1、第四章 消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 第三節(jié) 消化性潰瘍病人的護(hù)理,【掌握】 1消化性潰瘍的定義、病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及常見(jiàn)并發(fā)癥； 2消化性潰瘍的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施及健康教育。 【熟悉】 消化性潰瘍的治療要點(diǎn)。 【了解】 消化性潰瘍的實(shí)驗(yàn)室檢查。,教 學(xué) 目 標(biāo),學(xué)習(xí)重點(diǎn) 消化性潰瘍病人的臨床表現(xiàn)；并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)；常用治療藥物及用藥護(hù)理；病人飲食護(hù)理及健康指導(dǎo)。 學(xué)習(xí)難點(diǎn) 消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制。 學(xué)習(xí)方法 注重胃潰瘍與十二指腸潰瘍的區(qū)別，在比較中理解消化性潰瘍身體狀況、并發(fā)癥和護(hù)理措施，提高觀察、分析、歸納和總結(jié)能力。,學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn),護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題,3,護(hù)理目標(biāo),4,主要內(nèi)容,護(hù)理評(píng)

2、價(jià),6,消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍，因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍。,正常胃及十二指腸,潰瘍發(fā)生于胃和十二指腸，又稱為胃潰瘍（GU） 和十二腸潰瘍(DU),消化性潰瘍示意圖,消化性潰瘍內(nèi)鏡下潰瘍?cè)?慢性過(guò)程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹部疼痛。,消化性潰瘍是全球常見(jiàn)疾病，約10%的人患過(guò)此病，可發(fā)生于任何年齡，十二指腸潰瘍多見(jiàn)于青壯年，胃潰瘍多見(jiàn)于中老年，后者的發(fā)病年齡比前者約遲10年。臨床上十二指腸潰瘍比胃潰瘍多見(jiàn)。 發(fā)作有季節(jié)性，秋冬和冬春之交常見(jiàn),消化性潰瘍是多因素疾病，不同患者致病因素不完全相同。 1.胃酸及胃蛋白酶分泌增多 2.幽門(mén)螺桿菌(H

3、P)的感染 3.服用非菑體類抗炎藥 4.精神因素 5.環(huán)境因素 6.遺傳,是因黏膜自身防御/修復(fù)因素與黏膜侵襲因素之間失去平衡的結(jié)果。,侵襲性因素,黏膜防御因素,胃屏障,胃粘膜屏障 胃粘液碳酸氫鹽屏障 胃腸粘膜壁豐富的血液供應(yīng) 細(xì)胞更新 前列腺素 表皮生長(zhǎng)因子,黏膜侵襲因素,幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染最主要 胃酸胃蛋白酶的自身消化作用 非甾體類抗炎藥(NSAID)-另一重要原因 吸煙 遺傳因素 精神緊張、情緒應(yīng)激 膽汁反流、不良飲食行為,胃潰瘍形成主要機(jī)制,十二指腸潰瘍形成主要機(jī)制,病因一幽門(mén)螺桿菌感染（Hp）,自1983年國(guó)外學(xué)者Warran和Marshall從慢性胃炎患者胃粘膜中培養(yǎng)出幽門(mén)螺桿

4、菌(Hp)以來(lái),大量研究充分證明, Hp感染是消化性潰瘍的主要病因.,一幽門(mén)螺桿菌感染（Hp）,一幽門(mén)螺桿菌感染（Hp）,Hp感染改變了粘膜侵襲因素和防御因素之間的平衡.,1. Hp借其毒力因子的作用,在胃粘膜定植,誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng),損害局部粘膜的防御/修復(fù)機(jī)制. 2. Hp感染增加胃液素和胃酸的分泌,增強(qiáng)了侵襲因素.,病因二. 胃酸和胃蛋白酶的消化作用,抑制胃酸分泌的藥物促進(jìn)潰瘍愈合 胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定因素,胃腺三種細(xì)胞組成： 1.壁細(xì)胞-鹽酸-激活胃蛋白酶原-胃蛋白酶-參與蛋白質(zhì)消化 2.主細(xì)胞-激活胃蛋白酶原 3.黏液細(xì)胞-分泌堿性黏液-中和胃酸，保護(hù)胃粘膜,病因三、遺 傳

5、 因 素,消化性潰瘍有家庭群集現(xiàn)象.,O型血者十二指腸潰瘍(DU)的發(fā)病率明顯高于其他血型者.,病因四、非甾體類抗炎藥,藥物對(duì)胃十二指腸粘膜的損傷作用,以非甾體類抗炎藥(NSAID)最顯著.長(zhǎng)期攝入NSAID可誘發(fā)消化性潰瘍、妨礙潰瘍愈合、增加潰瘍復(fù)發(fā)率和出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。,四、非甾體類抗炎藥,四、非甾體類抗炎藥,NSAID,抑制前列腺素的合成,削弱胃十二指腸粘膜的保護(hù)作用,直接損傷胃十二指腸粘膜,主要,病因五、不良的飲食行為習(xí)慣,吸煙、飲食不規(guī)律、暴飲暴食或過(guò)多食用粗糙、過(guò)酸、過(guò)冷、辛辣等刺激性食物,胃腸粘膜 損害,潰瘍發(fā)生,病因六、精神緊張、情緒應(yīng)激,長(zhǎng)期精神緊張 情緒壓力 重大

6、精神創(chuàng)傷 競(jìng)爭(zhēng)型性格傾向,促發(fā),誘發(fā),消化性潰瘍,【病 理】,DU多發(fā)生在球部，前壁比較常見(jiàn) GU多在胃角竇小彎 潰瘍可單發(fā)也可多發(fā) 胃或十二指腸發(fā)生兩處或以上 的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍 胃和十二指腸均發(fā)生潰瘍稱為復(fù)合性潰瘍,【臨床表現(xiàn)】,本病臨床表現(xiàn)不一 典型表現(xiàn)為：慢性過(guò)程；周期性；節(jié)律性上腹痛 少數(shù)可無(wú)癥狀；部分以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)。,慢性過(guò)程：腹痛長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，平均6-7年，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)十年，甚至更長(zhǎng)。 周期性發(fā)作：發(fā)作與緩解期相交替，發(fā)作期可為數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，繼以較長(zhǎng)時(shí)間的緩解，以后又復(fù)發(fā)。發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病。 節(jié)律性疼痛：多數(shù)病人上腹痛具有節(jié)律性，節(jié)

7、律性的消失提示可能發(fā)生并發(fā)癥。,胃潰瘍和十二指腸潰瘍上腹痛特點(diǎn)的比較,胃潰瘍 （GU） 十二指腸潰瘍(DU) 疼痛部位 劍突下正中或偏左 上腹正中或稍偏右 疼痛性質(zhì)燒灼、痙攣感 饑餓感、燒灼感 疼痛時(shí)間進(jìn)食后30-60分鐘， 進(jìn)食后3-4小時(shí), 至下次進(jìn)餐前消失, 至下餐后緩解， 午夜常痛醒 一般規(guī)律進(jìn)食疼痛緩解 進(jìn)食緩解疼痛 (餐后痛) (空腹痛/饑餓痛夜間痛）,2體征 活動(dòng)期上腹部可有局限性輕壓痛。 緩解期無(wú)明顯體征。,3并發(fā)癥 （1）出血： 消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是上消化道出血最常見(jiàn)的病因。 出血引起的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和量，輕者僅表現(xiàn)為黑糞、嘔血，重者可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭，甚

8、至低血容量性休克。,黑糞,嘔血,3并發(fā)癥 （2）穿孔： 急性穿孔是消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥。常位于十二指腸前壁或胃前壁，發(fā)生穿孔后胃腸道的內(nèi)容物滲入腹腔而引起急性彌漫性腹膜炎，主要表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈腹痛，多自上腹開(kāi)始迅速蔓延至全腹，腹肌強(qiáng)直，有明顯壓痛和反跳痛，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失，部分病人出現(xiàn)休克。,3并發(fā)癥 （3）幽門(mén)梗阻 主要由十二指腸潰瘍或幽門(mén)管潰瘍引起。分暫時(shí)性幽門(mén)梗阻和持久性幽門(mén)梗阻。 表現(xiàn)：上腹飽脹不適，餐后加重，反復(fù)大量嘔吐，嘔吐物含酸酵性宿食，大量嘔吐后癥狀可以緩解。嚴(yán)重頻繁嘔吐可致脫水和低鉀低氯性堿中毒，常繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。 上腹部空腹振水音、胃蠕動(dòng)波以及空腹抽出

9、胃液量超過(guò)200ml是幽門(mén)梗阻的特征性表現(xiàn)。,3并發(fā)癥 （4）癌變 少數(shù)胃潰瘍可癌變。對(duì)長(zhǎng)期慢性胃潰瘍病史，年齡在45歲以上，潰瘍頑固不愈，糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性者，應(yīng)警惕癌變。,癌變,消化性潰瘍有周期性發(fā)作和節(jié)律性疼痛的特點(diǎn)，易使病人產(chǎn)生焦慮、急躁情緒；當(dāng)合并上消化道出血等并發(fā)癥時(shí)，病人可表現(xiàn)為緊張、恐懼等心理；慢性經(jīng)過(guò)，反復(fù)發(fā)作及擔(dān)心潰瘍癌變，易使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等心理。,1胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查 確診首選的方法，胃鏡檢查可直接觀察潰瘍的部位、病變大小、性質(zhì)，并可在直視下取活組織作組織病理學(xué)檢查和幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)。 2X線鋇餐檢查胃鏡檢查 潰瘍的X線直接征象是龕影（潰瘍周?chē)纬傻沫h(huán)

10、形透亮區(qū)），對(duì)潰瘍有確診價(jià)值。 潰瘍合并穿孔或活動(dòng)性出血時(shí)禁忌X線鋇餐檢查。,胃鏡檢查,3幽門(mén)螺桿菌檢測(cè) 應(yīng)列為消化性潰瘍?cè)\斷的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。其結(jié)果可作為選擇根除幽門(mén)螺桿菌治療方案的依據(jù)。 非侵入性的方法:不需胃鏡,包括血清免疫學(xué)檢測(cè)，13C、 14C呼吸試驗(yàn)、15 N尿素排泄試驗(yàn)等。 侵入性診斷方法:需通過(guò)內(nèi)鏡采取胃粘膜組織來(lái)檢測(cè)HP,必須在胃鏡下取材.包括:尿素酶試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)、活檢標(biāo)本切片染片和直接涂染色等.,13C、 14C呼吸試驗(yàn),(1)原理:Hp在體內(nèi)產(chǎn)生大量的尿素酶,因此若給感染Hp的患者口服同位素標(biāo)記的碳的尿素溶液,則尿素被分解后產(chǎn)生的同位素標(biāo)記13CO2或14CO2從肺呼出.

11、可收集呼氣樣本,用液體閃爍計(jì)數(shù)器或用氣體同位素質(zhì)譜議檢測(cè)同位素標(biāo)記CO2的量.,4糞便隱血試驗(yàn) 隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示潰瘍有活動(dòng)性，如胃潰瘍病人持續(xù)陽(yáng)性，提示有癌變可能。,治療原則：消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。 藥物治療：可分為抑制胃酸分泌的藥物和保護(hù)胃黏膜藥物兩大類，抑制胃酸分泌的藥物有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑，常用的胃黏膜保護(hù)劑包括硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類藥物。表4-2 根除幽門(mén)螺桿菌治療-三聯(lián)治療方案 手術(shù)治療：對(duì)于大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效、急性穿孔、瘢痕性幽門(mén)梗阻、胃潰瘍疑有癌變及正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍可選擇。,護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題,3,慢性疼痛：腹痛,

12、與胃酸刺激潰瘍面引起化學(xué)炎癥反應(yīng)有關(guān),營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,與食物攝入減少及胃腸道消化吸收障礙有關(guān)。,焦慮,與潰瘍反復(fù)，遷延不愈或出現(xiàn)并發(fā)癥有關(guān),知識(shí)缺乏,缺乏相關(guān)自我護(hù)理的知識(shí),上消化道出血、穿孔、幽門(mén)梗阻,潛在并發(fā)癥,能運(yùn)用緩解疼痛方法和技巧，腹痛減輕或消失。 能建立合理飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)。 睡眠良好,情緒穩(wěn)定。 能說(shuō)出導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)和加重的主要因素及應(yīng)對(duì)措施。,護(hù)理目標(biāo),4,用藥護(hù)理,心理護(hù)理,健康指導(dǎo),1休息與活動(dòng) 潰瘍活動(dòng)期，癥狀較重或有并發(fā)癥者，應(yīng)臥床休息，以緩解疼痛等癥狀。 潰瘍緩解期，鼓勵(lì)病人適當(dāng)活動(dòng)，勞逸結(jié)合，以不感到勞累和誘發(fā)疼痛為原則，避免餐后劇烈活動(dòng)。,2飲食護(hù)理 （1）

13、進(jìn)餐方式： 規(guī)律進(jìn)食，定時(shí)定量，以維持正常消化活動(dòng)的節(jié)律，避免餐間零食和睡前進(jìn)食，使胃酸分泌有規(guī)律。 少食多餐，避免過(guò)飽，少食可避免胃竇部過(guò)度擴(kuò)張引起的促胃液素分泌增加，以減少胃酸對(duì)病灶的刺激，多餐可使胃中經(jīng)常保持適量的食物以中和胃酸，利于潰瘍面的愈合。 細(xì)嚼慢咽，以減少對(duì)消化道過(guò)強(qiáng)的機(jī)械刺激，同時(shí)咀嚼可增加唾液分泌，后者具有稀釋和中和胃酸的作用。,2飲食護(hù)理 -（2）食物選擇： 選擇營(yíng)養(yǎng)豐富，易于消化的食物，如牛奶、雞蛋及魚(yú)等。 在潰瘍活動(dòng)期，主食應(yīng)以面食為主，不習(xí)慣面食者以軟米飯或米粥替代。 脫脂牛奶具有中和胃酸作用，可適量攝取，宜安排在兩餐之間飲用，但不宜多飲。 脂肪攝取也應(yīng)適量。 避免

14、食用對(duì)胃黏膜有較強(qiáng)刺激的生、冷、硬食物及粗纖維多的蔬菜、水果，如洋蔥、芹菜及韭菜等。 忌用強(qiáng)刺激胃酸分泌的食品和調(diào)味品如油炸食物以及濃咖啡、濃茶、酸醋及辣椒等。,觀察疼痛的規(guī)律和特點(diǎn)。 監(jiān)測(cè)生命體征及腹部體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。 對(duì)突發(fā)性腹部劇痛，應(yīng)注意有無(wú)穿孔的發(fā)生。,腹痛除按常規(guī)給予護(hù)理外，還應(yīng)注意： 幫助病人認(rèn)識(shí)和去除病因，對(duì)服用非甾體類抗炎藥者，若病情允許，應(yīng)立即停藥；避免暴飲暴食和進(jìn)食刺激性食物；對(duì)嗜煙酒者，制定戒煙酒計(jì)劃。 指導(dǎo)病人緩解疼痛的方法，如十二指腸潰瘍表現(xiàn)為空腹痛或夜間痛時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)食堿性食物，或遵醫(yī)囑服用制酸劑；也可采用局部熱敷或針灸止痛等方法。,1抑制胃酸藥物

15、,2保護(hù)胃黏膜藥物,3根治幽門(mén)螺旋桿菌的治療 質(zhì)子泵抑制劑或膠體鉍為基礎(chǔ)加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑和呋喃唑酮等抗生素中的兩種，組成三聯(lián)治療方案。 阿莫西林服用前應(yīng)詢問(wèn)病人有無(wú)青霉素過(guò)敏史，服用過(guò)程中注意有無(wú)遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)的出現(xiàn)，如皮疹。 甲硝唑可引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，應(yīng)在餐后半小時(shí)服用，可遵醫(yī)囑用甲氧氯普胺等拮抗胃腸道反應(yīng)。 呋喃唑酮可引起周?chē)窠?jīng)炎和溶血性貧血等不良反應(yīng)，應(yīng)密切觀察。 初次治療失敗者，可用質(zhì)子泵抑制劑、膠體鉍合用兩種抗生素的四聯(lián)療法。,潰瘍并出血的護(hù)理 (1)平臥位. (2)迅速建立靜脈通路. (3)觀察脈搏血壓出血及尿量. (4)必要時(shí),洗胃(冰鹽水)止血.注意有

16、無(wú)急性腹痛心率及呼吸變化. (5)必要時(shí),按醫(yī)囑準(zhǔn)備止血藥物使用. (6)口腔護(hù)理 (7)心理護(hù)理 (8)飲食護(hù)理：a.大量時(shí):禁食 b.小量時(shí):溫涼流質(zhì).,消化性潰瘍并穿孔的護(hù)理,(1)立即禁食. (2)迅速建立靜脈通路并輸液備血. (3)胃腸減壓(插置胃管抽吸引流胃內(nèi)容物). (4)做好術(shù)前準(zhǔn)備,聯(lián)系外科,爭(zhēng)取6-12h內(nèi)手術(shù).,消化性潰瘍并幽門(mén)梗阻的護(hù)理,(1)輕者：流質(zhì)飲食. (2)重者： a.禁食 b.連續(xù)胃腸減壓. c.靜脈補(bǔ)液,每日2000-3000ml,加強(qiáng)支持 d.記錄24小時(shí)出入液量. e.洗胃(3%鹽水或2%碳酸氫鈉),2次/日. f.定期查血電解質(zhì). g.觀察嘔吐量、性質(zhì)、氣味. h.上述處理無(wú)效,應(yīng)做好手術(shù)準(zhǔn)備.,潛在并發(fā)癥:癌癥,密切監(jiān)測(cè)病情,及時(shí)通知醫(yī)生. 掌握發(fā)生指征：中年，癥狀頑固，疼痛持久，而失去原來(lái)規(guī)律，厭食，消瘦，隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性. 若發(fā)生,確診后,爭(zhēng)取早期外科手術(shù).,緊張、焦慮的心理可增加胃酸分泌，誘發(fā)和加重潰瘍，要向病人和家屬說(shuō)明經(jīng)過(guò)正規(guī)治療，潰瘍是可以痊愈的，幫助病人樹(shù)立信心。 指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，保持良好心態(tài) 積極爭(zhēng)取家庭和社會(huì)的支持，幫助其緩解焦慮、急躁情緒。,1.疾病知識(shí)指導(dǎo) 講解引起和加重潰瘍病的相關(guān)因素。指導(dǎo)病人生活要有規(guī)律，