1、.官田鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院病歷 床號 住院號 姓 名：張金銘 職 業(yè)：務(wù)農(nóng) 性 別：男 工作單位：無 年 齡：63歲 住 址：新光村 民 族：漢 供 史 者：自述 婚 姻：已婚 入院日期：8.25 籍 貫：貴州金沙 記錄日期：8.25 主 訴：頭暈、眩暈右側(cè)肢體無力。 現(xiàn)病史：2年前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈、眩暈，視物模糊，右側(cè)肢體無力、說話言語不清、鼻中隔向右歪曲，而求治于遵義醫(yī)學(xué)院，診斷為“腦血栓”，住院治療2周后好轉(zhuǎn)出院，3天前再次出現(xiàn)頭暈、眩暈、右側(cè)肢體無力，無惡心及嘔吐，無言語不清，無視物旋轉(zhuǎn)，無眼前黑曚，無咳嗽、咯痰及咯血，在家自服“血塞通膠囊、潘生丁片”，上述癥狀無好轉(zhuǎn)，頭暈、眩暈、

2、右側(cè)肢體無力反而加重，為求系統(tǒng)治療，因而求治于我院門診，門診以“腦血栓后遺癥”收住院治療，病來患者不思飲食、二便正常。 個人史:生于當(dāng)?shù)?，未到過疫區(qū),無不良嗜好。 既往史：2年前患腦血栓，否認(rèn)肝炎、傷寒、肺結(jié)核等傳染病史，無外傷手術(shù)史，無藥物、食物過敏史； 精品. 家庭史：無特殊 婚育史：無特殊 體 格 檢 查 t ：36.6 p： 82次/分 r： 20次/分 bp： 148/85mmhg 發(fā)育正常、營中等、慢性病容、痛苦表情、步入病房、步態(tài)不正常、神志清楚、查體合作。皮膚粘膜色澤無異常，無皮疹、皮下出血，毛發(fā)分布正常，溫度與濕度正常，皮膚彈性正常，無水腫、肝掌及蜘蛛痣，全身各處均未捫及腫大

3、淋巴結(jié)，頭顱五官無畸形，雙側(cè)眼瞼正常，無水腫及下垂，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜正常，無混濁及潰瘍，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射正常，輻輳反射正常，雙側(cè)耳廓正常，無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，雙側(cè)聽力正常，鼻外形正常，無鼻翼扇動，鼻竇無壓痛，口唇紅潤，無發(fā)紺，舌正常，伸出居中，無震顫，牙齦無腫脹，無齲齒。咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，頸軟，氣管位置居中，頸動脈搏動正常、無震顫，頸靜脈無充盈及怒張，肝頸靜脈回流征陰性，雙側(cè)甲狀腺無腫大，雙側(cè)胸廓對稱，無畸形，無胸部隆起或凹陷，胸骨無壓痛，雙側(cè)乳房對稱、無畸形、無包塊及壓痛，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，肋間隙無增寬，雙側(cè)語顫對稱，呼吸響動度對稱，無胸膜摩擦

4、感及皮下拈發(fā)感，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清，未聞明顯干、濕羅音，雙側(cè)語音傳導(dǎo)正常，心前區(qū)無隆起，心尖搏動位置正常，觸診無震顫及抬舉感，心率：82次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)均未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾均未捫及腫大，腸鳴音正常，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，精品.右側(cè)肢體活動欠正常，雙下肢無水腫，肛門、外生殖器未查，各種生理反射均存在，未引出任何明顯病理反射征。 輔助檢查：缺 初步診斷：腦血栓后遺癥。 記 錄 者： 記錄時間：2010.08.25 精品. 官田鄉(xiāng)衛(wèi)生院首次病程記錄紙 姓 名：張金銘 性 別：男 年齡：68歲 2010 .08.25.11am 首次病程記錄 患者張

5、金銘，因頭暈、眩暈、右側(cè)肢體無力而入院。 一、入院診斷：1、腦血栓后遺癥。 二、診斷依據(jù)：1、現(xiàn)病史：3天前頭暈、眩暈、右側(cè)肢體無力，在家自服“血塞通膠囊、潘生丁片”后病情不見好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治，遂入我院就診。病來患者精神、飲食差，二便正常。 2、體格檢查：t 36.6 p 82次/分 r 20 次/分 bp 148/85 mmhg，急性病容貌、呼吸音清、未聞及明顯干、濕羅音，腹部軟、腹部無壓痛、無反跳痛及肌緊張、腸鳴音正常，右側(cè)肢體活動欠正常。 三、處理： 1、防止血栓形成治療； 2、改善腦動脈供血不足治療； 3、對癥支持處理。 記錄者： 2010年8月5日8am 住院醫(yī)師查房記錄 住院醫(yī)

6、師查房后示：患者頭暈、眩暈、右側(cè)肢體無力無減輕，精神、飲食較昨日好轉(zhuǎn)。pe:一般情況可，生命體征平穩(wěn)、呼吸音清，未聞及干、濕羅音，精品.腹部軟，余陰性；治療上給予防止血栓形成、改善腦動脈供血不足及對癥支持處理。繼續(xù)觀察！ 記錄者： 2010年8月6日8am 住院醫(yī)師查房記錄 住院醫(yī)師查房后示：患者頭暈、眩暈、右側(cè)肢體無力無減輕，精神、飲食較昨日好轉(zhuǎn)。pe:一般情況可，生命體征平穩(wěn)、呼吸音清，未聞及干、濕羅音，腹部軟，余陰性；治療上給予防止血栓形成、改善腦動脈供血不足及對癥支持處理。繼續(xù)觀察！ 記錄者： 2010年8月7日8am 住院醫(yī)師查房記錄 住院醫(yī)師查房后示：患者頭暈、眩暈、右側(cè)肢體無力無減輕，精神、飲食較昨日好轉(zhuǎn)。pe:一般情況可，生命體征平穩(wěn)、呼吸音清，未聞及干、濕羅音，腹部軟，余陰性；治療上給予防止血栓形成、改善腦動脈供血不足及對癥支持處理。繼續(xù)觀察！ 記錄者： 2010年8月8日8am 住院醫(yī)師查房記錄 住院醫(yī)師查房后示：患者