.,1,兒科疾病診治原則,.,2,兒科的病史采集、體格檢查和記錄在內容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點，與成人有一定差別。 熟練掌握與此有關的方法和技巧，是開展兒科臨床診療工作的基礎。,兒科病史采集和體格檢查,.,3,醫(yī)學的進展、整體診療水平的提高， 對醫(yī)生運用系統(tǒng)醫(yī)學知識、臨床基本技 能及正確的臨床系統(tǒng)思維提出了更高的 要求、熟練而規(guī)范地采集病史和進行體 格檢查并正規(guī)書寫病歷，對培養(yǎng)臨床綜 合能力和確立疾病的診斷十分重要。,.,4,臨床實驗室的發(fā)展和醫(yī)療診斷設備的更新，為疾病的診斷提供了更多、更精確的手段，但準確的病史資料采集和體格檢查永遠是正確診斷疾病的重要基礎。 病歷記錄則是最重要的醫(yī)療證據(jù)。,.,5,病史采集和記錄,病史采集要準確 要點：認真聽,重點問 關鍵：從家長或監(jiān)護人提供的信息中發(fā)現(xiàn)對病情診有用的線索。 態(tài)度要和藹親切， 語言要通俗易懂， 注重與家長的溝通， 醫(yī)護人員對孩子的關愛， 取得家長和孩子的信任， 尊重家長和孩子的隱私， 不用暗示得語言; 不用誘導的語氣;,.,6,病史采集內容,1一般內容 正確記錄： 姓名 性別 年齡(采用實際年齡）： 新生兒記錄小時、天數(shù)， 嬰兒記錄月數(shù)，1歲以上記錄幾歲幾個月 種族 父母或撫養(yǎng)人的姓名、職業(yè)、年齡、文化程度、家庭住址、聯(lián)系方式(如電話) 病史敘述者與病兒的關系 病史的可靠程度。,.,7,2主訴,病史提供者的語言概括： （1） 癥狀、體征 （2）時間 例如：“間歇腹痛3天” “持續(xù)發(fā)熱5天” “發(fā)現(xiàn)黃疸兩周余”,.,8,3現(xiàn)病史,現(xiàn)病史病歷的主要部分 詳細描述此次患病的情況， 包括： 圍繞主訴，對主要癥狀描述； 輕重程度； 病情發(fā)展； 診治經過； 起病后全身情況的改變等,.,9, 起病的原因或誘因； 主要癥狀： 緊扣主訴，仔細詢問， 問出癥狀的特征； 咳嗽：持續(xù)性、間斷性 劇烈還是輕咳、 單聲或連續(xù)性、 陣發(fā)性咳嗽、 雞鳴樣吼聲、 有無痰及其性狀， 有無伴隨癥狀等；,.,10, 有鑒別意義的陰性癥狀， 大便稀，無膿血； 嘔吐，非噴射性； 已經做過的檢查和結果； 血球分析、肝臟,.,11, 治療效果（已經進行治療的病人） 詢問用藥的情況： 藥物名稱 劑量 給藥方法 時間 治療的效果 有無不良反應等。,.,12, 病后小兒的一般情況： 精神狀態(tài)； 吃奶或食欲情況； 大小便； 睡眠 其他系統(tǒng)的癥狀；,.,13,兒科應注意以下特點,（1）起病時間往往不易問準確，尤為緩慢起病、癥狀不明顯者，低熱、蒼白、黃疸、輕微疼痛、腹內腫物等，不易及時發(fā)現(xiàn)，而難以肯定起病日期，故家長陳述的起病時間可能和實際情況出入很大， 需加以注意。,.,14,（2） 嬰幼兒不會訴說自覺癥狀，須問家長患兒 有無相應的客觀表現(xiàn)。 如要了解有無頭痛，可問“是否用手打頭或搖頭”； 如要了解有無劇烈腹痛，可問“有無喜俯臥位、陣 發(fā)性屈腿哭鬧打滾”等表現(xiàn)。,.,15,（3）小兒常見的癥狀往往成組出現(xiàn)， 一個系統(tǒng)的疾病常表現(xiàn)有幾個系統(tǒng)的癥狀。 詢問時要善于分清主次， 把主要癥狀問清， 把伴隨癥狀問全。 一般根據(jù)主訴先問清一個系統(tǒng)的癥狀， 再問其他有關系統(tǒng)的癥狀。,.,16,如呼吸道感染，常先后出現(xiàn)發(fā)熱、流涕、咳嗽、呼吸困難等呼吸系癥狀，同時也常出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等消化系癥狀，重癥病例還可出現(xiàn)昏迷、抽風等神經系癥狀。 詢問內容既要有重點，又要全面， 凡具有鑒別診斷意義的陰性資料也要詢問和記錄。,.,17,(4) 小兒各系統(tǒng)疾病都能影響全身情況 (食欲、睡眠、精神狀況、體力活動等)， 而全身情況的改變常能反映病情的輕重。 對任何疾病都應詳細詢問并記錄這些情況。,.,18,（5）小兒常同時患有幾種疾病，且互相影響， 需同時或先后加以治療。 如患感染性疾病(肺炎)的嬰幼兒可同時伴有營養(yǎng) 缺乏癥(佝僂病、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)性貧血等)，而這些 慢性疾病常被家長忽視，因此在發(fā)現(xiàn)有這些疾病的癥 狀或體征時，還應追問有關病史。,.,19,（6）與現(xiàn)病有密切關系的疾病應注意詢問。 如血小板減少性紫癜患兒問出發(fā)病前13周有前驅病毒性感染史，則有助于急性原發(fā)性血小板減 少性紫癜的診斷。 如對癲癇患兒問出過去有顱腦損傷、腦炎或腦膜炎等病史，則有助于病因診斷。,.,20,（7）小兒時期易患各種急性傳染病，應問清近期內何時、何地接觸過何種傳染病人，以及接觸的密切程度。這有助于及時診斷處于潛伏期和發(fā)病早期的急性傳染病患兒，以便早期做好隔離，避免交叉感染。,.,21,4個人史,（1）出生史 （2）喂養(yǎng)史 （3）生長發(fā)育史 根據(jù)不同的年齡和不同的疾病在詢問 時各有側重詳略。,.,22,4個人史,（1）出生史 胎次、產次、是否足月順產、初生體重、生后情況(如有無窒息、青紫)等。 新生兒可記錄在現(xiàn)病史中。 必要時應詳細詢問母親妊娠、分娩時的情況。,.,23,（1）出生史,新生兒或小嬰兒應重點詢問。 母孕期的情況：病毒感染等； 孕產史：G1P1 出生體重： 低體重、極低體重等； 孕周足月、早產或過期產； 生產方式：陰道產、剖宮產； 出生時情況：窒息、產傷； Apgar評分情況等。 如顱內出血常有產傷或窒息史； 新生兒破傷風則有不消毒結扎臍帶等情況。 新生兒和小嬰兒疑有中樞神經系統(tǒng)發(fā)育不全 或智能發(fā)育遲緩等患兒，更應詳細了解圍生期 有關情況。,.,24,（2）喂養(yǎng)史,了解喂養(yǎng)情況對患有營養(yǎng)性或消化系統(tǒng)疾病小兒尤為重要。 母乳喂養(yǎng)：喂哺次數(shù)及量； 人工喂養(yǎng)：乳品、配制方法； 混合喂養(yǎng)：斷奶時間，添加輔食的時間、 品種及數(shù)量；進食及大、小便情況； 年長兒：挑食、偏食及貪吃零食的習慣；,.,25,（3） 生長發(fā)育史,生長發(fā)育史重點詢問有關體格及精神神經發(fā)育的幾項重要指標， 常用的生長發(fā)育指標有： 會笑、抬頭、認人、獨坐、爬、站、走、說話、控制大小便等 體重 身高 前囟 乳牙萌出 體格發(fā)育：抬頭、會笑、獨坐、站立和走路； 精神神經發(fā)育：叫爸爸、媽媽 學齡兒童還應詢問在校學習成績和行為表現(xiàn)等。,.,26,5既往史,（1）既往患病史 （2）預防接種史,.,27,（1）既往患病史,詳細詢問： 既往患過的疾病； 患病時間； 治療結果； 應著重了解傳染病史，發(fā)熱、高熱驚厥史 皮疹，考慮出疹性疾??； 藥物或食物過敏史，并詳細記錄，以供治療時參考。 年長兒或病程較長的疑難病例，應對各系統(tǒng)進行系 統(tǒng)回顧。,.,28,（2）預防接種史,對常規(guī)接種的疫苗均應逐一詢問。 何時接受過何種預防接種， 具體次數(shù)，有無反應。 接種非常規(guī)的疫苗也應記錄。,.,29,6家族史,家族中有無遺傳性、過敏性或急、慢性傳染病患者；如有，則應詳細了解與患兒接觸的情況。 父母是否近親結婚、母親分娩情況、同胞的健康情況(死亡者應了解原因和死亡年齡)。 必要時要詢問家庭成員及親戚的健康狀況、父母的職業(yè)家庭經濟情況、居住環(huán)境和條件，密切接觸者、父母對患兒的關愛程度和對患兒所患疾病的認識等。、,.,30,7傳染病接觸史,疑為傳染性疾病者，應詳細了解可疑的接觸史，包括患兒與疑診或確診傳染病者的關系、該 患者的治療經過和轉歸、患兒與該患者的接觸方 式和時間等。 了解父母對傳染病的認識和基本知識也有助于 診斷。,.,31,二、體格檢查,（一）體格檢查的注意事項 1、詢問病史 建立良好的關系； 微笑、呼患兒的名字或小名、乳名， 用表揚語言鼓勵患兒； 消除緊張心理； 消除或減少恐懼， 取得患兒的信任和合作； 觀察患兒的精神狀態(tài)、對外界的反應及智能情況。,.,32,2、增加患兒的安全感 檢查時應盡量讓患兒與親人在一起， 嬰幼兒可坐或躺在家長的懷里檢查， 檢查者順應患兒的體位。,.,33,3檢查的順序,靈活掌握 要點： （1）容易觀察的部位隨時查： 四肢、軀干、骨骼、全身淺表淋巴結等； （2）安靜時：檢查心、肺 聽診、心率、呼吸次數(shù) （3）腹部 觸診等易受哭鬧影響的項目，一般在患兒開始接受檢查時進行； （4）對患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后檢查，口腔、咽部等， （5）疼痛的部位也應放在最后檢查。,.,34,（二）檢查方法,1、一般狀況： 小兒的營養(yǎng)發(fā)育情況 神志 表情 對周圍事物的反應 皮膚顏色 體位 行走姿勢 語言能力等，,.,35,2一般測量,體溫 呼吸 脈搏 血壓 身長 體重 頭圍 胸圍,.,36,（1）體溫,腋下測溫法：常用，安全、方便，保持510分鐘，3637為正常。口腔測溫法：準確、方便，保持3分鐘，37為正常，用于神志清楚且配合的6歲以上小兒。肛門內測溫法：測溫時間短，準確。36.537.5為正常，1歲以內小兒、不合作的兒 童以及昏迷、休克患兒可采用此方法。,.,37,小兒安靜時進行。小兒呼吸：頻率可通過聽診或觀察腹部起伏， 觀察呼吸的節(jié)律和深淺。小兒脈搏：年長兒選擇較淺的動脈，如橈動脈來檢查， 嬰幼兒檢查股動脈或通過心臟聽診來對比 檢測。 要注意脈搏的速率、節(jié)律、強弱及緊張度。,.,38,（2）呼吸、脈搏,年齡 呼吸 脈搏 呼吸：脈搏 新生兒 4045 120140 1：3 A2)，,.,51,8腹部,視診：腸型或腸蠕動波， 新生兒應注意臍部有無分泌物、出血、炎癥，臍 疝大小。觸診：檢查有無壓痛時主要觀察小兒表情反應，不能完 全依靠小兒回答。 正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下12cm處捫及，柔 軟無壓痛； 67歲后不應在肋下觸及。 小嬰兒偶可觸及脾臟邊緣。 叩診可采用直接叩診或間接叩診法，聽診：可聞及腸鳴音亢進，如有血管雜音時應注意雜音 的性質、 強弱及部位。,.,52,9脊柱和四肢,畸形、軀干與四肢的比例； 佝僂病體征：“o”形或“X形腿、手鐲、腳鐲樣變、 脊柱側彎等； 手、足指(趾)有無杵狀指、多指(趾)畸形等。 10會陰、肛門和外生殖器： 畸形(如先天性無肛、尿道下裂、兩性畸形) 肛裂； 女孩有無陰道分泌物、畸形； 男孩有無隱睪、包皮過長、過緊、鞘膜積液和腹股 溝疝等。 ,.,53,11神經系統(tǒng),(1)一般檢查： 神志、精神狀態(tài)、面部表情、反應靈敏度、動作 語言能力、有無異常行為等。 (2)神經反射： 新生兒期特有的反射： 吸吮反射、擁抱反射、握持