外科學(xué),休 克,休克概念休克的病因及分類休克的病理生理休克的臨床表現(xiàn),休克的診斷休克的監(jiān)測休克的治療常見的外科休克,一、休克的概念,概念：有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂和功能受損的一種綜合病征。有效循環(huán)血量：單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)的血量。依賴于充足的血容量、足夠的心出量、適宜的外周阻力。,一、休克的概念,休克的本質(zhì)：氧供給不足和需求增加。序貫性事件：亞臨床階段組織灌注不足多器官功能障礙（MODS)或衰竭（MOF)發(fā)展的連續(xù)過程。,二、病因與分類,低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克,三、休克的病理生理,（一）微循環(huán)的變化：分三期。1. 微循環(huán)收縮期（缺血期）：有效循環(huán)血量銳減主動脈、頸動脈竇壓力感受器加壓反射、交感腎上腺軸興奮兒茶酚胺、腎素、血管緊張素除心腦外微動脈、毛細(xì)血管前括約肌收縮、動靜脈短路開放組織器官缺血缺氧。靜脈短路開放、組織液回吸收、微循環(huán)收縮回心血量心腦供血得以相對保證（代償表現(xiàn)）。特點(diǎn)：少灌少流,微循環(huán)收縮期：休克代償期,血容量,BP,壓力感受器,交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,兒茶酚胺大量釋放,選擇性地外周和內(nèi)臟微血管收縮（微動脈和cap前括約肌為著）,保證重要器官供血,微循環(huán)缺血（少灌少流，灌小于流）,回心血量,心跳心輸出量,2.微循環(huán)擴(kuò)張期（淤滯期）：細(xì)胞嚴(yán)重缺氧無氧代謝乳酸、組織胺、緩激肽釋放毛細(xì)血管前括約肌舒張，后括約肌仍收縮血液淤滯毛細(xì)血管靜水壓、通透性滲出回心血量心排出量心腦灌注不足、其它臟器灌注休克 特點(diǎn)：多灌少流,2. 微循環(huán)擴(kuò)張期：休克抑制期,微循環(huán)內(nèi)缺血,組織細(xì)胞缺血、缺氧,無氧酵解出現(xiàn)代謝性酸中毒,微動脈和cap前括約肌對兒茶酚胺的敏感性,微動脈和cap前括約肌收縮減弱,血液涌如cap網(wǎng)、微循環(huán)瘀血（多灌少流，灌大于流）,血漿外滲,血液濃縮、回心血量、BP,3. 微循環(huán)衰竭期（DIC期）：淤滯血液酸化、血管內(nèi)皮受損、血液濃縮、血細(xì)胞聚集、血流緩慢淤滯微血栓形成大量凝血因子消耗繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)出血傾向特點(diǎn)：不灌不流,3. 微循環(huán)衰竭期：休克失代償期,血液濃縮,血粘度,酸中毒,血液高凝狀態(tài),DIC不灌不流,凝血因子大量消耗、激活纖溶系統(tǒng),組織細(xì)胞缺血、缺氧 ,嚴(yán)重出血傾向,細(xì)胞功能障礙、壞死,微血栓,（二）代謝改變細(xì)胞代謝：主成乳酸內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體腫脹、溶酶體受損溶酶體酶釋放細(xì)胞自身消化、破壞蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)分解能量代謝：缺氧無氧糖酵解脂肪分解受限酸堿平衡：高乳酸血癥、高碳酸血癥酸中毒,（三）炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷, 炎性介質(zhì)形成“瀑布樣”連鎖放大反應(yīng) 白介素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、干擾 素、一氧化氮等2. 生物膜的屏障功能變化 細(xì)胞膜通透性增加 細(xì)胞膜離子泵功能障礙（Na-K泵、Ca泵） 線粒體膜損傷，細(xì)胞氧化磷酸化障礙 溶酶體膜和線粒體膜降解可產(chǎn)生毒性因子(心 肌抑制因子、血栓素、白三烯等）。,（四）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 心：心肌損害、局灶壞死心衰肺：間質(zhì)性肺水腫、肺泡萎陷、肺不張急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）腎：腎小球?yàn)V過、腎小管細(xì)胞受損少尿無尿 腦：細(xì)胞受損、腦水腫,肝：代謝蛋白質(zhì)合成、糖原異生、膽紅素代謝、凝血因子生成等失常。胃腸：粘膜糜爛、出血應(yīng)激性潰瘍粘膜屏障 破壞腸內(nèi)細(xì)菌移位。凝血系統(tǒng)：消耗性凝血癥、繼發(fā)纖溶亢進(jìn)免疫系統(tǒng)：免疫細(xì)胞功能、免疫介質(zhì)異常免疫功能發(fā)生感染,四、休克的臨床表現(xiàn),（一）休克代償期精神緊張、煩躁、口渴、大汗面色蒼白、四肢厥冷、外周靜脈充盈度降低心率、血壓則可正?；蛏栽龈?，舒張壓可升高，脈壓縮小呼吸加快尿量減少,（二）休克期神志淡漠、反應(yīng)遲鈍意識模糊、昏迷表淺靜脈塌陷、毛細(xì)血管充盈遲緩、皮膚、粘膜發(fā)紺心率增快明顯，脈搏細(xì)弱摸不清，血壓進(jìn)行性下降測不出進(jìn)行性呼吸困難少尿、無尿全身出血傾向,五、休克的診斷,早期診斷、病因診斷的重要性診斷標(biāo)準(zhǔn)：面色蒼白、四肢厥冷、外周靜脈充盈度降低、精神緊張、煩躁、心率（次分）、收縮壓mmHg或mmHg，但脈壓mmHg、尿量減少（ml小時(shí)）,六、休克的監(jiān)測,（一）一般監(jiān)測 1精神狀態(tài)：反映腦組織灌注狀況，初期煩躁不安，常訴口渴，隨著休克發(fā)展轉(zhuǎn)為意識模糊、表情淡漠、嗜睡。 2皮膚黏膜色澤、未梢循環(huán)：皮膚溫暖反映組織灌注良好；反之，皮膚濕冷、蒼白，甚至出現(xiàn)發(fā)紺。按壓皮膚色澤蒼白消褪慢，反映外周灌注差。,3血壓、脈搏休克代償期收縮壓可不變或略升高，脈壓變??；休克加劇血壓下降，嚴(yán)重時(shí)血壓可無法測到；平均動脈壓若持續(xù)低于50mmHg，冠狀動脈灌流減少，極易出現(xiàn)心臟驟停；血壓回升、脈壓增加提示休克改善；休克早期脈搏增快，通常發(fā)生在血壓下降之前；休克加重，脈搏更為細(xì)弱或觸摸不及。休克指數(shù)：用脈率收縮壓(mmHg)計(jì)算，有助了解休克情況。指數(shù)為0.5常無休克；1.01.5有休克；嚴(yán)重休克時(shí)2.0。,尿量 休克患者應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測每小時(shí)尿量，尿量反映了腎的灌注狀況尿量少于 20mlh，反映腎臟灌注不足腎臟血流灌注良好，尿量超過30mlh少尿、無尿的概念,.呼吸 觀察呼吸次數(shù)、有無節(jié)律變化呼吸深快表示代謝性酸中毒。呼吸急促，血氧飽和度，a mmHg，吸入純氧后仍無明顯升高，提示；呼吸急促、淺快、潮式呼吸，則提示合并有腦水腫及顱高壓；呼吸增至每分鐘30次以上或降至8次以下，示病情危重。,（二）特殊監(jiān)測,1.中心靜脈壓（ CVP）概念：右心房或胸腔內(nèi)腔靜脈內(nèi)的壓力通過頸內(nèi)、頸外靜脈等處置入導(dǎo)管可以監(jiān)測中心靜脈壓。正常值：510cmH20低于5cmH20提示血容量不足高于15cmH20則提示心功能不全或靜脈血管床收縮。,SwanGanz漂浮導(dǎo)管,2.肺毛細(xì)血管楔壓（）用血流導(dǎo)向氣囊飄浮導(dǎo)管(Swan-Ganz管)可以監(jiān)測肺動脈壓（P）與肺毛細(xì)血管楔壓應(yīng)能反映左心房壓、左心室舒張末壓，提供左室前負(fù)荷的情況正常值mmHg。為615mmHg6mmHg示循環(huán)血容量不足超過18mmHg，提示肺充血, 心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI): CO是心率和每搏排出量的乘積，可經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管應(yīng)用熱稀釋法測出。成人CO正常值：4-6Lmin； CI是單位體表面積上的心排出量, 正常值：2.5-3.5L(min.m2)。,4. 氧供應(yīng)(DO2)和氧消耗(VO2) DO2 和VO2的計(jì)算公式如下： DO2 1.34SaO2（動脈血氧飽和度）Hb（血紅蛋 白濃度）CO10 VO2 CaO2（動脈血氧含量）CvO2（靜脈血氧含量） CO10 CaO2 1.34SaO2 Hb CvO2 1.34SvO2 Hb 正常值： DO2 ：400-500mlmin.m2 VO2 ：120-140mlmin.m2 CI： 2.5-3.5Lmin.m2,當(dāng)VO2 隨DO2 而相應(yīng)提高時(shí)，稱作“氧供依賴性氧消耗”，反映DO2 不能滿足機(jī)體代謝需要，提示應(yīng)繼續(xù)努力提高CO以免發(fā)生機(jī)體缺氧，直至VO2 不再隨DO2 升高而增加為止。,5.動脈血?dú)夥治鯬H （動脈血PH值）7.35-7.45PaO2 動脈血氧分壓 ：75-100mmHgPaCO2 動脈血二氧化碳分壓 36-44mmHg意義：PaCO245-50mmHg而通氣良好肺功能不全通氣良好，PaO260mmHg，吸純氧無改善ARDS先兆。,6. 動脈血乳酸鹽測定 無氧代謝和高乳酸血癥，監(jiān)測有助于估計(jì)休克及 復(fù)蘇的變化趨勢。 正常值：11.5mmol/L 危重病人允許到2mmol/L 8mmol/L，幾乎無生存可能 乳酸鹽/丙酮酸鹽（L/P）正常比值約10：1,7. DIC的檢測 當(dāng)下列五項(xiàng)檢查中出現(xiàn)三項(xiàng)以上 異常，結(jié)合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時(shí)，便可診斷DIC。包括： 血小板計(jì)數(shù)低于80109/L； 凝血酶原時(shí)間比對照組延長3秒以上； 血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低； 3P（血漿魚精蛋白副凝）試驗(yàn)陽性； 血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2%等。,七、休克的治療,重點(diǎn)：恢復(fù)灌注。 對組織提供足夠的氧。新觀點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)DO2和VO2的復(fù)蘇理念。 治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到： DO2600ml/min.m2 (400500) VO2170ml/min.m2 (120140) CI4.5L/min.m2 (2.53.5)最終目的：Prevent MODS。, 一般緊急治療 積極處理引起休克的原發(fā)傷、?。ㄈ鐒?chuàng)傷制動、 大出血止血、保證呼吸道通暢等）； 采取休克體位（頭和軀干抬高200300、下肢 抬高150200體位），以增加回心血量； 及早建立靜脈通路(兩路) ，并用藥維持血壓； 早期用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧； 注意保溫。, 補(bǔ)充血容量：是糾正休克引起的組織低灌注和 缺氧的關(guān)鍵。應(yīng)在連續(xù)監(jiān)測： 動脈血壓； 尿量； CVP的基礎(chǔ)上， 結(jié)合 病人皮膚溫度； 末稍循環(huán)； 脈搏幅度； 毛細(xì)血管充盈時(shí)間等微循環(huán)情況，判斷補(bǔ)充血容量的效果。,液體選擇：首先用晶體液和人工膠體液復(fù)蘇，必要時(shí)成份輸血。在休克的最初復(fù)蘇中也可用37.5高滲鹽液治療晶體液：等滲鹽水、平衡液膠體液：全血、血漿、白蛋白等血制品以及血漿代用品，如右旋糖酐、羥乙基淀粉等,血容量恢復(fù)的依據(jù)：動脈血壓接近正常，平均動脈壓在7090mmHg，脈壓超過30mmHg中心靜脈壓為1215cmH20，或PCWP為1518mmHg尿量維持在30mlh以上外周循環(huán)好轉(zhuǎn)、組織灌注改善、面唇紅潤、肢端溫暖、脈搏有力等血紅蛋白回復(fù)基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。, 積極處理原發(fā)?。和饪萍膊∫鸬男菘?，多存在需手術(shù)處理的原發(fā)病變： 如內(nèi)臟大出血的控制 壞死腸袢切除 消化道穿孔修補(bǔ)和濃液引流等 應(yīng)在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)施行手術(shù)處理原發(fā)病變，才能有效地治療休克。有的情況下，應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。, 糾正酸堿平衡失調(diào) （1） 不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物。 （2）根本措施是改善組織灌注，并適時(shí)和適量地給予堿性藥物。寧酸毋堿。 （3）適量補(bǔ)鈉、氯、鈣 （4）注意防治高血鉀,血管活性藥物的應(yīng)用 嚴(yán)重休克單擴(kuò)容治療不易迅速改善循環(huán)和升高血壓血容量已基本補(bǔ)足，但循環(huán)狀態(tài)未好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)結(jié)合當(dāng)時(shí)的主要病情，選用血管活性藥物兼顧重要臟器灌注，選擇血管收縮劑與擴(kuò)張劑聯(lián)用。,去甲腎上腺素：血管收縮劑，興奮受體，收縮外周血管，升高血壓，擴(kuò)張冠狀動脈可激活l受體而增加心肌收縮力與心排血。半衰期為23 min可以2mg加入5葡萄糖 100ml中靜脈滴注，通過調(diào)節(jié)滴速以達(dá)到預(yù)期作用,多巴胺：最常用的血管活性藥物，作用與濃度有關(guān)低濃度13g(kgmin)時(shí)，激活多巴胺受體，擴(kuò)張腎、腸系膜及內(nèi)臟血管濃度為310g(kgmin)時(shí)，激活2受體，增加心率、心肌收縮性與心排血量劑量15g(kgmin)時(shí)，主要興奮受體，起血管收縮作用,多巴酚丁胺：有很強(qiáng)的l受體興奮作用，增加心肌收縮性、心率與心排血量降低肺動脈楔壓，很少誘發(fā)心律失常多巴酚丁胺靜脈滴注濃度通常為210g(kgmin),異丙腎上腺素：純受體興奮劑，增加心肌收縮性、心率與心排血量擴(kuò)張腸系膜與骨骼肌血管床對心源性休克，異丙腎上腺素可增加異位心律的出現(xiàn)，應(yīng)慎用常用量度0.2mg加入5葡萄糖 100ml中靜脈滴注,硝普鈉：作用開始迅速，持續(xù)約13min能同時(shí)擴(kuò)張小動脈與靜脈，降低前后負(fù)荷及心室充盈壓，增加每搏容量持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，速度控制在20100gmin初起量宜小，每510min增加10gmin，以達(dá)到預(yù)期效果使用時(shí)注意避光，長時(shí)間大劑量使用可致硫氰酸中毒,酚妥拉明：受體阻斷劑，擴(kuò)張動脈與靜脈，降低外周血管阻抗，可使血壓下降主要降低后負(fù)荷，可用于低排高阻型心源性休克，肺水腫等情況使用時(shí)以2040mg加入葡萄糖液中緩慢滴注作用時(shí)間長，應(yīng)注意補(bǔ)充血容量，以免引起血壓驟降的不良反應(yīng),山莨菪堿(654-2)：是抗膽堿能藥物，可解除平滑肌痙攣使血管舒張，改善微循環(huán)用于休克治療時(shí)，靜注每次10mg，每15min 1次，或4080mgh持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，直到癥狀改善,、皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用 用于過敏性休克 感染性休克及嚴(yán)重的休克 主張大劑量，1-2次短療程 常用地米13mgKg作用機(jī)理： 阻斷-受體興奮，擴(kuò)血管，改善微循環(huán) 穩(wěn)定溶酶體酶 強(qiáng)心，增加心排出量（CO） 增強(qiáng)線粒體功能和防止WBC凝集 促進(jìn)糖異生，減輕酸中毒,7、其他類藥物包括： 鈣通道阻斷劑 嗎啡類拮抗劑 氧自由基清除劑 調(diào)節(jié)體內(nèi)前列線素(PGS) 應(yīng)用三磷酸腺苷氯化鎂(ATP-MgCL)療法,8、維護(hù)重要器官功能（1）維護(hù)心功能 洋地黃類藥可用于治療對擴(kuò)容反應(yīng)差，或伴有心力衰竭的休克病人常用西地蘭注射液0.20.4mg靜注糾正酸中毒、高鉀，使用激素、能量心功不全要減慢滴速,（2）肺功能不全的防治 休克最初復(fù)蘇時(shí)，即應(yīng)注意呼吸道通暢并給予吸氧；在吸氧下仍有低氧血癥者，應(yīng)予氣管插管及輔助通氣，以維持 Pa02在70mmHg以上；對氧耗依賴于氧供的病人，增加氧供量十分重要，用呼氣末正壓通氣(PEEP)，可以提高血氧飽和度；控制肺部及體內(nèi)其他感染病灶、減輕炎癥反應(yīng)及阻斷炎癥介質(zhì)作用對防治肺功能不全有益。,（3）腎功能的維護(hù) 在休克糾正后依然少尿，則可使用速尿40mg，靜注，如無反應(yīng)，半小時(shí)后加倍劑量重復(fù)使用；為維護(hù)腎功能，治療休克時(shí)應(yīng)注意避免長時(shí)間高濃度使用縮血管藥物及腎毒性藥物；一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭，傾向于早期使用腹膜或血液透