2018/5/6,1,雙相障礙的臨床表現(xiàn)及評估,雙相障礙,一般指既有符合癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙可表現(xiàn)出躁狂抑郁交替發(fā)作，或主要以（輕）躁狂發(fā)作，穿插抑郁發(fā)作，或主要以抑郁發(fā)作，穿插（輕）躁狂發(fā)作的多種表現(xiàn)形式兩種發(fā)作之間多為完全緩解的正常狀態(tài)與抑郁障礙相比：臨床表現(xiàn)更復(fù)雜，誤診或漏診率更高，治療更困難，預(yù)后更差，自殺風(fēng)險(xiǎn)更大。,2,雙相I型和II型的概念,I型：既有躁狂（并非只有輕躁狂）發(fā)作，又有重性抑郁發(fā)作II型：有輕躁狂但無躁狂發(fā)作：必須有一次或更多輕躁狂發(fā)作；必須有一次或更多次抑郁發(fā)作；沒有躁狂發(fā)作,3,-4-,Judd LL,et al.Arch Gen Psychiatry.2002;59( 6):530-7. APA Diagnostic and statistical manual of mental disorder, 1994; Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000),雙相障,躁狂/輕躁狂發(fā)作與抑郁發(fā)作反復(fù)間歇交替或循環(huán)發(fā)作為病程表現(xiàn)的心境障礙。 未經(jīng)治療的BPD癥狀呈多維度性特點(diǎn),由一組癥狀構(gòu)成的臨床綜合征（ICD-10規(guī)定至少4個(gè)癥狀）僅有個(gè)別癥狀（如心境高漲，或思維奔逸），不能構(gòu)成“躁狂狀態(tài)”的診斷ICD-10以心境高漲或易激惹為典型癥狀，規(guī)定還需要有其他癥狀才能符合癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)即躁狂狀態(tài),“躁狂狀態(tài)”,澄清“心境高漲”,最近你的心情怎樣？比以前任何時(shí)候都好嗎？別人認(rèn)為你心情好過頭了嗎？你自己認(rèn)為呢？連續(xù)多少天每天都這樣嗎？有一周嗎？心情好是否有什么原因？類似情況以前發(fā)生過嗎?,澄清“易激惹”,是否感覺最近容易發(fā)脾氣？感覺自己的脾氣有變化嗎？哪方面的變化？最近容易和人爭吵嗎？每次發(fā)脾氣或者爭吵有原因嗎？和別人打架？或者砸東西？傷人？,澄清“精力旺盛”的相關(guān)癥狀,覺得自己精力比以前旺盛嗎?體力和精力怎樣？睡覺少甚至不睡，精力依然好嗎？每天多少時(shí)間的睡眠就感到足夠了？活動變多了嗎？最近幾天每天都做了哪些事？性方面的興趣比以前大嗎？有沒有惹出一些麻煩事情？,澄清“注意力和思維”癥狀,是否感覺腦子比以前好使？具體的感覺？腦子特別靈活了？記性變得特別好？說話比以前多還是少？對許多事情都比以前感興趣嗎？想法特別多？注意力容易受環(huán)境吸引和影響嗎?注意：思維奔逸和注意力隨境轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，客觀的觀察結(jié)果同樣重要,9,澄清“夸大”,感覺自己能力怎樣? 以前也是這樣的嗎？覺得自己的能力可以到達(dá)什么程度？單位領(lǐng)導(dǎo)？市長？省長？國家領(lǐng)導(dǎo)人科學(xué)家？發(fā)明家？最近有無一些做大事的計(jì)劃？,由一組癥狀（ICD-10要求至少4個(gè)以上）構(gòu)成的臨床綜合征，是抑郁發(fā)作的主要臨床相僅有個(gè)別癥狀（如心境低落，或思維遲緩），不能診斷為“抑郁狀態(tài)”ICD-10將抑郁發(fā)作的癥狀分為兩大組，即典型癥狀和其他常見癥狀還有一些被廣泛認(rèn)為是具有特殊臨床意義的特征性癥狀，構(gòu)成所謂抑郁發(fā)作的“軀體綜合征”，有助于鑒別,“抑郁狀態(tài)”,抑郁典型癥狀,心境低落興趣和愉快感的喪失導(dǎo)致勞累感增加和活動減少的精力下降或稍做事情即感覺明顯的倦怠,澄清“心情低落”,最近你的心情怎樣？每天都這樣嗎？一天之中總是這樣嗎？有什么事情可以讓你高興起來嗎？想過辦法改變這種心情嗎？比如改變環(huán)境等？效果如何？這種情況有多久了？至少有半個(gè)月嗎？心情最不好到什么程度？有過很悲觀的想法嗎？若有，則轉(zhuǎn)入自殺危險(xiǎn)評估,澄清“興趣和樂趣喪失”,是否對什么事都不感興趣？或覺得沒意思？以前平時(shí)喜歡做什么？現(xiàn)在呢？有沒有還感興趣的事情？做的時(shí)候快樂嗎？要是別人邀請你去做，是勉強(qiáng)去還是樂意去？家務(wù)事還能做嗎？可轉(zhuǎn)入“精力下降”的問題有多長時(shí)間了？有至少半個(gè)月嗎？這些日子每天都這樣嗎？,澄清“精力下降”,覺得特別疲乏或者沒有精力做事情嗎？體力上感到累嗎？休息后能好些嗎？是否不想活動？或者感到自己變懶了？工作中覺得疲乏嗎？日?；顒佑忻黠@減少嗎？家務(wù)活能做嗎？自己的日常生活比如洗漱呢？,其他常見癥狀,澄清注意力下降最近記性有變化嗎？是否覺得腦子變笨了？思考問題時(shí)腦子清楚嗎？和別人談話時(shí)能聽懂別人的話嗎？能跟上別人的思路嗎？有無反應(yīng)很慢的感覺？能和以往一樣做出決定嗎？,澄清自我評價(jià)和自信心降低、自罪觀念和無價(jià)值感、對前途無望感最近你是否覺得信心不足了？是否覺得自己變得不如別人了？總是回想一些不好的事情嗎？經(jīng)常感到后悔？或者責(zé)備自己？甚至感到自己犯了大錯(cuò)或犯罪對今后感到悲觀嗎？相信一切都會好起來嗎？,澄清睡眠障礙,最近睡眠怎樣？是入睡困難，還是很容易醒，還是醒的早？躺下后多久才能入睡？平時(shí)一般幾點(diǎn)醒，現(xiàn)在呢？睡不著時(shí)都干什么？此時(shí)心情怎樣？,澄清食欲下降、體重下降,最近胃口怎樣？吃得少還是多？想吃嗎？平時(shí)愛吃的還愛吃嗎？最近瘦了嗎？明顯嗎？大概瘦了多少斤（多長時(shí)間之內(nèi)？）自己感覺或者別人說你瘦了嗎？,風(fēng)險(xiǎn)評估,應(yīng)對以下情況予以評估并記錄 攻擊風(fēng)險(xiǎn)評估自殺/自傷風(fēng)險(xiǎn)評估 軀體風(fēng)險(xiǎn)評估特殊評估（年青患者的性行為危險(xiǎn)，女性的懷孕檢查等）,2018/5/6,20,采集病史時(shí)應(yīng)注意,發(fā)病年齡：首次來診，未必首次發(fā)病社會心理因素對發(fā)病和患病的影響，以及疾病對患者社會心理狀態(tài)的反向影響病程特征與治療經(jīng)過既往史/個(gè)人史/家族史共病的可能性,21,不典型特征甄別檢查,伴焦慮困擾特征：焦慮困擾是雙相抑郁的重要特征，高水平的焦慮與高自殺風(fēng)險(xiǎn)、長期病程，以及療效差密切相關(guān)。因此，檢查是否伴焦慮困擾水平及其嚴(yán)重程度對于治療計(jì)劃的制訂和療效監(jiān)測是有臨床價(jià)值的。,注意評估在目前或最近躁狂、輕躁狂或抑郁發(fā)作同時(shí)，是否存在下述癥狀：感到緊張或忐忑 感到并不常見的不安 因?yàn)閾?dān)憂而注意力集中困難 感到有意外或不好的事情會發(fā)生 感到自我會失控。,焦慮或激越癥狀：患者常伴隨焦慮、緊張癥狀?；颊邞n心忡忡、坐立不安，不斷地走動、來回踱步、搓手、無目的動作等。老年期抑郁患者表現(xiàn)更突出。,“激惹”與“激越”激惹-在自我評價(jià)增高的情況下，以掌控和占有為目標(biāo)的攻擊性增高（虎的攻擊）。激越-在警覺性增高的情況下，以防衛(wèi)為目標(biāo)的攻擊性增強(qiáng)（狗的攻擊）。,伴混合特征：已發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作伴混合特征是預(yù)測雙相I型或II型障礙發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，因此，檢查是否伴混合特征對于治療方案的制訂和療效監(jiān)測是有臨床價(jià)值的。,注意評估在最近一次躁狂/輕躁狂發(fā)作的大多數(shù)時(shí)間里，是否存煩躁/抑郁心境、興趣或愉快感減少、疲勞或精力不足、無價(jià)值感、反復(fù)出現(xiàn)死亡的想法等癥狀；以及在當(dāng)前抑郁發(fā)作的大多數(shù)時(shí)間，是否存在亢奮/心境高漲、夸大、話多、思維奔逸、精力充沛或活動的增加、睡眠需要減少等癥狀。,疲勞感、精力減退或喪失：多數(shù)雙相抑郁發(fā)作患者會有明顯的疲乏感，且通過休息或睡眠并不能有效地恢復(fù)精力。對工作感到困難，常常不能完成任務(wù)。有時(shí)疲勞感也可能與睡眠障礙有關(guān)。患者感到自己整個(gè)“人”已經(jīng)垮了、散了架子?；颊咦鍪裁?包括自理生活)都需別人催促或推他(她)一把，否則就根本不想動。還有一些患者出現(xiàn)無助感、與周圍人(包括家人)有疏遠(yuǎn)感，多感痛苦但難于表達(dá)。,食欲、體重及睡眠：多數(shù)抑郁患者表現(xiàn)食欲減退，由于進(jìn)食量少且消化功能差，常常體重減輕。大多數(shù)抑郁患者有某種形式的睡眠障礙?？梢员憩F(xiàn)為入睡困難、睡眠不深、易醒，典型表現(xiàn)為早醒。入睡困難的患者常伴有煩躁、焦慮癥狀。也可見到不典型抑郁患者存在食欲增加、睡眠過多表現(xiàn)。,雙相障礙早期識別,雙相障礙早期識別的關(guān)鍵，首先是對輕躁狂發(fā)作的重視與識別。對于典型抑郁發(fā)作（major depressive episode，MDE）的患者，臨床上需要常規(guī)性的詢問既往是否有躁狂或輕躁狂發(fā)作史。由于躁狂發(fā)作臨床表現(xiàn)嚴(yán)重而明顯，患者或知情人往往會主動訴說，因此醫(yī)生對于MDE患者常規(guī)性地詢問既往是否有輕躁狂發(fā)作史顯得尤其重要。,雙相障礙早期正確診斷的關(guān)鍵，其次是充分利用雙相抑郁發(fā)作時(shí)的臨床特征。多數(shù)研究顯示，與單相抑郁患者比較，雙相抑郁患者首次抑郁發(fā)作的年齡偏低（如25歲）、抑郁發(fā)作速度快、抑郁發(fā)作次數(shù)多或頻繁發(fā)作、伴精神病性癥狀幾率高、伴非典型抑郁癥狀幾率高、容易出現(xiàn)難治性抑郁、容易在抗抑郁劑治療中轉(zhuǎn)相、自殺相對多見或嚴(yán)重、常共病焦慮障礙、常共病精神活性物質(zhì)使用，雙相障礙家族史陽性等等。,Mitchell等認(rèn)為抑郁患者具備下述5項(xiàng)或以上的臨床特征時(shí)，則屬于雙相抑郁的可能性就很大。這些特征有睡眠增加和/或日間睡眠、進(jìn)食增加和/或體重增加、其他非典型抑郁癥狀，如“灌鉛樣麻痹（乏力）”、精神運(yùn)動性遲滯、精神病性癥狀和/或病理性自罪感、心境易波動/躁狂癥狀、抑郁早發(fā)（25歲）、多次抑郁發(fā)作史（5次）及雙相障礙陽性家族史等。,抑郁患者伴隨上述臨床特征越多，患者屬于雙相抑郁的可能性越高。在沒有確鑿證據(jù)顯示患者有躁狂或輕躁狂史時(shí)，即使患者有較多的上述臨床特征，也就是患者不符合雙相障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，不能診斷雙相障礙。雖然此情況下不能診斷雙相障礙，上述特征仍具有一定的臨床價(jià)值，對醫(yī)生詢問病史、診斷上的全面考慮、治療上的調(diào)整及隨訪均有幫助。,雙相障礙早期識別的關(guān)鍵，第三是雙相障礙與共病疾病相互重疊、相互作用，增加診斷困難，混淆臨床醫(yī)生，造成雙相障礙漏診。Hirschfeld等（2003）報(bào)道26%的雙相障礙患者曾被診斷為焦慮障礙，這其中多數(shù)并非誤診，而屬于漏診。,雙相障礙早期識別的關(guān)鍵，第四是正確認(rèn)識情感發(fā)作伴有的精神病性癥狀。臨床上，伴精神病性的躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作容易被誤診為精神分裂癥等精神病性障礙，而雙相障礙的躁狂發(fā)作及抑郁發(fā)作又常伴有精神病性癥狀。因此，臨床上這種誤診也很常見。,早期識別雙相障礙難度大的原因很多，其中雙相障礙自身疾病特點(diǎn)是其中一個(gè)很重要的因素，例如以抑郁發(fā)作為首次情感發(fā)作的雙相障礙患者，在沒有明確的躁狂或輕躁狂史的情況下，被診斷為單相抑郁障礙，無疑也是正確且合理的。,雙相障礙臨床量表評估,Bech-Rafaelsen躁狂量表Young躁狂量表漢密爾頓抑郁量表蒙哥馬利-愛森博格抑郁量表,2018/5/6,37,心境障礙問卷（MDQ）,MDQ用于篩查雙相障礙，主要包含13個(gè)關(guān)于雙相障礙癥狀的是/非問題。MDQ的Cronbachs alpha為0.90，劃界分為7分時(shí)對于區(qū)分雙相障礙與重性抑郁障礙診斷的敏感性、特異性分別為0.73、0.90。完成MDQ耗時(shí)5分鐘左右