肝癌癌痛伴消化道大出血患者的個案討論,患者信息簡介,床號 16床姓名 趙*性別 男年齡 68歲診斷 肝癌腹膜后轉(zhuǎn)移癌痛 惡性腹水飲食 普食治療 止疼、止血、輸血、保肝、利尿等治療護理 二級護理社會關(guān)系 老伴和一兒一女,現(xiàn)病史及本次入院病情簡介,2015.4.7體檢發(fā)現(xiàn)肝占位1周余，胸悶、腹脹、嘔吐1天入院，入院后完善MRI檢查，診斷肝癌明確，無法手術(shù)切除2015.4.13，2015.5.22，2015.7.13,2015.10.15及2016.3.1多次在介入手術(shù)室局麻下行選擇性肝動脈栓塞術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)，予以出院?；颊呓粋€月來病情加重不適，乏力，在家中有跌倒歷史，腹水嚴重，在總醫(yī)院行腹水置管引流治療。B超示肝臟多發(fā)占位性病變，門靜脈擴張伴栓塞，腹腔大量積液，患者腹引量較大，重度低蛋白血癥，輸注白蛋白治療后未見改善。肺炎泌尿系感染給予抗感染治療。血氨61Umol/L，肝性腦病給予降血氨治療，皮膚黏膜黃染，皮下出血點明顯，凝血功能障礙，低血鉀，持續(xù)導尿，每日尿量在500ml左右，一般情況差，為求進一步治療入我科。,A,D,E,F,C,B,入院后實驗室相關(guān)檢查,C-反應蛋白 31mg/L紅細胞 4.47*1012/L血紅蛋白 148g/L白細胞 13.89*109/L血小板 104*109/L,AST 66(9-50)U/LALT 212(15-40)U/L白蛋白 27.8g/L葡萄糖 8.19mmol/L肌酐 108(70-115)umol/L尿酸 656(208.3-428.4)umol/L尿素 19.1(2.8-7.2)mmol/L,凝血酶原時間測定(時間) 16.4(9.6-13.7)凝血酶原時間測定（INR） 1.53(0.73-1.27)血漿纖維蛋白原測定 1.577(2-4)凝血酶時間測定 21.6(14-21)D-二聚體 5548.35(0-500),血氨 13（9-33）umol/L,總鈣 2.08（2.10-2.55）mmol/L鉀 5.1（3.5-5.3）mmol/L鈉 131（137-147）mmol/L氯 97（99-110)mmol/L,便常規(guī)+潛血 正常,A,C,B,治療,靜脈：保胃、保肝、營養(yǎng)輸血治療、利尿、止血等治療,口服：氯化鉀1g bid 螺內(nèi)酯40mg bid 益生菌2g tid,副治療:會陰擦洗bid、口護qd 絕對臥床、芬太尼2.1mg Q72H 24小時出入量、心電QH、濕敷 治療,現(xiàn)存主要護理問題,疼痛 與病灶浸潤及腫瘤壓迫有關(guān),肌力差、腹脹 與患者血鉀低有關(guān),營養(yǎng)失調(diào) 與能量代謝有關(guān),有壓瘡發(fā)生的風險 與病情進展有關(guān),乏力 與病情進展有關(guān),上消化道出血 與凝血功能異常及病情進展有關(guān),上消化道大出血,上消化道大出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血。一般指數(shù)小時內(nèi)消化道的出血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%,上消化道,下消化道,1,2,3,4,上消化道大出血的原因,上消化道疾?。何?、十二指腸疾?。ㄏ詽冏畛Ｒ姡?，食管及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變,各種原因所致的門脈高壓引起的食管下段和胃底靜脈曲張破裂：如肝硬化、門靜脈栓塞,上消化道鄰近器官或組織的疾?。喝缒懙莱鲅?、胰腺疾病、動脈瘤破入食管、胃十二指腸等,全身性疾病 1、血液病：白血病、血小板減少性紫癜等 2、尿毒癥。 3、血管性疾病：動脈粥樣性硬化、過敏性紫癜、4、結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡或其他血管炎。 5、應激性潰瘍：嚴重急性感染、重癥心力衰竭等引起的應激狀態(tài)。,A,C,D,E,B,上消化道大出血的臨床表現(xiàn),嘔血和（或）黑便,失血性周圍循環(huán)衰竭：頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低，嚴重者會休克，神志不清，煩躁不安，脈速，尿少等,發(fā)熱,氮質(zhì)血癥,血象變化：Hb 、RBC 網(wǎng)織紅細胞數(shù) 、WBC 、PLT,出血量的評估,1.根據(jù)臨床表現(xiàn)：大便潛血實驗陽性 5-10ml 黑便 50-70ml 嘔血 300ml 急性周圍循環(huán)衰竭 1000ml2.根據(jù)BP以及P動態(tài)觀察3.根據(jù)體位的變化：平臥 坐位 BP 15-20mmhg P 10次/分4.根據(jù)Hb及RBC的變化，但是不能反映早期急性出血,A,C,D,E,B,護理措施,環(huán)境及體位,飲食護理,病情觀察,心理護理,特殊護理,護理措施,1、環(huán)境及體位保持安全舒適的環(huán)境，絕對臥床，可適當抬高下肢，嘔血時要頭偏向一側(cè)2、飲食急性大出血：禁食少量出血無嘔吐，無明顯活動性出血者：溫涼、清淡、無刺激性流食出血停止：48-72小時后可試驗性半量冷流質(zhì)，逐漸過渡到營養(yǎng)豐富，易消化，限鈉限蛋白的軟食,護理措施,3、病情觀察生命體征皮膚顏色及肢端溫度變化24小時出入量嘔血和（或）黑便的量次數(shù)及性狀、失血性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)實驗室檢查（血色素，紅細胞、尿素氮）判斷出血是否停止,護理措施,4、特殊護理急性大出血迅速取側(cè)臥位或半臥位立即讓家屬或同事通知醫(yī)生立即清理口腔，保持呼吸道（吸痰）立即建立靜脈通路，補充血容量（血漿、垂體后葉素）準備三腔二囊管遵醫(yī)囑用藥保持冷靜，安撫病人及家屬心理，忙