常見(jiàn)胸部外傷的救治 蕪湖市第二人民醫(yī)院,1,常見(jiàn)嚴(yán)重胸部損傷,開(kāi)放性血?dú)庑乩吖枪钦蹥夤?、支氣管斷裂?chuàng)傷性食管破裂,2,開(kāi) 放 性 血 氣 胸,各種原因使胸膜腔與外界相通，以致空氣可隨呼吸而自由出入胸膜腔內(nèi)并活動(dòng)性出血，稱(chēng)為開(kāi)放性血?dú)庑亍?3,一、病理生理,縱隔移位 傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺被壓縮而萎陷，兩側(cè)胸膜腔壓力不等而使，健側(cè)肺擴(kuò)張因而受限縱隔撲動(dòng)（mediastinal flutter）呼吸、循環(huán)障礙,4,二、臨床表現(xiàn)及診斷,癥狀 病人出現(xiàn)氣促、呼吸困難和發(fā)紺，循環(huán)障礙以致休克。體征 胸壁傷口開(kāi)放者，呼吸時(shí)能聽(tīng)到空氣出入胸膜腔的吹風(fēng)聲。傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失、 氣管、心臟明顯向健側(cè)移位的體征,5,胸部線(xiàn)檢查示傷側(cè)肺明顯萎縮、氣胸，氣管和心臟等縱隔器官偏移。,檢查,6,三、治 療,一、現(xiàn)場(chǎng)急救,7,二、進(jìn)一步處理,給氧、輸血補(bǔ)液、糾正休克 清創(chuàng)、縫閉胸壁傷口、閉式胸膜腔引流術(shù) 如疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血，則需剖胸探查、 止血、修復(fù)損傷或摘除異物 術(shù)后應(yīng)用抗生素、預(yù)防感染 鼓勵(lì)病人咳嗽排痰和早期活動(dòng),8,胸腔閉式引流術(shù),9,肋 骨 骨 折,一、骨折類(lèi)型1在著力點(diǎn)處；2胸腔受前后壓力壓迫時(shí)；3受到來(lái)自側(cè)方的力壓迫時(shí)；4受左右交錯(cuò)的壓力壓迫時(shí)；,10,二、易發(fā)部11,三、病理生理,多根多處肋骨骨折連枷胸 反常呼吸 吸氣時(shí) 呼氣時(shí),12,四、治療 止痛 呼吸道通暢 防并發(fā)癥,1、閉合單根單處,13,2、閉合性多根多處局部壓迫胸壁外固定肋骨牽引架,14,15,氣管、支氣管破裂,多發(fā)生手嚴(yán)重?cái)D壓傷，如塌方、車(chē)輪輾壓、車(chē)禍撞擊等閉合性胸部損傷。刃器刺傷，子彈、彈片穿通傷，可以直接造成氣管、支氣管破裂。,16,一、病理生理, 胸廓橫徑突然增大，兩肺同時(shí)向外側(cè)牽拉，使左右主支氣管在隆突部處于緊張狀態(tài)，壓力超過(guò)一定限度則發(fā)生破裂； 受傷時(shí)傷員緊急屏氣，聲門(mén)完全緊閉，氣管腔內(nèi)壓力突然升高，沖擊管壁，致使氣管或支氣管的軟骨環(huán)爆裂； 減速運(yùn)動(dòng)傷-兩側(cè)肺門(mén)位于脊柱的兩側(cè)，人體前胸突然受到暴力時(shí)，懸垂的肺臟則向后、向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)，由于氣管及主支氣管比較固定，可因突然受到牽拉而撞擊到脊柱的兩側(cè)緣，產(chǎn)生一種剪力，致使主支氣管裂傷或完全斷裂。 常見(jiàn)的破裂部位是氣管遠(yuǎn)側(cè)的左、右主支氣管。左側(cè)多于右側(cè)。亦曾見(jiàn)隆突部破裂并累及兩側(cè)主支氣管者。,17,二、臨床表現(xiàn),張力性氣胸皮下氣腫縱隔氣腫咯血支氣管胸膜瘺氣管、支氣管狹窄及不完全梗阻肺不張,18,三、檢查, X線(xiàn)片：顯示肺不張，縱隔向患側(cè)移位，膈肌上升。 “垂柳征”,19, 纖維支氣管鏡：可以了解病變的詳細(xì)情況。 肺功能：對(duì)于已經(jīng)形成支氣管狹窄的病例，可以 幫助了解狹窄位置及程度，了解有無(wú)繼發(fā)感染及 其程度、性質(zhì)，以助制定治療計(jì)劃。,20,四、治 療,1緊急處理胸腔引流氣管切開(kāi)/氣管插管2急性期的氣管、支氣管破裂 應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)，修補(bǔ)氣管或支氣管裂口。3.慢性傷員：有的氣管或支氣管巳形成疤痕狹窄，需行氣管/支氣管成形或肺葉切除術(shù)。,21,創(chuàng)傷性食管穿孔,一、分類(lèi)1、外傷性食管穿孔：此種原因較為少見(jiàn)，依次為槍彈傷、刀傷、爆震傷、壓迫傷、氣壓傷等所致。2、異物性食管穿孔：由于誤吞魚(yú)骨或雞骨等銳性異物所致，此種穿孔在嬰幼兒比較多見(jiàn)。3、腐蝕性食管穿孔 由于食入強(qiáng)酸和強(qiáng)堿性液體，造成食管壁損傷所致。,22,二、病理生理,食管穿孔可發(fā)生于粘膜至食管全層?？谇环置谖锏穆┏黾拔竷?nèi)容物反流致縱隔可引起壞死性縱隔炎?？v隔可發(fā)生厭氧及需氧菌的感染，有些病人的胸腔及心包也會(huì)發(fā)生感染。當(dāng)食管全層穿孔時(shí)，縱隔及胸腔可培養(yǎng)出多種菌群包括：金葡菌、鏈球菌、類(lèi)桿菌及假單胞菌屬。,23,三、臨床表現(xiàn),A.吞咽困難 B.皮下氣腫C.胸痛 D.吞咽疼痛 E.發(fā)紺F.上腹肌肌緊張 G. Hamma征（捻發(fā)音） H. 嘔血 I. 心包壓塞-繼發(fā)于食管心包瘺 J. 食物栓塞-繼發(fā)于食管穿孔至心室腔,24,四、檢查,口服美蘭后行胸腔穿刺或閉式引流；食管造影影像學(xué)可見(jiàn)造影劑外滲，同時(shí)可明確破裂具體位置；食管鏡檢查對(duì)穿透性食管損傷非常有用，尤其當(dāng)起初的食管造影結(jié)果陰性時(shí)或臨床上高度懷疑穿孔時(shí)，應(yīng)該行食管鏡檢查；CT檢查當(dāng)穿孔難以定位或確診時(shí)較有幫助。,25,五、治療流程,26,胃鏡下帶膜支架封堵瘺口,27,嚴(yán)重胸外傷創(chuàng)傷性濕肺,創(chuàng)傷性濕肺 又稱(chēng) 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)直接的肺損傷發(fā)生率約占胸部鈍性傷的30-75%多為迅猛鈍性傷所致，如車(chē)禍、撞擊、擠壓和墜落等起病急驟，發(fā)展迅猛，預(yù)后極差，死亡率高達(dá)50%以上,28,發(fā)病可能原因,暴力作用于胸壁，胸內(nèi)壓增高，壓迫肺臟，肺實(shí)質(zhì)出血或水腫血?dú)庑兀闻K壓迫 外力消除，去張性肺水腫,29,控制炎性反應(yīng),預(yù)防性/經(jīng)驗(yàn)性抗感染加強(qiáng)胸部物理治療 促進(jìn)氣道清潔 氣道濕化、體位引流、胸部叩擊、胸部震顫、刺激咳嗽等 呼吸功能鍛煉 深吸氣、吹泡泡、咳嗽 化痰：大劑量氨溴索 霧化：異丙托溴胺、布地奈德、沙丁胺醇CRRT,30,減輕肺水腫-限制性液體管理,在循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，限制液體，盡可能給予