新生兒呼吸窘迫綜合癥,李翔,概述,新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）又稱新生兒肺透明膜病（HDM），是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)（PS）所致，是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。主要表現(xiàn)為出生后不久出現(xiàn)進行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。此病主要見于早產(chǎn)兒，胎齡越小越易發(fā)生，其中糖尿病母親嬰兒、剖宮產(chǎn)兒、雙胎之二、男嬰發(fā)病率高。,胎齡愈小，發(fā)病率愈高,NRDS發(fā)病與年齡關系,病因及誘因,病因,缺乏型肺泡上皮細胞分泌的肺表面活性物質(zhì)(PS) 。,肺表面活性物質(zhì)（PS）,是由肺泡II型上皮細胞產(chǎn)生的，由磷脂和特異性蛋白組成。具有降低肺泡表面張力，維持肺泡在低肺容量下的穩(wěn)定性，并有抗萎陷、潤滑，使肺泡張開的作用。,PS成分、產(chǎn)生及作用,誘因,早產(chǎn)型上皮細胞分化不全，缺乏產(chǎn)生PS的能力。糖尿病母親嬰兒 胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素對卵磷脂的合成作用，肺成熟延遲。圍生期窒息，低體溫，急性產(chǎn)科出血 前置胎盤、胎盤早剝和母親低血壓時，雙胎第二嬰，NRDS 。剖宮產(chǎn)嬰兒 減除了正常分娩時子宮收縮時腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加而促進肺成熟的作用，NRDS發(fā)生率亦明顯高于正常產(chǎn)者。,窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）,早產(chǎn),肺泡 PS,肺泡不張,PaCO2 通氣 ,V/Q PaO2 ,嚴重酸中毒,肺毛細血管通透性,氣體彌散障礙,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代謝性酸中毒,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),臨床特點 生后不久進行性呼吸困難和呼吸衰竭起病 出生時或不久（2-6小時內(nèi)） 進行性呼吸窘迫（呼吸困難） 呼吸急促（60次/min）、鼻翼扇動和吸氣性三凹征 呼氣呻吟(與病情輕重呈正比) 發(fā)紺，嚴重面色青灰 常伴有四肢松弛 心音由強轉(zhuǎn)弱，偶在胸骨左緣可聽到收縮期雜音 肺部聽診 早期多無陽性發(fā)現(xiàn)，可有呼吸音減弱，以后細濕羅音,輔助檢查,實驗室檢查,胸片,雙肺呈普遍性透過度降低可見彌漫性均勻一致的細顆粒網(wǎng)狀影,RDS胸片,肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征,RDS胸片,白肺,RDS胸片,【診斷】,1.有早產(chǎn)、母親糖尿病或剖宮產(chǎn)史；2.生后2-6小時出現(xiàn)呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、 吸氣性三凹征進行性加重；3.泡沫試驗陰性；4.X線早期兩肺細小顆粒陰影，最后不透亮、變 白、有黑色支氣管充氣征。,治療,一般治療氧療和輔助通氣氧療持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）常頻機械通氣其他PS替代療法,保溫保證液體和營養(yǎng)供應抗生素,生命體征監(jiān)測糾正酸中毒,保溫 置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺上，保持皮膚溫度36.5；監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓和血氣；保證液體和營養(yǎng)供應第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐漸增加到120150ml/（d），并補充電解質(zhì)；病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng)；,（一）一般治療,糾正酸中毒保持氣道通暢，必要時進行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒保證通氣的條件下，剩余堿（BE）負值6時，需用堿性藥， BE負值6時，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等） 抗生素根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細菌培養(yǎng)和藥敏）應用相應抗生素治療,指征吸入空氣時， PaO250mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2） 90%方式鼻導管面罩/頭罩吸氧監(jiān)測FiO2目標維持PaO25070mmHg和TcSO290%95%,(二）氧療,（三）CPAP,作用呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加，防止呼氣時肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流；指征（有自主呼吸患兒，當PaCO260mmHg時）；FiO20.4時，PaO250mmHg或TcSO290%（有紫紺型先心病除外）；輕型NRDS頻發(fā)呼吸暫停初調(diào)參數(shù)鼻塞 CPAP 5cmH2O ，F(xiàn)iO2 0.4；,指征FiO2=0.6時，PaO250mmHg或TcSO290%（紫紺型先心病除外）PaCO26070mmHg伴pH值7.25嚴重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停,（四）常頻機械通氣,適宜呼吸機參數(shù)判定 臨床上以患兒口唇、皮膚無發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜動脈血氣結(jié)果是判斷呼吸機參數(shù)是否適宜的金標準,撤離指征PIP1820cmH2O，PEEP=2cmH2O，頻率10次/分，F(xiàn)iO20.4時，動脈血氣正常，可 撤離呼吸機。,作用 改善肺順應性，降低呼吸機參數(shù)用法一旦確診盡早應用（生后24小時內(nèi)）氣管內(nèi)24 次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf (人工合成)Curosurf (豬肺),（五）PS替代療法,臨床常用PS種類、名稱及來源,護理,護 理 診 斷,低效性呼吸型態(tài) 清理呼吸道無效 與缺乏肺泡表 面活性物質(zhì)導致的肺不張、呼吸困難有關。生命體征改變 體溫不升和體溫高 與早產(chǎn) 病情 進展有關。有感染的危險 與免疫力低下有關。營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量與攝 入量不足有關。有皮膚完整性受損的危險 與水腫 二便刺激有關 電解質(zhì)失衡,護理措施（一）,低效性呼吸型態(tài) 保持呼吸道通暢 床頭抬高2030，定時拍背吸痰（觀察痰液的性質(zhì)、量及顏色，調(diào)節(jié)合適的吸痰壓力，避免損傷粘膜） 維持正常氧合 一旦出現(xiàn)呼氣性呻吟，應及早采取持續(xù)鼻塞氣道正壓呼吸，CPAP可增加肺功能殘氣量，防止肺泡萎縮和肺不張，改善通氣血流比例災調(diào)，使血氧分壓上升，及早應用可減少呼吸機的使用。氣管插管用氧，如用純氧CPAP后，病情仍無好轉(zhuǎn)者。應及時進行氣管插管呼吸,機治療，采用間歇正壓通氣加呼氣末正壓通氣 遵醫(yī)囑使用呼吸機輔助呼吸 掌握呼吸機各參數(shù)的意義 調(diào)整以及呼吸機的觀察要點 及護理 配合醫(yī)生定時復查血氣 肺表面活性物質(zhì)的使用 用藥前 徹底清理呼吸道 分三個不同體位平均注入 用藥時嚴密觀察病情 用藥后 禁止氣道吸痰4-6小時,護理措施（二）,生命體征監(jiān)測 保暖 維持適宜的環(huán)境溫度，室溫2426，將患兒置于輻射式紅外線保暖臺上或暖箱內(nèi)，并根據(jù)患兒的體重、日齡調(diào)節(jié)暖箱的溫度，以保持患兒皮膚溫度在36.537.3，相對濕度55%65%，使體內(nèi)耗氧量維持在最低水平。 嚴密監(jiān)測患兒生命體征的變化，予持續(xù)心電、呼吸、動脈血氧飽和度、血壓監(jiān)測，每30-60分鐘記錄一次，如有異常，及時報告。 評估呼吸道的通暢情況，觀察呼吸困難有無改善、有無吸氣性三凹征，胸廓較前有無隆起，呼吸的頻率、節(jié)律、幅度以及患兒的反應等。,護理措施（三）,預防感染 評估患兒感染的癥狀：如體溫不穩(wěn)、呼吸暫停增加、CRP升高、白細胞升高、皮膚顏色花紋狀等，及時留取標本培養(yǎng)。 對患兒實行保護性隔離，接觸患兒前后嚴格手消毒，用物一用一消毒每日擦拭溫箱。 測體溫每天6次，將患兒置于保溫箱中，各項治療護理集中進行，避免過久暴露于室溫下。 檢查穿刺部位皮膚是否紅腫、外滲、硬結(jié) 。 每4小時口腔護理1次，保持患兒全身皮膚清潔。 各種管道定時更換，及時更換尿布。 遵醫(yī)囑使用抗生素。,護理措施（四）,營養(yǎng)失調(diào) 正確評估患兒的營養(yǎng)狀況，病情定時稱體重，嚴格控制輸液速度和量，觀察尿量及皮膚彈性情況，準確記錄24小時出入量，“量出為入”保證足夠的熱卡及液體量。 遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，監(jiān)測電解質(zhì)及血糖 合理喂養(yǎng)遵醫(yī)囑按時按量給予口胃管鼻飼 評估患兒對奶的消化情況并記錄 評估腹部情況，如是否有腹脹、腹壁緊張及腹部皮 膚發(fā)紅,護理措施（五）,皮膚護理 護理患兒時動作應輕柔，切勿強行拖拽，劇烈晃動。 及時更換尿布，保持臀部清潔干燥。 每2小時更換患兒體位，并記錄。 血壓袖帶及血氧飽和探頭每2-4小時更換一次檢測部位。臍部護理 每日一次，尿布的折疊勿蓋住臍部，防止尿液污染臍部，尿布潮濕應及時更換，保持其干燥，如臍部紅腫或分泌物有臭味，提示臍部感染，給予雙氧水外用，并加強護理。,護理措施（六）,電解質(zhì)失衡的護理 遵醫(yī)囑定時抽血化驗血中電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。 密切觀察病情變化，如低血鉀有無腹脹，低血鈣有無抽搐，及時報告處理。 遵醫(yī)囑按時按量給予藥物治療，并觀察用藥過程中的病情變化。,護理措施（七）,管道的護理（氣管插管、胃管、 吸氧管） 妥善固定、保持通暢，防止扭曲、脫落（膠布固定，記錄管道刻度，做好標識） 注意保護皮膚黏膜（觀察膠布周圍皮膚，定時更換氧氣導管鼻腔位置，動作輕柔） 胃管每周更換，注意觀察引流液的量 性質(zhì) 顏色 并記錄 鼻飼前要確定胃管位置正確，回抽胃內(nèi)殘奶，注意觀察殘奶的顏色并記錄，鼻飼速度不宜過快，床頭抬高，防止溢奶,護理措施（八）,PS給藥的護理給藥前的護理1.藥物準備 從冰箱內(nèi)取出PS 后置于控溫的水浴中逐漸溫化至37，急用時也可置手心中捂熱35min，并用注射器抽吸藥液。2.患兒的準備（1）保暖 ：置患兒于遠紅外線復溫臺（2）鎮(zhèn)靜：按醫(yī)囑在給藥前用鎮(zhèn)靜劑使患兒安靜，減少或避免滴藥時煩躁引起藥液反流或噴出，導致低氧血癥發(fā)生（3）呼吸道準備：給患兒肩頸下墊好折疊的小毛巾，打開氣道，常規(guī)吸盡口、鼻、咽部分泌物（4）正確氣管插管和固定導管：根據(jù)患兒胎齡、體重選擇合適內(nèi)徑的氣管導管,PS給藥的護理措施,給藥中的護理1.給藥時機:盡可能早的給予外源性PS2.給藥方式：仰臥位正壓給藥法：置患兒仰臥位，用5ml注射器抽取藥液后接頭皮針，延氣管導管內(nèi)側(cè)壁，勻速緩慢滴人，氣囊加壓給氧，給藥時間1530min，藥物滴完后迅速拔出用。,PS給藥的護理措施,給藥后的護理 1.保暖： 用藥后患兒應置暖箱保暖2.體位護理：給藥后6h取仰臥位，并將頭部抬高30度，6h后改變體位，有利于肺循環(huán)和肺擴張，并減少壓瘡3.觀察病情變化：除密切監(jiān)測生命體征和血氧飽和度變化外，對于使用機械通氣患兒，還應觀察有無自主呼吸、有無人機對抗及呼吸機管道的護理4.氣道管理：注藥后6h取仰臥位，勿翻身、拍背、吸痰，除有明顯的呼吸道阻塞癥狀，吸痰時間可推遲4-6h后，吸痰時吸痰管插入深度不超過氣管插管終端，嚴格控制吸痰的時間，避免刺激患兒出現(xiàn)咳嗽反射，將藥液噴出。,預防,預防早產(chǎn)加強高危妊娠和分娩的監(jiān)護及治療；對欲行剖宮產(chǎn)或提前分娩者，判定胎兒大小和胎肺成熟度。促進胎肺成熟對孕2434周需提前分娩或有早產(chǎn)跡象的胎兒，出生48小時前給孕母肌注地塞米松或倍他米松。預防應用PS胎齡2830周的早產(chǎn)兒，對有氣管插管者于生后30分鐘內(nèi)應用；若條件不允許爭取24小時內(nèi)應用。,小結(jié),NRDS病死率高,嚴重威脅早產(chǎn)兒生