.,1,抗菌藥物合理應(yīng)用,.,2,主要內(nèi)容,抗菌藥物細(xì)菌的耐藥趨勢抗菌藥物的合理使用,.,3,一、抗菌藥物,.,4,相關(guān)概念：1、抗微生物藥物2、抗生素3、抗菌藥物,.,5,1、抗微生物藥物（anti-microbial gents),是用于治療病原微生物感染性疾病的藥物，能抑制或殺滅病原微生物。,.,6,2、抗生素（antibiotics),在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物。,.,7,3、抗菌藥物（antibacterial agents),是指對細(xì)菌具有殺滅或抑制作用的各種抗生素和人工合成藥物。,.,8,MIC與PAE,MIC:藥物抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長的最低濃度PAE:抗生素后效應(yīng)；抗菌藥物血清濃度降至MIC或消失，對微生物的抑制作用依然持續(xù)。,.,9,抗菌藥物的分類,.,10,抗微生物藥物分類 青霉素 頭孢菌素類 -內(nèi)酰胺類 碳青霉烯類 單環(huán)-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺抑制劑及復(fù)方制劑 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素類 抗生素 四環(huán)素類 氯霉素類 利福霉素類 抗結(jié)核藥物 多肽類 抗微生物藥物 其他抗菌藥 喹諾酮類 硝咪唑類 合成抗細(xì)菌藥 磺胺類 呋喃類 抗真菌抗生素 抗真菌藥物 合成抗真菌藥 抗病毒藥 抗原蟲藥,.,11,殺菌劑抑菌劑,.,12,1.殺菌劑：（1）-內(nèi)酰胺類（繁殖期殺菌劑）（2）氨基糖苷類（靜止期殺菌劑） （3）磷霉素（快速殺菌劑）（4）糖肽類（快速殺菌劑） （5）利福霉素類（殺菌劑） （6）氟喹諾酮類（快速殺菌劑 ）,.,13,2.抑菌劑（1）大環(huán)內(nèi)酯類（快速抑菌劑）（2）四環(huán)素類（快速抑菌劑）（3）氯霉素類或酰胺醇類（快速抑菌劑）（4）林可霉素類（快速抑菌劑）（5）磺胺類（慢速抑菌劑）,.,14,我院現(xiàn)有抗菌藥品品種,氨基糖苷類：4種大環(huán)內(nèi)酯類：6種磺胺類：1種抗真菌藥：5種喹諾酮類：6種青霉素類（含青霉素/酶抑制劑復(fù)方制劑）：19種四環(huán)素類：1種碳青霉烯類及其他-內(nèi)酰胺類：2種頭孢類：19種硝基呋喃類：2種硝基咪唑類：3種,.,15,抗菌藥物作用機制 作用部位 抗菌藥物抑制細(xì)胞壁合成 內(nèi)酰胺類：如青霉素、頭孢菌素類，碳青霉 碳青霉烯類、單環(huán)內(nèi)酰胺類、 內(nèi)酰胺酶 抑制劑、萬古霉素、桿菌肽、磷霉素、異煙肼干擾胞漿膜的功能 多粘菌素、兩性霉素、制霉菌素、 咪唑類：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白質(zhì)合成 四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類、 林可霉素類、克林霉素類、氟胞嘧啶、甲硝唑、 替硝唑類抑制核酸合成 喹諾酮類、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、 抗病毒藥影響葉酸代謝 磺胺類、對氨基水楊酸、乙胺丁醇,.,16,抗菌譜：藥物抑制或殺滅病原微生物的范圍,.,17,時間依賴型抗菌藥物濃度依賴型抗菌藥物,.,18,抗菌藥物時間依賴性,藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達到對細(xì)菌MIC的4-5倍時，殺菌速率達飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時其殺菌活性和殺菌速率無明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過對細(xì)菌MIC的時間長短有關(guān)。青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類的多數(shù)品種,.,19,抗菌藥物的濃度依賴性,即在一定范圍內(nèi)藥物濃度愈高，殺菌活性愈強。 氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑等,.,20,-內(nèi)酰胺類抗菌藥物,青霉素類頭孢類非典型-內(nèi)酰胺類,.,21,青霉素類,.,22,天然青霉素：青霉素鈉鹽甙鉀鹽 耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 （鄰氯西林）、雙氯西林 廣譜氨基青霉素： 氨芐西林、阿莫西林 廣譜羥芐青霉素： 羥芐西林 替卡西林 廣譜磺基青霉素： 磺芐西林 廣譜酰脲類青霉素：呋芐西林 阿洛西林 哌拉西林 美洛西林,青霉素類,.,23,青霉素類抗菌藥物特點,繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒性低對敏感菌療效肯定價廉,.,24,青霉素腦病,青霉素用量過大或滴速過快，腦脊液中藥物濃度升高，干擾正常神經(jīng)功能，出現(xiàn)知覺障礙、反射亢進、幻覺、抽搐、昏睡等癥狀。,.,25,頭孢類,.,26,1代 頭孢唑啉、頭孢拉定等 2代 頭孢呋辛 3代 頭孢他啶、頭孢哌酮 頭孢曲松 4代 頭孢吡肟、頭孢匹羅 5代 頭孢洛林,頭孢菌素類,.,27,一代頭孢特點,1、菌譜與氨芐西林等廣譜青霉素相同；2、對產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌、大腸艾希菌、肺炎桿菌的抗菌 活性比廣譜青霉素強；3、抗容血鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌和流感桿菌的活性不如青霉 素；4、對吲哚陽性變形桿菌、銅綠假單孢菌、沙雷菌無效；5、對青霉素酶穩(wěn)定，但易被頭孢菌素酶分解。,.,28,二代頭孢特點,1、抗革蘭氏陽性菌活性與第一代相似或微弱；2、抗革蘭氏陰性菌如流感桿菌、吲哚陽性變形桿菌、腸桿菌屬和枸櫞酸桿菌的活性較第一代增強；3、某些品種如頭孢西丁、頭孢美唑和頭孢替坦對厭氧菌有效4、某些品種如頭孢孟多和頭孢替安對青霉素酶穩(wěn)定，但可被頭孢菌素酶分解，但頭孢呋辛對青霉素酶和頭孢菌素酶都穩(wěn)定。往往對革蘭氏陽性菌的活性比較強，而第二代具有比較強的抗革蘭氏陰性菌活性。,.,29,三代頭孢特點,1、抗金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽性菌的活性不如第一代和第二代，但頭孢唑喃和氟氧頭孢除外；2、對革蘭氏陰性菌的作用優(yōu)于第二代，抗菌活性增強，抗菌譜擴展到吲哚陽性變形桿菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌和擬桿菌；頭孢哌酮、頭孢他定、頭孢咪唑和頭孢匹胺對銅綠假單孢菌也有效；腸桿菌科：頭孢哌酮略差，其他均強3、對大部分內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，但可被超廣譜內(nèi)酰胺酶分解。 頭孢米諾、頭孢替坦和頭孢拉腙等在7位上具有甲氧基的頭霉素類衍生物對大部分內(nèi)酰胺酶，包括超廣譜內(nèi)酰胺酶都很穩(wěn)定。,.,30,超廣譜頭孢菌素,由于第三代頭孢菌素比第二代頭孢菌素更優(yōu)，其除具有第二代頭孢菌素的抗菌作用特點外，還對銅綠假單胞菌和其他一些耐藥菌有效，故也被稱之為超廣譜頭孢菌素。,.,31,四代頭孢特點,1、對青霉素結(jié)合蛋白有高度親和力；2、可通過革蘭氏陰性菌的外膜孔道迅速擴散到細(xì)菌周質(zhì)并維持高濃度；3、具有較低的內(nèi)酰胺酶親和性與誘導(dǎo)性，對染色體介導(dǎo)的和部分質(zhì)粒介導(dǎo)的內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。 第四代頭孢菌素對革蘭陽性菌、陰性菌、厭氧菌顯示廣譜抗菌活性，與第三代頭孢菌素相比，增強了抗革蘭陽性菌的活性，特別是對鏈球菌、肺炎鏈球菌等有很強的活性。,.,32,頭孢菌素類 G+ 球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素 頭孢唑啉第二代頭孢菌素 頭孢呋辛 頭孢替安第三代頭孢菌素 頭孢噻肟 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢他啶第四代頭孢菌素 頭孢吡肟 頭孢匹羅,.,33,非典型 -內(nèi)酰胺類,.,34,碳青霉烯類：亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽?美羅培南（美平） 單環(huán)-內(nèi)酰胺類：氨曲南 頭霉素類：頭孢西丁、頭孢米諾、頭孢美唑 頭孢烯類：氟氧頭孢 1.羥氨芐西林/棒酸 2.替卡西林/棒酸-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑 3.氨芐西林/舒巴坦 4.頭孢哌酮/舒巴坦 5.哌拉西林/他唑巴坦,非典型 -內(nèi)酰胺類,.,35,非典型 -內(nèi)酰胺類特點,1、抗菌譜多與二、三代頭孢相近2、耐藥率低,.,36,喹諾酮類,.,37,喹諾酮類藥物分類,最新分類第一代 萘啶酸、 吡哌酸 對G-桿菌作用強，僅適用于尿路、腸道感染 第二代 諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星 對G-桿菌作用強，體內(nèi)較穩(wěn)定，毒性降低， 可用于各系統(tǒng)感染 第三代 左旋氧氟沙星 、依諾沙星、氟羅沙星、洛美沙星、 司帕沙星、格帕沙星 在第二代基礎(chǔ)上增加了對G+球菌、衣原體、支原體、軍團菌 和結(jié)核桿菌的作用，安全性高，半衰期長 第四代 克林沙星 、加替沙星 、莫西沙星 在第三代基礎(chǔ)上增加了對抗G+球菌的活性，增加了對厭氧菌 的抗菌活性,.,38,共同特點,抗菌譜廣 抗菌力強 組織濃度高 口服吸收好,.,39,呼吸喹諾酮,指對多數(shù)呼吸道病原有很好的殺菌活性，且藥物代謝動力學(xué)特點顯示容易進入肺臟組織和支氣管分泌物的喹諾酮類抗菌藥物。美國感染病學(xué)會(IDSA)與美國胸科學(xué)會(ATS)在2007年共同發(fā)布的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指南，將呼吸喹諾酮界定為莫西沙星、吉米沙星及750mg/d劑量的左氧氟沙星。,.,40,大環(huán)內(nèi)酯類,.,41,大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物特點,抗菌譜窄，主要作用于需氧G+球菌、軍團菌、支原體、某些厭氧菌 不同品種間交叉耐藥堿性環(huán)境中抗菌活性強，故尿路感染時要堿化尿液口服給藥時不耐酸，常采用腸溶片或酯化衍生物在前列腺濃度相對較高主要經(jīng)膽汁排泄進入腸循環(huán)不易進入血腦屏障毒性低，主要為胃腸道反應(yīng)和肝功能損害細(xì)胞內(nèi)濃度細(xì)胞外濃度，有利于殺滅細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原，如軍團菌用于治療免疫功能不全合并隱孢子蟲、弓形體、分枝桿菌感染對細(xì)菌生物被膜病有抑制作用。與其他抗生素合用，治療產(chǎn)生生物被膜細(xì)菌所致的慢性感染。免疫調(diào)節(jié)作用，對DPB（彌漫性泛細(xì)支氣管炎）有特殊療效,.,42,抗菌藥物的分布,.,43,BBB（blood brain barrier） -血腦屏障,.,44,通過BBB能力 類別 能通過 氯霉素, SMZco 部分通過 -內(nèi)酰胺(青霉素、 (大劑量) 頭孢菌素)、磷霉素、 潔霉素 不能通過 氨基糖苷、大環(huán)內(nèi)脂,.,45,細(xì)菌的耐藥趨勢,.,46,細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機制 1、細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶 內(nèi)酰胺酶 2、抗菌藥物作用靶位改變 3、改變細(xì)菌細(xì)胞壁的通透性 4、主動外排作用 5、形成細(xì)菌生物被膜,.,47,藥敏試驗的臨床意義,高度敏感(S)常規(guī)劑量時的平均血濃度超過MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感(I)常規(guī)劑量時的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效耐藥(R)藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時的血濃度，通常治療無效,.,48,2008年16月，江西省人民醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)送檢標(biāo)本總例數(shù)為5537例，陽性標(biāo)本數(shù)1214例。,.,49,卡他布蘭漢菌（16株）,.,50,副流感嗜血桿菌（9株）,.,51,金黃色葡萄球菌（118株）,.,52,大腸埃希菌（161株）,.,53,不動桿菌（69株）,.,54,肺炎克雷伯菌（72株）,.,55,陰溝腸桿菌（21株）,.,56,銅綠假單胞菌（124株）,.,57,肺炎鏈球菌（33株）,.,58,糞腸球菌（40株）,.,59,ESBLs-超廣譜-內(nèi)酰胺酶AmpC酶,.,60,產(chǎn)ESBLs菌,主要由大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌等腸桿菌產(chǎn)生；由廣譜內(nèi)酰胺酶TEM-1、TEM-2和SHV等突變而來；主要由質(zhì)粒介導(dǎo)；此酶能被酶抑制劑抑制；體外能使第三代頭孢（頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢泊肟）或氨曲南抑菌圈縮小，但并不一定在耐藥范圍；產(chǎn)此酶的菌株對青霉素、頭孢一、二、三代、四代及氨曲南均耐藥； 臨床治療此類菌感染首選碳青霉烯（泰能）、三代頭孢復(fù)合制劑以及頭霉素類。,.,61,產(chǎn)AmpC酶菌,腸桿菌屬(陰溝腸桿菌等)，弗勞地枸櫞酸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、莫根菌屬、銅綠假單孢菌屬,.,62,高產(chǎn)AmpC酶 質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC酶 ESBL三代頭孢 耐藥 耐藥 耐藥/中敏/敏感頭霉素 耐藥 耐藥 敏感酶抑制劑復(fù)合制劑 耐藥 耐藥 敏感馬斯平 敏感 敏感 耐藥/中敏/敏感碳青霉烯類 敏感 敏感 敏感兩者菌首選碳青霉烯抗生素如亞胺培南治療,.,63,MRSA,概念現(xiàn)狀應(yīng)對措施,.,64,MRSA-耐甲氧西林金葡菌,.,65,甲氧西林耐藥的含義,指對所有內(nèi)酰胺類抗生素耐藥對多數(shù)氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮 類及其它抗生素耐藥,.,66,2006年MRSA發(fā)生率%,衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)：62.9%汪復(fù)：58%,.,67,MRSA治療模式,萬古霉素或替考拉寧萬古霉素或替考拉寧+磷霉素萬古霉素或替考拉寧+利福平萬古霉素或替考拉寧+阿米卡星復(fù)方新諾明,.,68,抗菌藥物的合理應(yīng)用,.,69,合理應(yīng)用抗菌藥物系指在明確指征下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶蹋赃_到殺滅細(xì)菌和（或）控制感染的目的；同時采用各種相應(yīng)措施以增強患者的免疫力和防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。,.,70,抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。,.,71,預(yù)防性應(yīng)用治療性應(yīng)用,.,72,內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥,1. 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達到目的。3. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。4. 通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。,.,73,外科手術(shù)預(yù)防用藥,目的： 預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。,.,74,切口感染主要病原菌-金葡菌,.,75,SSI,手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI)是指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染,.,76,預(yù)防用抗生素的選擇選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應(yīng)注意一般不用喹諾酮類藥物（可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）,.,77,各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇,.,78,經(jīng)口咽部粘膜切 金黃色葡萄球菌，鏈球菌 頭孢唑啉（或頭孢拉定） 口的大手術(shù) 口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌） 甲硝唑腹外疝外科 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌 應(yīng)用植入物或假 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；體的手術(shù) 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛矯形外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢拉定或頭孢唑啉；(包括用螺釘、 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛鋼板、金屬關(guān) 革蘭陰性桿菌節(jié)置換) 胸外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢 （食管、肺） 凝固酶陰性葡萄球菌 呋辛；頭孢曲松 肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌,.,79,胃十二指腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，鏈球菌 頭孢呋辛；頭孢美唑 口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢曲松或頭孢哌酮； (如脆弱類桿菌） 頭孢呋辛闌尾手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢噻肟； (如脆弱類桿菌） 甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢曲松或頭孢呋辛或 (如脆弱類桿菌） 頭孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手術(shù) 革蘭陰性桿菌 頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌 頭孢呋辛或頭孢曲松或 B族鏈球菌，厭氧菌 頭孢噻肟；+甲硝唑,.,80,若發(fā)現(xiàn)有MRSA所致SSI局部流行，宜用萬古霉素替代頭孢1代作為預(yù)防用藥,.,81,抗菌藥物