醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名： 醫(yī) 師 資 格 級別： 類別： 醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時間： 年 月 日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制2填 表 說 明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表 1-2 由申請人填寫，表 3-4 由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年、月、日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、 “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名單二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機構(gòu)或組織的意見欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。12、執(zhí)業(yè)范圍按 關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定填寫。3姓 名 性 別出生年月 民 族學(xué) 歷 所學(xué)系、專業(yè)照片家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分4個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間 單 位 技術(shù)職務(wù) 證 明 人身體和健康狀 況業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日5考核和培訓(xùn)機構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時間及考核結(jié)果印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意 見級別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人： 印 章年 月 日執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意 見級別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人： 印 章年 月 日6衛(wèi)生行政部門審批意 見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及郵編：級