.,1,兒科疾病診治原則,.,2,兒科的病史采集、體格檢查和記錄在內(nèi)容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點(diǎn)，與成人有一定差別。 熟練掌握與此有關(guān)的方法和技巧，是開展兒科臨床診療工作的基礎(chǔ)。,兒科病史采集和體格檢查,.,3,醫(yī)學(xué)的進(jìn)展、整體診療水平的提高， 對(duì)醫(yī)生運(yùn)用系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床基本技 能及正確的臨床系統(tǒng)思維提出了更高的 要求、熟練而規(guī)范地采集病史和進(jìn)行體 格檢查并正規(guī)書寫病歷，對(duì)培養(yǎng)臨床綜 合能力和確立疾病的診斷十分重要。,.,4,臨床實(shí)驗(yàn)室的發(fā)展和醫(yī)療診斷設(shè)備的更新，為疾病的診斷提供了更多、更精確的手段，但準(zhǔn)確的病史資料采集和體格檢查永遠(yuǎn)是正確診斷疾病的重要基礎(chǔ)。 病歷記錄則是最重要的醫(yī)療證據(jù)。,.,5,病史采集和記錄,病史采集要準(zhǔn)確 要點(diǎn)：認(rèn)真聽,重點(diǎn)問(wèn) 關(guān)鍵：從家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人提供的信息中發(fā)現(xiàn)對(duì)病情診有用的線索。 態(tài)度要和藹親切， 語(yǔ)言要通俗易懂， 注重與家長(zhǎng)的溝通， 醫(yī)護(hù)人員對(duì)孩子的關(guān)愛， 取得家長(zhǎng)和孩子的信任， 尊重家長(zhǎng)和孩子的隱私， 不用暗示得語(yǔ)言; 不用誘導(dǎo)的語(yǔ)氣;,.,6,病史采集內(nèi)容,1一般內(nèi)容 正確記錄： 姓名 性別 年齡(采用實(shí)際年齡）： 新生兒記錄小時(shí)、天數(shù)， 嬰兒記錄月數(shù)，1歲以上記錄幾歲幾個(gè)月 種族 父母或撫養(yǎng)人的姓名、職業(yè)、年齡、文化程度、家庭住址、聯(lián)系方式(如電話) 病史敘述者與病兒的關(guān)系 病史的可靠程度。,.,7,2主訴,病史提供者的語(yǔ)言概括： （1） 癥狀、體征 （2）時(shí)間 例如：“間歇腹痛3天” “持續(xù)發(fā)熱5天” “發(fā)現(xiàn)黃疸兩周余”,.,8,3現(xiàn)病史,現(xiàn)病史病歷的主要部分 詳細(xì)描述此次患病的情況， 包括： 圍繞主訴，對(duì)主要癥狀描述； 輕重程度； 病情發(fā)展； 診治經(jīng)過(guò)； 起病后全身情況的改變等,.,9, 起病的原因或誘因； 主要癥狀： 緊扣主訴，仔細(xì)詢問(wèn)， 問(wèn)出癥狀的特征； 咳嗽：持續(xù)性、間斷性 劇烈還是輕咳、 單聲或連續(xù)性、 陣發(fā)性咳嗽、 雞鳴樣吼聲、 有無(wú)痰及其性狀， 有無(wú)伴隨癥狀等；,.,10, 有鑒別意義的陰性癥狀， 大便稀，無(wú)膿血； 嘔吐，非噴射性； 已經(jīng)做過(guò)的檢查和結(jié)果； 血球分析、肝臟,.,11, 治療效果（已經(jīng)進(jìn)行治療的病人） 詢問(wèn)用藥的情況： 藥物名稱 劑量 給藥方法 時(shí)間 治療的效果 有無(wú)不良反應(yīng)等。,.,12, 病后小兒的一般情況： 精神狀態(tài)； 吃奶或食欲情況； 大小便； 睡眠 其他系統(tǒng)的癥狀；,.,13,兒科應(yīng)注意以下特點(diǎn),（1）起病時(shí)間往往不易問(wèn)準(zhǔn)確，尤為緩慢起病、癥狀不明顯者，低熱、蒼白、黃疸、輕微疼痛、腹內(nèi)腫物等，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而難以肯定起病日期，故家長(zhǎng)陳述的起病時(shí)間可能和實(shí)際情況出入很大， 需加以注意。,.,14,（2） 嬰幼兒不會(huì)訴說(shuō)自覺癥狀，須問(wèn)家長(zhǎng)患兒 有無(wú)相應(yīng)的客觀表現(xiàn)。 如要了解有無(wú)頭痛，可問(wèn)“是否用手打頭或搖頭”； 如要了解有無(wú)劇烈腹痛，可問(wèn)“有無(wú)喜俯臥位、陣 發(fā)性屈腿哭鬧打滾”等表現(xiàn)。,.,15,（3）小兒常見的癥狀往往成組出現(xiàn)， 一個(gè)系統(tǒng)的疾病常表現(xiàn)有幾個(gè)系統(tǒng)的癥狀。 詢問(wèn)時(shí)要善于分清主次， 把主要癥狀問(wèn)清， 把伴隨癥狀問(wèn)全。 一般根據(jù)主訴先問(wèn)清一個(gè)系統(tǒng)的癥狀， 再問(wèn)其他有關(guān)系統(tǒng)的癥狀。,.,16,如呼吸道感染，常先后出現(xiàn)發(fā)熱、流涕、咳嗽、呼吸困難等呼吸系癥狀，同時(shí)也常出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等消化系癥狀，重癥病例還可出現(xiàn)昏迷、抽風(fēng)等神經(jīng)系癥狀。 詢問(wèn)內(nèi)容既要有重點(diǎn)，又要全面， 凡具有鑒別診斷意義的陰性資料也要詢問(wèn)和記錄。,.,17,(4) 小兒各系統(tǒng)疾病都能影響全身情況 (食欲、睡眠、精神狀況、體力活動(dòng)等)， 而全身情況的改變常能反映病情的輕重。 對(duì)任何疾病都應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)并記錄這些情況。,.,18,（5）小兒常同時(shí)患有幾種疾病，且互相影響， 需同時(shí)或先后加以治療。 如患感染性疾病(肺炎)的嬰幼兒可同時(shí)伴有營(yíng)養(yǎng) 缺乏癥(佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)性貧血等)，而這些 慢性疾病常被家長(zhǎng)忽視，因此在發(fā)現(xiàn)有這些疾病的癥 狀或體征時(shí)，還應(yīng)追問(wèn)有關(guān)病史。,.,19,（6）與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病應(yīng)注意詢問(wèn)。 如血小板減少性紫癜患兒?jiǎn)柍霭l(fā)病前13周有前驅(qū)病毒性感染史，則有助于急性原發(fā)性血小板減 少性紫癜的診斷。 如對(duì)癲癇患兒?jiǎn)柍鲞^(guò)去有顱腦損傷、腦炎或腦膜炎等病史，則有助于病因診斷。,.,20,（7）小兒時(shí)期易患各種急性傳染病，應(yīng)問(wèn)清近期內(nèi)何時(shí)、何地接觸過(guò)何種傳染病人，以及接觸的密切程度。這有助于及時(shí)診斷處于潛伏期和發(fā)病早期的急性傳染病患兒，以便早期做好隔離，避免交叉感染。,.,21,4個(gè)人史,（1）出生史 （2）喂養(yǎng)史 （3）生長(zhǎng)發(fā)育史 根據(jù)不同的年齡和不同的疾病在詢問(wèn) 時(shí)各有側(cè)重詳略。,.,22,4個(gè)人史,（1）出生史 胎次、產(chǎn)次、是否足月順產(chǎn)、初生體重、生后情況(如有無(wú)窒息、青紫)等。 新生兒可記錄在現(xiàn)病史中。 必要時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)母親妊娠、分娩時(shí)的情況。,.,23,（1）出生史,新生兒或小嬰兒應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)。 母孕期的情況：病毒感染等； 孕產(chǎn)史：G1P1 出生體重： 低體重、極低體重等； 孕周足月、早產(chǎn)或過(guò)期產(chǎn)； 生產(chǎn)方式：陰道產(chǎn)、剖宮產(chǎn)； 出生時(shí)情況：窒息、產(chǎn)傷； Apgar評(píng)分情況等。 如顱內(nèi)出血常有產(chǎn)傷或窒息史； 新生兒破傷風(fēng)則有不消毒結(jié)扎臍帶等情況。 新生兒和小嬰兒疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全 或智能發(fā)育遲緩等患兒，更應(yīng)詳細(xì)了解圍生期 有關(guān)情況。,.,24,（2）喂養(yǎng)史,了解喂養(yǎng)情況對(duì)患有營(yíng)養(yǎng)性或消化系統(tǒng)疾病小兒尤為重要。 母乳喂養(yǎng)：喂哺次數(shù)及量； 人工喂養(yǎng)：乳品、配制方法； 混合喂養(yǎng)：斷奶時(shí)間，添加輔食的時(shí)間、 品種及數(shù)量；進(jìn)食及大、小便情況； 年長(zhǎng)兒：挑食、偏食及貪吃零食的習(xí)慣；,.,25,（3） 生長(zhǎng)發(fā)育史,生長(zhǎng)發(fā)育史重點(diǎn)詢問(wèn)有關(guān)體格及精神神經(jīng)發(fā)育的幾項(xiàng)重要指標(biāo)， 常用的生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)有： 會(huì)笑、抬頭、認(rèn)人、獨(dú)坐、爬、站、走、說(shuō)話、控制大小便等 體重 身高 前囟 乳牙萌出 體格發(fā)育：抬頭、會(huì)笑、獨(dú)坐、站立和走路； 精神神經(jīng)發(fā)育：叫爸爸、媽媽 學(xué)齡兒童還應(yīng)詢問(wèn)在校學(xué)習(xí)成績(jī)和行為表現(xiàn)等。,.,26,5既往史,（1）既往患病史 （2）預(yù)防接種史,.,27,（1）既往患病史,詳細(xì)詢問(wèn)： 既往患過(guò)的疾病； 患病時(shí)間； 治療結(jié)果； 應(yīng)著重了解傳染病史，發(fā)熱、高熱驚厥史 皮疹，考慮出疹性疾??； 藥物或食物過(guò)敏史，并詳細(xì)記錄，以供治療時(shí)參考。 年長(zhǎng)兒或病程較長(zhǎng)的疑難病例，應(yīng)對(duì)各系統(tǒng)進(jìn)行系 統(tǒng)回顧。,.,28,（2）預(yù)防接種史,對(duì)常規(guī)接種的疫苗均應(yīng)逐一詢問(wèn)。 何時(shí)接受過(guò)何種預(yù)防接種， 具體次數(shù)，有無(wú)反應(yīng)。 接種非常規(guī)的疫苗也應(yīng)記錄。,.,29,6家族史,家族中有無(wú)遺傳性、過(guò)敏性或急、慢性傳染病患者；如有，則應(yīng)詳細(xì)了解與患兒接觸的情況。 父母是否近親結(jié)婚、母親分娩情況、同胞的健康情況(死亡者應(yīng)了解原因和死亡年齡)。 必要時(shí)要詢問(wèn)家庭成員及親戚的健康狀況、父母的職業(yè)家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境和條件，密切接觸者、父母對(duì)患兒的關(guān)愛程度和對(duì)患兒所患疾病的認(rèn)識(shí)等。、,.,30,7傳染病接觸史,疑為傳染性疾病者，應(yīng)詳細(xì)了解可疑的接觸史，包括患兒與疑診或確診傳染病者的關(guān)系、該 患者的治療經(jīng)過(guò)和轉(zhuǎn)歸、患兒與該患者的接觸方 式和時(shí)間等。 了解父母對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)和基本知識(shí)也有助于 診斷。,.,31,二、體格檢查,（一）體格檢查的注意事項(xiàng) 1、詢問(wèn)病史 建立良好的關(guān)系； 微笑、呼患兒的名字或小名、乳名， 用表?yè)P(yáng)語(yǔ)言鼓勵(lì)患兒； 消除緊張心理； 消除或減少恐懼， 取得患兒的信任和合作； 觀察患兒的精神狀態(tài)、對(duì)外界的反應(yīng)及智能情況。,.,32,2、增加患兒的安全感 檢查時(shí)應(yīng)盡量讓患兒與親人在一起， 嬰幼兒可坐或躺在家長(zhǎng)的懷里檢查， 檢查者順應(yīng)患兒的體位。,.,33,3檢查的順序,靈活掌握 要點(diǎn)： （1）容易觀察的部位隨時(shí)查： 四肢、軀干、骨骼、全身淺表淋巴結(jié)等； （2）安靜時(shí)：檢查心、肺 聽診、心率、呼吸次數(shù) （3）腹部 觸診等易受哭鬧影響的項(xiàng)目，一般在患兒開始接受檢查時(shí)進(jìn)行； （4）對(duì)患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后檢查，口腔、咽部等， （5）疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。,.,34,（二）檢查方法,1、一般狀況： 小兒的營(yíng)養(yǎng)發(fā)育情況 神志 表情 對(duì)周圍事物的反應(yīng) 皮膚顏色 體位 行走姿勢(shì) 語(yǔ)言能力等，,.,35,2一般測(cè)量,體溫 呼吸 脈搏 血壓 身長(zhǎng) 體重 頭圍 胸圍,.,36,（1）體溫,腋下測(cè)溫法：常用，安全、方便，保持510分鐘，3637為正常。口腔測(cè)溫法：準(zhǔn)確、方便，保持3分鐘，37為正常，用于神志清楚且配合的6歲以上小兒。肛門內(nèi)測(cè)溫法：測(cè)溫時(shí)間短，準(zhǔn)確。36.537.5為正常，1歲以內(nèi)小兒、不合作的兒 童以及昏迷、休克患兒可采用此方法。,.,37,小兒安靜時(shí)進(jìn)行。小兒呼吸：頻率可通過(guò)聽診或觀察腹部起伏， 觀察呼吸的節(jié)律和深淺。小兒脈搏：年長(zhǎng)兒選擇較淺的動(dòng)脈，如橈動(dòng)脈來(lái)檢查， 嬰幼兒檢查股動(dòng)脈或通過(guò)心臟聽診來(lái)對(duì)比 檢測(cè)。 要注意脈搏的速率、節(jié)律、強(qiáng)弱及緊張度。,.,38,（2）呼吸、脈搏,年齡 呼吸 脈搏 呼吸：脈搏 新生兒 4045 120140 1：3 A2)，,.,51,8腹部,視診：腸型或腸蠕動(dòng)波， 新生兒應(yīng)注意臍部有無(wú)分泌物、出血、炎癥，臍 疝大小。觸診：檢查有無(wú)壓痛時(shí)主要觀察小兒表情反應(yīng)，不能完 全依靠小兒回答。 正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下12cm處捫及，柔 軟無(wú)壓痛； 67歲后不應(yīng)在肋下觸及。 小嬰兒偶可觸及脾臟邊緣。 叩診可采用直接叩診或間接叩診法，聽診：可聞及腸鳴音亢進(jìn)，如有血管雜音時(shí)應(yīng)注意雜音 的性質(zhì)、 強(qiáng)弱及部位。,.,52,9脊柱和四肢,畸形、軀干與四肢的比例； 佝僂病體征：“o”形或“X形腿、手鐲、腳鐲樣變、 脊柱側(cè)彎等； 手、足指(趾)有無(wú)杵狀指、多指(趾)畸形等。 10會(huì)陰、肛門和外生殖器： 畸形(如先天性無(wú)肛、尿道下裂、兩性畸形) 肛裂； 女孩有無(wú)陰道分泌物、畸形； 男孩有無(wú)隱睪、包皮過(guò)長(zhǎng)、過(guò)緊、鞘膜積液和腹股 溝疝等。 ,.,53,11神經(jīng)系統(tǒng),(1)一般檢查： 神志、精神狀態(tài)、面部表情、反應(yīng)靈敏度、動(dòng)作 語(yǔ)言能力、有無(wú)異常行為等。 (2)神經(jīng)反射： 新生兒期特有的反射： 吸吮反射、擁抱反射、握持