1、VAP Bundle,重癥醫(yī)學(xué)科,2,行業(yè)知識(shí),集束化管理策略,定義：集束化治療策略是指為了提高治療/護(hù)理指南的可行性和依從性，為針對(duì)某種問題而制定的一系列（一般為3-5個(gè)）有循證支持的聯(lián)合治療/護(hù)理措施。,分類：,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染集束,感染性休克集束,3,行業(yè)知識(shí),VAP簡介,指病人在建立人工氣道(氣管插管或切開) 及機(jī)械通氣48 h 以后或撤機(jī)拔管后48 h 以內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎。是一種嚴(yán)重的院內(nèi)感染和并發(fā)癥。尤其ICU 內(nèi)常見的感染之一。,相關(guān)性肺炎(ventilator - associated pneumonia ,呼吸機(jī)VAP) 定義：,4,行業(yè)知

2、識(shí),診斷標(biāo)準(zhǔn),學(xué)術(shù)界診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、根據(jù)病史、氣管插管并行呼吸機(jī)治療48h 以上有危險(xiǎn)因素、體格檢查和胸片是否存在肺炎。 2、有明確感染的微生物。,5,行業(yè)知識(shí),發(fā)病率,根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道 ,VAP 的發(fā)病率為15 %，死亡率達(dá)38 % 據(jù)國外資料報(bào)道,79. 2 %的VAP 發(fā)生在開始機(jī)械通氣的4 d 內(nèi)。 國內(nèi)調(diào)查表明VAP的發(fā)病率為18.53%，病死率為32.05%。 ICU住院時(shí)間延長4.3-6.1天，住院時(shí)間延長了4-9天。 國外數(shù)據(jù)：每個(gè)病人多花了約40000美元。,6,行業(yè)知識(shí),管理策略,具體方法,管理流程,END,7,行業(yè)知識(shí),集束化管理策略應(yīng)用效果分析,集束化管理措施,8,行業(yè)知識(shí)

3、,一：組建呼吸機(jī)質(zhì)量控制小組,呼吸機(jī)質(zhì)量控制小組由ICU護(hù)士長擔(dān)任組長。成員包括呼吸治療師、管床醫(yī)生、?？谱o(hù)士、醫(yī)院感染控制管理科(簡稱院感處)、器械管理巾心等部門人員。其中，?？谱o(hù)士指具有良好的溝通、協(xié)調(diào)、帶教能力，能完成呼吸機(jī)應(yīng)用及管理的任務(wù)護(hù)師以上職稱，具有省級(jí)及以上ICU專科護(hù)士資質(zhì)書能勝任夜班工作的護(hù)士。項(xiàng)目支持成員由科主任擔(dān)任，負(fù)責(zé)給予技術(shù)指導(dǎo)。,BACK,9,行業(yè)知識(shí),二：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)和相關(guān)規(guī)定,呼吸機(jī)質(zhì)量控制小組以會(huì)議討論的方式共同制訂呼吸機(jī)安全目標(biāo)、醫(yī)院感染控制目標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)結(jié)合相關(guān)政策。制訂安全使用呼吸機(jī)的相關(guān)規(guī)定；根據(jù)衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染控制要求，制訂醫(yī)院感染管理

4、控制執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，以及呼吸機(jī)的預(yù)防性維護(hù)、呼吸機(jī)不良事件上報(bào)和報(bào)廢程序的制定。,BACK,10,行業(yè)知識(shí),三：明確目標(biāo)責(zé)任,制定管理流程,Bundle of Care,BACK,11,行業(yè)知識(shí),四：集束化管理措施,管理措施,護(hù)士長對(duì)?？谱o(hù)士進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)定，呼吸治療師對(duì)?？谱o(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。院感處負(fù)責(zé)對(duì)專科護(hù)士進(jìn)行考核。,呼吸機(jī)質(zhì)量控制小組予每臺(tái)呼吸機(jī)配置呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程卡片，建立呼吸機(jī)質(zhì)量監(jiān)控記錄本、目 標(biāo)性監(jiān)測日志及不良事件上報(bào)記錄本。,?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)呼吸機(jī)的所有管理工作，比如清洗、消毒、保養(yǎng)以及不良事件的上報(bào)。,12,行業(yè)知識(shí),五：集束化管理策略應(yīng)用效果分析,VAP發(fā)生率,呼吸機(jī)

5、規(guī)范使用合格率,使用中呼吸機(jī)機(jī)械故障發(fā)生率,終末處理質(zhì)量和年維修費(fèi)用,BACK,13,行業(yè)知識(shí),VAP Bundle,1.手衛(wèi)生 2.抬高床頭30-45 3.口腔護(hù)理 4.間斷鎮(zhèn)靜 5.口咽和氣道管理 6.每天進(jìn)行拔管評(píng)估 7.預(yù)防消化道潰瘍 8.預(yù)防深靜脈血栓,14,行業(yè)知識(shí),一：手衛(wèi)生,5個(gè)必須潔手的時(shí)刻：接觸病人前、接觸病人后、進(jìn)行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。 建議酒精擦手液消毒法作為ICU內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法。 當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時(shí)，必須洗手。 摘掉手套之后、醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)，也必須進(jìn)行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或

6、暴發(fā)的ICU，建議使用抗菌皂液洗手。,BACK,15,行業(yè)知識(shí),二：抬高床頭30-45,原因： 減少誤吸的可能，從而減少VAP的發(fā)生率 抬高床頭可以減少胃腸道返流，改善呼吸 注意： 病人是否舒適？ 會(huì)引起病人向下滑 增加皮膚的剪切力 低血容量的病人抬高床頭可能會(huì)引起明顯的低血壓 脊柱有問題時(shí)慎用,BACK,16,行業(yè)知識(shí),三：口腔護(hù)理,最新研究表明，牙石與VAP的發(fā)生高度相關(guān) 至少每班評(píng)估一次口腔情況 盡可能使用帶負(fù)壓吸引的牙刷 固定氣管插管的綁帶等應(yīng)該每天更換 雙唇可使用橄欖油或潤唇膏 重視病人的口腔護(hù)理。對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，建議使用含洗必泰漱口或口腔沖洗，每2-6小時(shí)一次。,B

7、ACK,17,行業(yè)知識(shí),四：間斷鎮(zhèn)靜,使用間斷鎮(zhèn)靜，減少鎮(zhèn)靜藥物的毒副作用 CCC規(guī)律：Calm安靜 Comfortable舒適 Collaborative合作 機(jī)械通氣時(shí)間： 間斷鎮(zhèn)靜組：4.9天 持續(xù)鎮(zhèn)靜組：7.3天,BACK,18,行業(yè)知識(shí),五：口腔和氣道管理,使用無菌技術(shù)吸痰，并記錄痰液的性質(zhì)和量 按需吸痰 盡可能使用“封閉式吸痰管” 不用常規(guī)進(jìn)行氣囊放氣，每天測量氣囊壓力，保持25-30cmh20 呼吸機(jī)管道 氣道濕化 氣囊壓力監(jiān)測 持續(xù)聲門下吸引（可沖洗氣管插管）,BACK,19,行業(yè)知識(shí),六：每天進(jìn)行拔管評(píng)估,研究表明每天進(jìn)行拔管評(píng)估與降低VAP的發(fā)生率有關(guān) 患者機(jī)械通氣的時(shí)間可以從7.3天降至4.9天（P=0.004） 盡量減少使用鎮(zhèn)靜劑或間斷鎮(zhèn)靜,BACK,20,行業(yè)知識(shí),七：預(yù)防消化道潰瘍,危重病人發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能性較大 ICU病人入院后（特別是機(jī)械通氣時(shí)）應(yīng)常規(guī)給予預(yù)防消化道潰瘍的藥物 減少胃酸性產(chǎn)物的分泌，從而減少由于胃液腐蝕、潰瘍形成所導(dǎo)致的消化道出血 盡早停留胃管引流胃液以避免胃酸過多刺激消化道 盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（入院后24-48小時(shí)）,BACK,21,行業(yè)知識(shí),八：預(yù)防深靜脈血栓（