51/min 心率（HR）60 901/min 舒張末期容積指數(shù)（GEDI）680 800ml/m2 胸腔血容積指數(shù)（ITBI）850 1000ml/m2 每搏量變異（SVV） 10% 血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0 7.0ml/kg 肺血管通透指數(shù)（PVPI）1.0 3.0,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,21,全心舒張末期容積（GEDV） 正常值680 800 胸腔內(nèi)血容積（ITBV） 正常值850 1000 在反映心臟前負(fù)荷方面不但敏感性和特異性優(yōu)于常規(guī)使用

8、的心臟充盈壓力 CVP + PCWP，而且也優(yōu)于右心室舒張末期容積 ITBV和GEDV的顯著優(yōu)點是不受機械通氣的影響，可以更準(zhǔn)確地 反映前負(fù)荷的情況,PiCCO前負(fù)荷指標(biāo),PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,22,SVmax,SVmin,SVmean,每搏量變異SVV,每搏量變異（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。 正常值 10%,SVV 是. 過去30秒的測量結(jié)果 只適用于心律規(guī)律的完全機械通氣病人,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,23,SVV 反映了心臟對因機械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。 SVV 可用于預(yù)測擴容治療對每搏

9、量的提高程度。,對于沒有心律失常的完全機械通氣病人而言，,每搏量變異 - SVV,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,24,案例 1,74歲女性，發(fā)生車禍1小時后被送入急診 檢查發(fā)現(xiàn)病人有頜面部骨折，頭部外傷，伴有少量蛛網(wǎng)膜下腔出血 （GCS評分3），雙側(cè)胸部挫傷 腹部超聲檢查未發(fā)現(xiàn)積液,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,25,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,26,超聲檢查 = 心臟功能良好，左心室舒張末期容積（LVEDV）足夠 此時已經(jīng)補液 3487 ml,低血容量? 心臟挫傷? 心肌梗死? 肺栓塞? 高位脊髓損傷?,為什么她會出現(xiàn)低血壓?,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,27,由

10、于存在持續(xù)性低血壓，超聲顯示有良好的LVEDV，而且病人處于液體正平衡狀態(tài)，因此開始使用去甲腎上腺素，結(jié)果,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,28,鑒于患者一般狀態(tài)尚好，在股動脈內(nèi)插入了一條PiCCO導(dǎo)管（病人已經(jīng)放置了一條中心靜脈導(dǎo)管），結(jié)果,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,29,來自案例 1 的經(jīng)驗 病人生命體征（CVP）正常時，也有存在低CO的可能 低胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVi）和高每搏量變異（ SVV）可靠地說明前負(fù)荷低,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,30,案例 2,64歲男性，感染性休克 ，機械通氣 BP 100/55mmHg HR 90次/分 CVP 5cmH2O 你

11、是否考慮給病人補液體？,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,31,PICCO血流動力學(xué)參數(shù),CI 3.1/min/m2 正常 ITBVI 779ml/m2 偏低 EVLWI 5ml/kg 正常 SVV 9% 正常 SVRI 802 偏低 GEF 27 正常 提示外周血管擴張引起低的有效循環(huán)血量,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,32,處理：給予去甲腎上腺素收縮外周血管 再次測量PiCCO數(shù) 值： BP 130/70mmHg HR 85次/分 CVP 7cmH2O CI 3.8/min/m2 ITBVI 850ml/m2 SVV 9% EVLWI 5ml/kg GEF 27 SVRI 1300

12、,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,33,dPmx = 動脈壓力曲線上數(shù)值最大的dP/dt 正常值1300-2000 mmHg/s,dPmx 反映了左心室最大壓力增加的速度，是心肌收縮力的參數(shù),picco心肌收縮力參數(shù),PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,34,全心射血分?jǐn)?shù)（GEF） （經(jīng)肺熱稀釋導(dǎo)管）,GEF =,GEDV,4 x SV,右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF） （肺動脈熱稀釋導(dǎo)管）,左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） （心臟超聲）,1,2,&,3,全心射血分?jǐn)?shù)GEF,右心,左心,肺,PBV,EVLW,EVLW,RAEDV,RVEDV,LVEDV,每搏量（SV）,LAEDV,射血分?jǐn)?shù)：與每搏量和

13、舒張末期容積相關(guān) （25-35%）,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,35,案例 3,95歲男性，感染性休克 機械通氣 BP 116/65mmHg HR 120次/分 CVP 12cmH2O,PICCO血流動力學(xué)參數(shù)： CI 3.7/min/m2 正常 GEDI 577ml/m2 偏低 SV 45 偏低 EVLWI 5ml/kg 正常 SVV 13% 偏高 SVRI 1802 正常偏高 GEF 17 偏低 dPmx 1200 偏低,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,36,處理：加快輸液速度并給予多巴酚丁胺 再次測量PiCCO數(shù) 值： BP 120/70mmHg HR 100次/分 CVP

14、12cmH2O CI 4.2/min/m2 GEDI 685ml/m2 SVV 9% EVLWI 5ml/kg GEF 19 SVRI 1300,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,37,PICCO肺相關(guān)指標(biāo),肺血管通透性指數(shù)（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）= 血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類型 EVLW 3.0 7.0 PVPI 1.0-3.0,Pulmonarv Blood Volume,靜水壓 肺水腫,通透性 肺水腫,PVPI =,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI =,PBV,EVLW,升高,

15、升高,正常,PVPI =,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,Extra Vascular Lung Water,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,38,血管外肺水,血管外肺水（ EVLW）肺間質(zhì)的含水量反應(yīng)肺水腫的程度 顯示與ARDS的嚴(yán)重程度、機械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,39,兩個病人都有胸片 發(fā)白,案 例 分 析,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,40,33歲病人因肝血腫破裂進(jìn)行各種液體治療而出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸功能衰竭,EVLW 只有 5 ml/kg

16、,CT顯示大量胸腔積液,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,41,64歲男性，因院外跌倒后進(jìn)入急診 病人肥胖，有缺血性心臟病史，一年前發(fā)生心肌梗死，行PTCA及支架治療。左心室功能不全,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,42,數(shù)天后.,PiCCO 測量 EVLW 正常,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,43,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,44,胸腔積液不會被包括在 EVLW 的測量中 正常的 EVLW 有利于排除 ARDS 及其它引起低氧血癥 的肺部疾病 EVLW 很可能成為 ARDS 定義標(biāo)準(zhǔn)的一部分,來自案例的經(jīng)驗,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,45,血流動力容量管理決策樹

17、,CI (l/min/m2),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),ELWI* (ml/kg) (slowly responding),3.0,3.0,700 850,700 850,700 850,700 850,ELWI (ml/kg),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),CFI (1/min) or GEF (%),10,10,10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700 850,700-800 850-1000,4.5 25,5.5 30,4.5 25,700-800 850-1000,C

18、at,5.5 30,700 850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,V-,V+ = 增加容量 (! = 慎重),V- = 減少容量,Cat = 兒茶酚胺心血管藥物,* SVV 只能用于沒有心律失常的完全機械通氣病人,700 850,10,Optimise to SVV* (%),10,10,10,測量結(jié)果,目標(biāo),治療,1.,2.,10,10,10,10,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,46,現(xiàn)在有效循環(huán)情況如何?.心輸出量! 前負(fù)荷怎樣是否需要補液?.全心舒張末期容積! 后負(fù)荷如何血管活性藥物?.系統(tǒng)血管阻力! 還是給與正性肌力藥

19、物?.左室收縮力指數(shù)! 是否有肺水腫?.血管外肺水! .?.,PiCCO臨床應(yīng)用,CO GEDV dPmx SVR EVLW,* not available in the USA (p 63),PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,47,CeVOX光學(xué)模塊：,通過放置在中心靜脈導(dǎo)管主腔的專用光纖探頭和CeVOX光學(xué) 模塊相連接，持續(xù)的監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度。 不依賴PiCCO動脈導(dǎo)管，可以獨立監(jiān)測氧合參數(shù),PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,48,氧合參數(shù)：,ScvO2 中心靜脈氧飽和度 (70-80%),臨床意義：判斷組織氧不足的指征,SvO2 : 混合靜脈氧飽和度 (65-75%) SvO2

20、只能通過右心導(dǎo)管獲得 ScvO2 和SvO2之間有良好的相關(guān)性,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,49,氧合參數(shù)：,DO2I 氧供 (400 - 650 ml/min/m2 ) 指每秒提供給組織的氧的總量,VO2I 氧耗 (125 - 175 ml/min/m2) 指每秒鐘被組織消耗的氧的總量,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,50,- +,50,O2 消耗,O2 供給,O2 輸送,O2 攝取,PiCCO監(jiān)測,優(yōu)化組織氧合,CeVOX監(jiān)測,- +,容量?,血管活性藥?,正性肌力藥?,濃縮紅細(xì)胞?,選擇最佳的治療方案,機械通氣？,- +,+,- +,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,PICCO的護(hù)理,一、病情觀察 二、導(dǎo)管的護(hù)理 三、基礎(chǔ)護(hù)理 四、心理護(hù)理,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,一、病情觀察,密切觀察病人的生命體征、意識變化，補液過程中嚴(yán)密觀察中心靜脈壓（CVP）和PICCO的測量結(jié)果，以便及時調(diào)整補液速度、量和性質(zhì)。嚴(yán)格記錄24 h出入量，隨時掌握病情變化。根據(jù)觀察和檢測結(jié)果指導(dǎo)進(jìn)出量，調(diào)整血管活性藥物的使用，予病人最佳治療方案。,PICCO基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理,二、picco導(dǎo)管的護(hù)理,1、 保證監(jiān)測的準(zhǔn)確性： PICCO儀定標(biāo)采用的是“熱稀釋”法，一般為8 h 1次。 每次PICCO定標(biāo)至少3次以上； 定標(biāo)的液體一般為冰鹽水（