心臟擴大查因,胥茜 盧善翃 楊慧明,1,目錄,病例摘要,資料完善,病例分析,初步診斷,2,病例摘要,患者男性，48歲，工人，病程9年；臨床癥狀：9年前：心悸、胸悶伴頭暈、黑矇，可緩解。 近一周：胸悶、氣短伴左上肢麻木, 夜間陣發(fā)性呼吸困難；既往史：高血壓病史30余年,最高190/100 mm Hg，高血壓家族史；體格檢查：血壓170/70 mm Hg，無頸靜脈怒張，心界左下擴大，胸骨左緣第3肋間聞及收縮期噴射性雜音及舒張期嘆氣樣雜音。余未見明顯異常；輔助檢查：血尿常規(guī)、血生化均未見明顯異常,3,SUMMARY,瓣膜,高血壓病史30余年,最高190/100 mm Hg，家族史高血壓III級，極高危組心悸、胸悶伴頭暈、黑矇，可緩解。心臟、腦缺血缺氧,心臟,血管,舒張壓相對低心臟舒張功能受限心界左下擴大左心室擴大夜間陣發(fā)性呼吸困難，頸靜脈無怒張左心衰,胸骨左緣第3肋間收縮期噴射性雜音主動脈狹窄胸骨左緣第3肋間舒張期嘆氣樣雜音主動脈關(guān)閉不全,高血壓III級,左心室擴大,主動脈瓣狹窄并關(guān)閉不全,左心衰,心腦供血不足,4,ANALYSIS,5,心臟擴大可分為心房、心室擴大和普大，包括心壁肥厚和心腔擴大，兩者常并存。本例患者可從左心室擴大入手尋找文字,心臟擴大,前負荷過重,后負荷過重,心肌疾病,6,診斷思路,左心室收縮期射血阻力,左心室容量負荷,雙室容量負荷,7,左心室向心性肥厚,左室壓力負荷過重(有力型) 1.高血壓（原發(fā)和繼發(fā)） 原發(fā)性高血壓，腎性高血壓，多發(fā)性大動脈炎，嗜鉻細胞瘤，降主動脈縮窄等。 2.主動脈狹窄 瓣上，瓣膜，瓣下。,左室心肌疾病(無力型) 1.肥厚型心肌病 對稱型，非對稱型，局限型。 2.心肌淀粉樣變,8,左心室離心性擴大,左室容量負荷過重(有力型) 1.室間隔缺損 2.動脈導(dǎo)管未閉 3.主動脈瓣關(guān)閉不全 4.二尖瓣關(guān)閉不全 5.慢性貧血，甲亢，慢性腎功能不全。 6.主動脈竇瘤破裂（可合并右心擴大）。,左室心肌病變（無力型） 1.擴張型心肌病 2.缺血性心臟病 3.心肌炎 4.圍產(chǎn)期心肌病 5.其他,9,初步診斷,10,肥厚性心肌病,是一種以心肌進行性肥厚、心室腔進行性縮小為特征，以左心室血液充盈受阻、舒張期順應(yīng)性下降為基本病理特點的原因不明的心肌疾病。根據(jù)左室流出道有無梗阻可將其分為梗阻型和非梗阻型兩型。二者的區(qū)別在于靜息狀態(tài)下做可引起左室舒張末期容積減小的動作時流出道有無梗阻，以及是否有收縮期壓力階差形成。,11,肥厚性心肌病,無胸痛癥狀，約1/3有家族史，癥狀大多開始于30歲以前；無主動脈關(guān)閉不全體征。一般血壓不高。,起病緩慢。勞累后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難。舒張壓相對低；乏力、頭暈與昏厥，心悸，心力衰竭；各年齡均可發(fā)生本病，以左心室為常見，心濁音界向左擴大；胸骨左緣下段心尖內(nèi)側(cè)可聽到收縮中期或晚期噴射性雜音，降壓無效,12,主動脈瓣疾病,（一）先天性主動脈瓣疾病 ，雙瓣葉畸形常見，主動脈瓣狹窄為主，嚴重者產(chǎn)生相對性二尖瓣關(guān)閉不全。主動脈瓣葉脫垂產(chǎn)生主動脈瓣關(guān)閉不全，往往發(fā)生在較大的高位室間隔缺損或主動脈瓣竇動脈瘤破入右心室的病例。（二）風(fēng)濕性二尖瓣膜病20合并有主動脈瓣病變，單純的動脈瓣病變少見。往往表現(xiàn)為狹窄兼有關(guān)閉不全的雙病變，且病程較長，心功能損害也較嚴重。（三）主動脈瓣退行性改變，主動脈瓣葉呈粘液樣改變，組織菲薄和半透明狀，不能耐受主動脈內(nèi)舒張期壓力而產(chǎn)生關(guān)閉不全。,13,主動脈瓣疾病,幼年老年發(fā)病。其他部位無雜音；無震顫。血壓高。,血壓高，特別是收縮壓高；主動脈狹窄并關(guān)閉不全；勞力性呼吸困難,端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難；左心室增大可有心悸.,14,原發(fā)性高血壓,無胸痛癥狀，無頭昏、頭痛、耳鳴，胸骨左緣第3肋間聞及收縮期噴射性雜音及舒張期嘆氣樣雜音。降壓無效。,高血壓病史30余年,最高190/100 mm Hg，高血壓家族史；左室大,15,冠心病,降壓無效， 血生化正常；胸骨左緣第3肋間聞及收縮期噴射性雜音及舒張期嘆氣樣雜音。,心悸、胸悶伴頭暈、黑矇,持續(xù)數(shù)秒,可自行緩解.氣短伴左上肢麻木,并有夜間陣發(fā)性呼吸困難,16,補充問診及檢查,檢查：甲功三項；BNP；心肌酶學(xué) 肝腎功能；電解質(zhì)；凝血危險因子；高半胱氨酸 心電圖；動態(tài)心電圖；心電圖運動負荷試驗 超聲心動圖；超聲多普勒血流圖檢查 X線；CT；MRI；放射性核素心臟顯像 心導(dǎo)管檢查；心血管造影；心血池顯像,問診：煙