危重患者搶救護理流程及護理常規(guī),師秋梅,1,過敏性休克搶救護理流程及護理常規(guī)急性左心衰搶救護理流程及護理常規(guī)高血鉀搶救護理流程及護理常規(guī),2,過敏性休克的搶救,3,4,過敏性休克概念,是由于一般對人體無害的特異性過敏原作用于過敏病人，導致以急性周圍循環(huán)灌注不足為主的全身性速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。,5,發(fā)病機理,過敏性休克是典型的第I型變態(tài)反應(yīng)，是由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動植物)進入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，由IgE所介導，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時，通過免疫機制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導致全身性毛細血管擴張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，常可危及生命。,6,過敏性休克的特點,過敏性休克屬型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生率約為510個/1萬,特點是危險性大、一般呈閃電樣發(fā)生，5%患者于給藥后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，10%出現(xiàn)于半小時以后，既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗過程中，也可發(fā)生于初次注射時，也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥的過程中,7,過敏性休克的表現(xiàn),其它過敏反應(yīng),呼吸道阻塞癥狀,循環(huán)衰竭癥狀,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,8,呼吸道阻塞癥狀,由于喉頭水腫支氣管痙攣肺水腫所引起,表現(xiàn)為胸悶氣促哮喘 呼吸困難,9,循環(huán)衰竭癥狀,由于周圍血管擴張導致有效循環(huán)血量不足（供血與需血）,表現(xiàn)為 面色蒼白冷汗紫紺 脈細弱血壓下降煩躁不安等,10,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,因腦組織缺氧所致,表現(xiàn)為 頭暈眼花面及四肢麻木意識喪失抽搐或大小便失禁等,（供氧與需氧）,11,其它過敏反應(yīng),有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等,12,過敏性休克的搶救措施,1、藥物過敏第一個處理： 停止致敏藥物輸入！2、立即給予救命針:肌注腎上腺素0.5-1mg。必要時，每510分鐘重復一次。3、迅速建立靜脈通道，盡早使用糖皮質(zhì)激素,首次地塞米松5-10mg 或氫化可的松200mg加入5%葡萄糖或10%葡萄糖靜滴。 4、改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入 ， 氧流量為4-6L /分，保持呼吸道通暢。對支氣管明顯痙攣者，給予氨茶堿0.25-0.5g加5%葡萄糖注射液250ml稀釋后靜滴。呼吸困難，用可拉明0.375mg或洛貝林3-6mg肌注或靜注。喉頭水腫者準備氣管插管和氣管切開用物。,13,過敏性休克的搶救措施,5、快速補充血容量，首選林格液,為此，有必要建立第二條輸液通道?？捎昧指褚骸⒌头肿佑倚擒?、生理鹽水、5%葡萄糖注射液均可，一般先輸入5001000ml，每分鐘40-60滴，以后酌情補液，輸液速度不宜過快，量不宜過多，以免誘發(fā)急性肺水腫。6、經(jīng)過上述處理后，血壓仍低者，可使用血管活性藥，應(yīng)用多巴胺加入5%葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注，使收縮壓保持在90100mmHg，根據(jù)血壓調(diào)整滴速。7、休克后常有代謝性酸中毒，此時，用5% 碳酸氫鈉溶液100ml靜脈滴注即可。,14,搶救具體措施,以上幾點是搶救過敏性休克患者的基本 步驟，在搶救中應(yīng)強調(diào)兩點：一是迅速 識別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護呼吸道通暢。,15,觀察與記錄,密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，測脈搏、呼吸、血壓每15分鐘或30分鐘1次按醫(yī)療事故處理條例規(guī)定在6 h內(nèi)及時、準確地記錄搶救過程 ,16,過敏性休克的搶救措施,藥物過敏第一個處理 停止致敏藥物輸入！,17,先打這一支救命針,腎上腺素抗休克藥理作用具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，故可緩解過敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。,18,換上這一瓶液體,千萬別忘了換皮條！,復方氯化鈉注射液500ml （乳酸林格氏液）,19,過敏性休克的預(yù)防,避免濫用藥物：避免濫用藥物，是預(yù)防過敏性休克的關(guān)鍵，強調(diào)醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握用藥原則，根據(jù)適應(yīng)證用藥，由于濫用藥物引起過敏性休克者為數(shù)不少，如傷風感冒應(yīng)用青霉素，結(jié)果發(fā)生過敏反應(yīng)，實屬不幸。詢問過敏史：應(yīng)用藥物前必須詢問有無過敏史，如蕁麻疹、哮喘、濕疹、藥疹及過敏性鼻炎等。如有過敏史，使用藥物時應(yīng)提高警惕。對某種藥物已過敏反應(yīng)，則禁止再用。,20,過敏性休克的預(yù)防,皮試：有過敏史者，不作皮內(nèi)試驗。先鋒和青霉素首次使用及連續(xù)使用中停用24小時后需做皮試。正確配制、實施實驗及判斷結(jié)果。結(jié)果陽性醒目標注并告知。提高警惕，加強觀察：很多藥物都有發(fā)生過敏反應(yīng)的可能，故對注射藥物后的患者，應(yīng)留在觀察室2030min，以防意外發(fā)生。對有過敏史者尤應(yīng)注意。,21,過敏性休克的預(yù)防,輸液時，密切觀察患者變化，24小時在輸液盤中備好腎上腺素、地塞米松、異丙嗪、一瓶鹽水，患者有休克癥狀就能立即采取措施。 藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴格查對，在換上易致敏的藥物后及時告知家屬或病人并至少觀察5分鐘。,22,急性左心衰竭搶救護理,23,24,概念,急性左心衰是指由于急性的嚴重的心肌損害或突然加重的負荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時間內(nèi)發(fā)生心排血量顯著降低，導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。是臨床最常見的急危重癥之一，搶救是否及時合理與預(yù)后密切相關(guān)。,25,引起左心衰都有哪些誘因？,感染; 心臟負荷過重; 嚴重貧血或大失血; 嚴重心律失常; 妊娠與分娩; 洋地黃中毒或不恰當停用洋地黃; 使用對心功能有抑制的藥等.,26,臨床表現(xiàn)？,1 突發(fā)嚴重呼吸困難，端坐臥位，呼吸頻 率3040次/分，伴咳粉紅色泡沫樣痰；有窒息感而極度煩躁不安、恐懼 ；2 血壓下降、脈搏細速；3 面色蒼白或發(fā)紺，大汗，四肢濕冷；4 雙肺布滿濕羅音。心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進。,27,急性左心衰的急救用藥,歸納為：做起來 吸上氧 打五針(鎮(zhèn)靜、強心、利尿、擴血管、解痙),28,做起來 吸上氧,一、體位立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負荷。二、氧療有效的保持氣道開放，立即給予高流量鼻導管氧氣吸入。肺部聽診有濕啰音時，在濕化瓶內(nèi)加入20%30%的酒精，有利于消除肺泡內(nèi)泡沫的表面張力降低而破裂。病情嚴重者給予面罩加壓給氧，必要時給予氣管插管，呼吸機輔助通氣。保證血氧飽和度維持在95%以上，防止出現(xiàn)臟器功能障礙，甚至MODS。,29,打五針,迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。 （1）嗎啡：嗎啡可使病人鎮(zhèn)靜，降低心 率，同時擴張小血管而減輕心 負荷。早期即予嗎啡35毫克靜 注，必要時可重復使用一次，老年病人應(yīng)減量或改為肌注。觀察 病人有無呼吸抑制或心動過緩。,30,打五針,（2）洋地黃制劑： 尤其適應(yīng)于快速心房顫動或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全的病人?？捎妹ㄜ者氨?西地蘭)靜脈注射，首劑0.40.8mg，2h后可再給0.20.4mg.（3） 快速利尿劑：迅速利尿，降低心臟前負荷。如呋塞米2040毫克靜注，4h后可重復一次。（4） 血管擴張劑：可選用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明（利其?。╈o滴，嚴格按醫(yī)囑定時監(jiān)測血壓。用輸液泵控制滴速，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在90-100mmHg左右。,31,打五針,(5)氨茶堿：對解除支氣管痙攣有效，并有一定的正性肌力及擴血管、利尿作用，緩慢靜脈注射給藥。 治療病因，除去誘因，以防復發(fā)。,32,打五針,1） 硝普鈉：為動、靜脈血管擴張劑。一般劑量12.525ug/min.。硝普鈉含有氰化物，連續(xù)使用不得超過24小時。硝普鈉見光易分解，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注。硝酸甘油：可擴張小靜脈，降低回心血量。一般從10ug/min開始，每10分鐘調(diào)整1次，每次增加510ug 。,33,護理,病情監(jiān)測 ： 嚴密監(jiān)測血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢查血電解質(zhì)、血氣分析等，記出入量。觀察呼吸頻率和深度、意識、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺部啰音的變化。,34,護理,心理護理 恐懼和焦慮可導致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感。避免在病人面前討論病情，以減少誤解。必要時可留一親屬陪伴病人，護士應(yīng)與病人及家屬保持密切接觸，提供情感支持。,35,護理,做好基礎(chǔ)護理與日常生活護理 健康指導 ： 向病人及家屬介紹急性心力衰竭的病因，指導其繼續(xù)針對基本病因和誘因進行治療，在靜脈輸液前應(yīng)主動向醫(yī)護人員說明病情，便于在輸液時控制輸液量及速度。,36,高血鉀搶救護理,37,38,血K正常范圍：3.5-5.5mmol/L 5.5mmol/L即為高鉀血癥。 病因：,定義,39,高鉀血癥對機體的影響,對機體的影響（Effects on body） 1對神經(jīng)肌肉興奮性的影響（Effects on neuromuscular excitability） （1）輕度高鉀血癥（5.57.0mmol/L） 臨床表現(xiàn)：肢體刺痛、感覺異常和腹瀉,高鉀血癥,（2）重度高血鉀癥（7.09.0mmol/L） 臨床表現(xiàn)：肌肉無力，或弛緩性肌麻痹 由于高鉀血癥時心臟的表現(xiàn)非常突出，常會掩蓋骨骼肌的臨床表現(xiàn)。,40,癥狀/體征： 肌無力、腹脹；心悸、抽搐。 嚴重高血鉀者有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮 膚蒼白、濕冷、青紫及低血壓等。但可以心臟驟停首發(fā)。ECG： T波高尖、PR間期延長伴P波消失、 QRS增寬、室顫甚至心臟停搏。,41,血鉀升高引起心電圖變化,42,血鉀升高引起心電圖變化,43,血鉀升高引起心電圖變化,停搏,44,血鉀升高引起心電圖變化,室性心律失常,45,首先：心電監(jiān)護 復查血鉀！即刻治療：對有ECG改變者，10%葡萄糖酸鈣10-20ml+ 50%葡萄糖靜推（30-60s內(nèi)緩慢推入），以穩(wěn)定心肌細胞（不能降低血鉀水平）。如果ECG高鉀表示持續(xù)存在，應(yīng)該再靜推一次。,緊急救治,46,促進鉀轉(zhuǎn)運： 10%GS 500ml+ RI 10-16U 靜滴。 50%GS 50ml + RI 10U 靜推。,緊急救治,47,