,中風(fēng)后痙攣性癱瘓的臨床研究,1,,LOGO,Contents,2,一、 研究背景,3,發(fā)達(dá)國家中風(fēng)病發(fā)病率和死亡率出現(xiàn)明顯下降中國中風(fēng)發(fā)病率和男性死亡率、女性死亡率在全球處于較高水平2000年以后中國中風(fēng)發(fā)病率開始出現(xiàn)下降趨勢，但由于人口的增長，中風(fēng)病總?cè)藬?shù)持續(xù)上升,4,我國腦血管病發(fā)病特點(diǎn),與西方發(fā)達(dá)國家不同的是： 我國腦血管病的發(fā)病率和死亡率是急性心肌梗死和冠心病的34倍,腦血管病,5,我國腦血管病死亡率,腦血管病占我國居民第一位疾病死亡原因（死亡率136.64/10萬，構(gòu)成比22.45%）男性為第二位（死亡率148.57/10萬，構(gòu)成比24.71%），女性為第一位（死亡率124.15/10萬，構(gòu)成比23.64%）城鄉(xiāng)差異不明顯，均為第一位（構(gòu)成比22.45%vs22.64%）,6,中樞性癱瘓的特點(diǎn),7,,LOGO,1,2,3,嚴(yán)重影響患者肢體運(yùn)動功能的康復(fù)和生存質(zhì)量，同時(shí)嚴(yán)重影響了其社會交往及精神心理狀態(tài),神經(jīng)科和康復(fù)科醫(yī)師所面臨的一個(gè)棘手的問題，康復(fù)訓(xùn)練，藥物、手術(shù)和電刺激的治療效果仍有待于提高。,針灸療法治療痙攣性癱瘓有效，但缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。,8,9,,LOGO,二、研究思路：,為卒中后痙攣性癱瘓?zhí)峁┮环N療效確切、操作規(guī)范、可供推廣的中醫(yī)綜合治療方案。,10,,LOGO,三、研究方案,不良反應(yīng),11,診斷標(biāo)準(zhǔn)-西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的中國急性缺血性腦卒中診治指南2010（1）急性起病；（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；（4）腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死灶。,12,診斷標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組1996年制定的中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行） （1）主癥：半身不遂，神識昏蒙，言語蹇澀或不語，偏身感覺異常， 口舌歪斜；（2）次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)；（3）起病方式：急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀；（4）發(fā)病年齡：多在40歲以上。 具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像檢查結(jié)果也可確診。,13,診斷標(biāo)準(zhǔn)-肌張力增高診斷標(biāo)準(zhǔn),Modified Ashworth scale(MAS) 1-4分,14,納入標(biāo)準(zhǔn),符合上述腦梗塞和肌張力增高診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病，病程在1-3個(gè)月；年齡在40-80歲，且頭顱CT或MRI診斷為腦梗塞或腔隙性梗塞，神志清楚者；能配合治療、檢查；已經(jīng)簽署知情同意書.,15,排除標(biāo)準(zhǔn),短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；中風(fēng)病有意識障礙及病情不穩(wěn)定者；顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥、合并腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病等；合并有肝（ALT，AST超過正常值上限的50%），腎（BUN超過正常值上限的20%，Cr超出正常值上限范圍）、造血系統(tǒng)及代謝系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，精神病者及癡呆患者；,16,排除標(biāo)準(zhǔn),懷疑或確有酒精，藥物濫用病史，或者根據(jù)研究者的判斷，具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其它病變或情況，如工作環(huán)境經(jīng)常變動，生活環(huán)境不穩(wěn)定等易造成失訪的情況；有出血傾向者；妊娠或哺乳期婦女；四周內(nèi)使用過已知對主要臟器有損害的藥物者；病人不能合作，正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者或一個(gè)月內(nèi)參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。,17,中止標(biāo)準(zhǔn),研究中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)不宜再繼續(xù)參加研究者；研究期間病情惡化需采取緊急措施者；患者或家屬無論任何原因提出退出研究者。 研究者應(yīng)詳細(xì)記錄中止研究的原因及時(shí)間，已超過l2療程者應(yīng)進(jìn)入療效統(tǒng)計(jì)。,18,剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn),凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入的病例應(yīng)予剔除末按規(guī)定治療或資料不全等影響療效評價(jià)者應(yīng)予剔除；療程中患者自行退出者、發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或不良事件而不宜繼續(xù)接受治療的病例均視為脫落；發(fā)生不良反應(yīng)者應(yīng)計(jì)入不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)；超過1/2療程因無效而自行退出者應(yīng)記入療效分析,19,方案設(shè)計(jì),研究設(shè)計(jì) 前瞻性隊(duì)列研究。病例來源： 觀察組來源于天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院針灸科住院部； 對照組病例來源于西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院部。研究起始點(diǎn)： 患者入組日期為起始點(diǎn)，觀察期為4周； 隨訪時(shí)間：3 個(gè)月、 6個(gè)月。,20,,LOGO,研究流程,MAS, SSS Fugl-MeyermRK,mBI,PRO,篩查及接診評估,21,,LOGO,臨床評估與檢測項(xiàng)目-治療后28天,.,MAS, SSS Fugl-MeyermRK,mBI,PRO,22,臨床評估與檢測項(xiàng)目-隨訪,23,,LOGO,治療方案,24,基礎(chǔ)治療,參照中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組） 改良-TOAST-2007年,原因不明,25,原因不明,粥樣硬化斑塊和斑塊基礎(chǔ)上的血栓形成作為共同的病因,韓國改良-TOAST-2007年,26,基礎(chǔ)治療,危險(xiǎn)因素控制 控制血壓，采用個(gè)體化治療，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到140/90 mm Hg。 糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbAlc0.95，效度評價(jià)亦可靠。包括10項(xiàng)內(nèi)容，滿分為100分，其中移動動作、步行為15分，修飾、洗澡為5分，其他6項(xiàng)各10分，包括進(jìn)食、用廁、大便的控制、小便的控制、穿衣、上下樓梯。,69,修訂的Barthel 指數(shù)（mBI）評分標(biāo)準(zhǔn),70,71,72,73,注意事項(xiàng),應(yīng)用MBI進(jìn)行評定時(shí)，評定者應(yīng)首先清楚每一項(xiàng)活動所指的內(nèi)容以及評定的動作要點(diǎn)，只有遵循每一項(xiàng)活動所界定的特有內(nèi)容進(jìn)行評定，才有可能使結(jié)果客觀、準(zhǔn)確。在評定時(shí)，注重觀察患者的實(shí)際操作能力，而不能僅依賴其口述。對于有殘疾者進(jìn)行ADL評定時(shí)，不要評定其應(yīng)當(dāng)能做什么，或在某種條件下可能可以做什么。所觀察的應(yīng)是目前的實(shí)際狀態(tài)?；颊咴趲椭虏趴赏瓿赡撤N活動時(shí)，要對幫助的方法與幫助量予以詳細(xì)紀(jì)錄。評定應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間和地點(diǎn)進(jìn)行。通常應(yīng)觀察患者在早上起床時(shí)穿衣、洗漱、刮臉或化妝等各種自理活動，以求表現(xiàn)真實(shí)。為避免因疲勞而失實(shí)，必要時(shí)評定可分?jǐn)?shù)次完成，但應(yīng)在同一地點(diǎn)進(jìn)行。對于不能獨(dú)立完成的項(xiàng)目，治療師需進(jìn)一步檢查影響這些活動完成的因素，如關(guān)節(jié)活動度、肌力、平衡、協(xié)調(diào)性、感覺等。ADL活動水平與認(rèn)知功能密切相關(guān)。因此，對于有ADL障礙的患者，也應(yīng)進(jìn)一步評價(jià)認(rèn)知和知覺功能。,74,據(jù)MBI分?jǐn)?shù)判定ADL能力缺陷程度:020分： 極嚴(yán)重功能缺陷。2545分：嚴(yán)重功能缺陷。5070分：中度功能缺陷。7590分：輕度功能缺陷。100分：自理。通過MBI分?jǐn)?shù)判定ADL自理程度:035分：基本完全輔助。35分：床上自理水平。3580分：輪椅生活部分輔助。80分：輪椅自理水平。80100分：ADL大部分自理。100分：ADL完全自理。,臨床意義：,75,基于中風(fēng)痙攣性偏癱患者報(bào)告的臨床結(jié)局評價(jià)量表,76,基于中風(fēng)痙攣性偏癱患者報(bào)告臨床結(jié)局評價(jià)量表,77,此量表是中國中醫(yī)科學(xué)院劉保延教授領(lǐng)導(dǎo)的小組根據(jù)美國國立衛(wèi)生院的經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)經(jīng)過 “確立概念并建立框架一創(chuàng)建量表一評價(jià)量表的測試屬性一修訂量表”的步驟，在初稿基礎(chǔ)上，不斷修訂完善形成的。量表分為癥狀、心理、社會功能3個(gè)維度，共16個(gè)條目，應(yīng)答等級為5級，量表答案賦值為“0-4”。用于Brunstrom第的患者、文化程度偏低的患者和病程在半年以內(nèi)的患者，量表的反應(yīng)度更好，即量表對于這類患者自身感受的前后變化體現(xiàn)得更加明顯。對109例有效數(shù)據(jù)進(jìn)行信度、效度及反應(yīng)度分析，結(jié)果顯示，該量表3個(gè)領(lǐng)域總體分半信度為0.820和0.883，量表內(nèi)部一致性信度(Cronbacha)均在0.7以上，說明該量表具有良好的信度。量表效應(yīng)尺度為0.35，說明量表具有良好的反應(yīng)度。該量表與SS一QOL量表相關(guān)程度較高，與Barthel指數(shù)量表相關(guān)程度較SS一QOL量表低，與Ashworth量表無明顯相關(guān)。,78,簡化Fugl-Meyer量表,瑞典學(xué)者Fugl Meyer從對28例急性腦卒中病人的觀察中設(shè)計(jì)了定量的偏癱身體功能評價(jià)法。其中肢體運(yùn)動功能評價(jià)包括50個(gè)項(xiàng)目,每一項(xiàng)進(jìn)行三級評定。0分：表示不能做某一動作；1分：表示部分能做；2分：表示能充分完成其特點(diǎn)是內(nèi)容全面、詳細(xì)、科學(xué)性強(qiáng)。能定量地對偏癱患者肢體的功能進(jìn)行評定。臨床意義：簡化Fugl-Meyer評定最高分100分。 50分，患肢嚴(yán)重運(yùn)動障礙； 5084分，患肢明顯運(yùn)動障礙； 8595分，患肢中等運(yùn)動障礙； 9699分，患肢輕度運(yùn)動障礙。,79,簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能分標(biāo)準(zhǔn),80,簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分標(biāo)準(zhǔn),81,簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分標(biāo)準(zhǔn),82,簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分標(biāo)準(zhǔn),83,簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分標(biāo)準(zhǔn),84,簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分標(biāo)準(zhǔn),85,斯堪的那維亞卒中量表Scandinavian Stroke Scale，SSS,1985年，瑞典科學(xué)家為了進(jìn)行腦梗塞病人的血液稀釋治療效果的研究，據(jù)Oxbury 等和Spenve Donner 等學(xué)者的建議，設(shè)計(jì)了SSS。它的評分分為預(yù)后評分和長期隨訪