心 肌 疾 病,第六章,1,定 義,一組異質(zhì)性心肌疾?。ㄟz傳性病因多見）引起的心肌病變導致心肌機械和（或）心電功能障礙，常表現(xiàn)為心室肥厚或擴張可局限于心臟本身，亦可為系統(tǒng)性疾病的部分表現(xiàn)，最終可導致心臟性死亡或進行性心衰由其他心血管疾病繼發(fā)的心肌病理性改變不屬于心肌病范疇,2,WHOISFC工作組(1995年心肌病定義及分類）,心肌病的定義:伴有心功能障礙的心肌疾病。心肌病的分類:1.DCM:左心室或雙心室擴張,有收縮功能障礙。2.HCM:左心室或雙心室肥厚,通常伴有非對稱性中隔肥厚。3.RCM:收縮正常，心壁不厚，單或雙室舒張功能低下及 擴張容積減小。4.ARVDC:右心室進行性纖維脂肪變。5.不定型心肌病6.特異性心肌病,3,2018/6/20,大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,Page 4,分 類,遺傳性心肌病肥厚型心肌病、右室發(fā)育不良心肌病、左心室致密化不全、離子通道?。ㄩLQT綜合征，Brugada綜合征，短QT綜合征等）混合性心肌病擴張型心肌病、限制型心肌病獲得性心肌病感染性心肌病、心動過速心肌病、心臟氣球樣變、圍生期心肌病,5,三種常見心肌病的比較,6,正常 肥厚型 擴張型,7,擴張型心肌病,8,概 述,一類以左心室或雙心室擴大伴收縮功能障礙為特征的心肌病我國發(fā)病率為13-84/10萬，較常見病因多樣，半數(shù)不詳,臨床表現(xiàn)心臟擴大心力衰竭心律失常血栓栓塞猝死預后差,9,病因和發(fā)病機制,多數(shù)病因不清，部分由家族遺傳性可能的病因有感染：病毒最常見，引發(fā)慢性炎癥和免疫反應；部分細菌、真菌、立克次體和寄生蟲也可炎癥：肉芽腫性，見于結節(jié)病和巨細胞性心肌炎；多種結締組織病及血管炎中毒、內(nèi)分泌和代謝異常：嗜酒，化療藥、維生素、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺疾病等遺傳：基因突變或家族遺傳背景，主要為常染色體顯性異常，已發(fā)現(xiàn)30個位點其他：圍生期心肌病，神經(jīng)肌肉疾病，淀粉樣變,10,臨床表現(xiàn),以左室或雙室擴張并伴收縮功能受損為特征癥狀以充血性心衰為主，常表現(xiàn)為呼吸困難和浮腫主要體征為心臟擴大，常可聽到S3，S4，心率快時呈奔馬律，可有收縮期雜音右心衰竭時有頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征(+)、肝大、觸痛、全身性水腫各種心律失常進行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、猝死可發(fā)生于任何階段,11,實驗室和特殊檢查,胸部X線心影通常增大，心胸比50%肺淤血、肺水腫胸腔積液,12,實驗室和特殊檢查,ECG：缺乏診斷特異性肢體導聯(lián)QRS相對低電壓 + 胸導高電壓（R+S0.8mv） （RV5+SV13.5mv）心律失常：本病重要特點之一。Af和室早最常見室內(nèi)阻滯：LBBB常見（15-20%），左前分支阻滯也多見（有報道可高達42%）ST-T改變（ST段下移和T波倒置）異常Q波+胸導R波遞增不良：V1-4多見異常Q波，呈QS型(占10%)，類似前壁心梗，機制：心肌纖維化或傳導異常,13,14,實驗室和特殊檢查,超聲心動圖皮薄餡大口小搏動普遍減弱非節(jié)段性,15,實驗室和特殊檢查,心臟磁共振：心肌病診斷、鑒別和預后評估心肌核素顯像：運動或藥物負荷顯像冠狀動脈CT檢查血液和血清學檢查：BNP升高冠狀動脈造影和心導管檢查心內(nèi)膜心肌活檢,16,診斷和鑒別診斷,17,治 療,目的：阻止基礎病因介導的心肌損害阻斷造成心力衰竭加重的神經(jīng)體液機制控制心律失常和預防猝死預防栓塞提高生活質(zhì)量，延長生存,18,治 療,病因治療控制感染嚴格限酒或戒酒治療相應的內(nèi)分泌疾病或自身免疫病糾正電解質(zhì)紊亂改善營養(yǎng)失衡,19,治 療,針對心力衰竭的藥物治療ACEI或ARB：所有LVEF40%，無禁忌證者，小劑量起始，逐漸遞增，直達目標劑量，滴定劑量和過程需個體化?？人允荏w拮抗劑：所有LVEF40%，無禁忌證者?？ňS地洛、美托洛爾和比索洛爾。應在ACEI和利尿劑的基礎上加用，小劑量起始，逐漸遞增，直達目標劑量鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑：依普利酮和螺內(nèi)酯，保鉀利尿劑；嚴密監(jiān)測電解質(zhì)，男性乳房發(fā)育對改善預后有明確療效,20,治 療,針對心力衰竭的其他藥物治療肼苯噠嗪和二硝酸異山梨酯：上述藥物不能耐受或使用后仍有心力衰竭癥狀者伊伐布雷定：If通道阻滯劑，減慢竇性心律利尿劑：改善胸悶、氣短和水腫，小劑量起始洋地黃：減慢房顫心事率,21,治 療,心力衰竭的心臟再同步化治療（CRT）經(jīng)充分藥物治療后，NYHA-級LVEF35%LBBB120ms，非LBBB， 150ms 預期壽命1年以上,22,心律失常和心臟性猝死的防治植入心臟電復律除顫器（ICD）預防心臟猝死持續(xù)性室速史有室速、室顫導致的心跳驟停史LVEF1年有一定生活質(zhì)量,治 療,23,特殊類型心肌病,24,酒精性心肌病,25,26,27,28,29,30,31,肥厚型心肌病,32,2018/6/20,大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,Page 33,流行病學,全球性疾?。汉w50個國家發(fā)病率：500:1（0.2%）死亡率：每年1%,2018/6/20,大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,Page 34,命名,特發(fā)性主動脈瓣下狹窄（IHSS）肥厚梗阻型心肌?。℉OCM）非對稱性間隔肥厚（ASH）主動脈瓣下肌性狹窄（MSS）肥厚型心肌?。╓HO）,2018/6/20,大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,Page 35,病理生理,左室流出道動態(tài)梗阻（LVOT）舒張功能不全心肌缺血自主神經(jīng)功能異常二尖瓣反流,2018/6/20,大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,Page 36,病理生理（一）,動態(tài)LVOT：室間隔基底部肥厚，心肌收縮血流對位置異常二尖瓣葉的抽吸心腔中部梗阻有時與肥大的乳頭肌或異常的乳頭肌插入二尖瓣前葉有關第二個因素近期文獻尤為強調(diào)瞬時最大流出道壓力梯度，而非平均梯度，影響治療抉擇,2018/6/20,大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,Page 37,病理生理（三）,心肌缺血與胸痛微血管缺血：供需失衡 舒張功能異常致室壁張力過高 跨壁小動脈管腔狹窄 合并冠心病合并心肌橋,2018/6/20,大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,Page 38,病理生理（四）,自主神經(jīng)功能異常異常血壓反應運動時收縮壓升高不足20mmHg，甚至出現(xiàn)收縮壓下降與猝死相關異常血壓反應機制LVOT對梗阻的神經(jīng)調(diào)節(jié)反應異常，即運動時血壓不升、心率下降。,2018/6/20,大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,Page 39,病理生理（五）,二尖瓣反流與二尖瓣器變形有關：MR發(fā)生于收縮中晚期瓣葉運動異常SAM征注意除外二尖瓣器本身病變：脫垂、連枷征,2018/6/20,大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,Page 40,臨床診斷基因檢測,2018/6/20,大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,Page 41,臨床診斷基因檢測,常染色體顯性遺傳病11個編碼肌小節(jié)或Z盤的肌絲收縮蛋白基因發(fā)生1400種突變70%的突變：MYH7、MYBPC35%突變/個：TNNT2和其他基因致病性不明、與HCM相關的基因：MYH6、TTN、CSRP3、TCAP、VCL、JPH2,2018/6/20,大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,Page 42,臨床診斷基因檢測,基因型與表型并非一一對應異質(zhì)性外顯率與年齡相關多數(shù)LVH在30Y前出現(xiàn)30Y后的LVH很少室壁很厚基因突變類型與預后的關系不可靠2個或復雜突變（5%）與猝死等嚴重狀態(tài)相關基因檢測的意義發(fā)現(xiàn)家系中潛在發(fā)病個體鑒別表現(xiàn)為HCM的代謝或累積疾病,2018/6/20,大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,Page 43,HCM基因檢測建議2011 HRS共識,已確立HCM診斷的患者，建議全面或目的基因檢測（MYBPC3, MYH7, TNNI3, TNNT2, TPM1）先證者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)致病基因突變，建議對其親屬進行該基因檢測,2018/6/20,大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,Page 44,臨床診斷心電圖與心臟超聲,7595%的HCM有心電圖異常ECG異常、EF升高和舒張延遲出現(xiàn)早于LVHECG改變與心臟超聲的肥厚程度無關,2018/6/20,大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,Page 45,臨床診斷CMR,2018/6/20,大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,Page 46,治療,藥物阻滯劑（I）、維拉帕米（I）、丙吡胺（IIa）地爾硫卓：動物實驗有證據(jù)，RCT未證實能改變HCM預后非藥物手術肌肉切除經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)間隔心肌消融術（PTSMA）DDDICD,47,PTSMA的適應癥中國共識,Page 48,2018/6/20,大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,Page 49,PTSMA的禁忌癥中國共識,肥厚非梗阻型心肌病合并需同時進行心臟外科手術的疾病嚴重二尖瓣病變、冠狀動脈多支病變等室間隔彌漫性明顯增厚終末期心力衰竭,PTSMA的并發(fā)癥中國共識,Page 50,2018/6/20,大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,Page 51,PTSMA與外科手術的爭議,美國首選外科，歐洲傾向PTSMA外科效果確切血流動力學即刻改善PTSMA可能延遲到3個月后PTSMA持續(xù)AVB發(fā)生率高：1020%PTSMA持續(xù)性VT和SCD多：3 10%,2018/6/20,大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,Page 52,雙腔起搏器,試驗結果為中性有益作用可能是安慰劑效應,2018/6/20,大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,Page 53,HCM預防SCD,54,限制型心肌病,55,發(fā)病和發(fā)病機制,我國北方罕見，主要發(fā)生于熱帶、亞熱帶地區(qū)。我國南方可見散發(fā)病例?？赡芘c嗜酸性類細胞有關?？蔀樘匕l(fā)性，也可伴有其他疾?。ㄈ绲矸蹣幼冃浴榛虿话槭人峒毎龆喟Y的心內(nèi)膜心肌?。┢涮攸c為一側或兩側心室充盈受限及舒張容量下降，其收縮功能正常或接近正常，室壁增厚,56,臨床表現(xiàn),起病較緩慢病初可有發(fā)熱、乏力、頭暈等癥狀，血中嗜酸性細胞增多以后以左心室病變?yōu)橹髡叨嘁姡捎凶笮乃ズ头胃邏旱谋憩F(xiàn)，如勞累型呼吸困難、咯血若右室有病變，可有右心衰，體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、下肢凹陷性水腫、胸腹水等。心臟搏動較弱，心濁音界輕度增大，有S3或S4癥狀和體征都酷似縮窄性心包炎,57,輔助檢查,心室造影：心室腔縮小超聲心動圖：心內(nèi)膜增厚，心尖部心室腔閉塞，心內(nèi)膜回聲異常，室壁運動減弱。心內(nèi)膜活檢：心內(nèi)膜增厚和心肌纖維化治療方法不多,58,致心律失常性右心室心肌病,59,致心律失常性右心室心肌病,其特點為右室心肌被進行性纖維脂肪所代替，初始為局部性，漸漸全右心受累，有時左室也受累，而室間隔相對不受侵犯多為家族性，屬常染色體顯性遺傳常見發(fā)病年齡在17-40歲，男略多于女。病情較重者有右心室擴大和右心衰表現(xiàn)，心律失常和猝死常見。 ECG：可有右室肥大、RBBB；ST段上有小束波（J波）；室速呈LBBB圖形,60,61,心 肌 炎,第十章第三節(jié),62,心肌炎,定義：是指由某種感染引起的心臟炎癥過程。 炎癥可累及心肌細胞、間質(zhì)組織、血管成分及/或心包。,63,心肌炎,感染源造成心肌損害的三種基本機制：1.直接侵襲心肌2.產(chǎn)生心肌毒素，如白喉3.免疫介導性心肌損害,64,心肌炎,急性病毒性心肌炎： 由病毒感染所致心肌炎病程在3個月以內(nèi)者。,65,心肌炎,急性病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)：先驅(qū)病毒感染癥狀心肌炎的癥狀,66,心肌炎,先驅(qū)病毒感染癥狀：發(fā)熱、上呼吸道或腸道感染少數(shù)癥狀輕微或不明顯其有無并不能肯定或否定診斷,67,心肌炎,心肌炎的癥狀：輕重不一，且缺乏特異性輕者可無自覺癥狀重者可猝死、嚴重心律失常、心源性休克、心衰、導致急性期死亡也可表現(xiàn)為各種心律失常、心肌心包炎或急性心肌梗塞,68,心肌炎,成人急性病毒性心肌炎診斷標準一.病史與癥狀 在上呼吸道感染、腹瀉等感染后1-3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如不能用一般原因解釋的嚴重乏力、胸悶、頭昏（心排血量降低）、第一心音減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等。,69,心肌炎,二.上述感染后1-3周內(nèi)或同時新出現(xiàn)下列心律失常或心電圖改變者1.竇性心動過速、AVB、SAB或束支阻滯2.多源、成對室性早搏、自主性房性或交界性心動過速、陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動過速、心房或心室撲動、顫動3.二個以上導聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移大于等于0.05mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波,70,心肌炎,三.心肌損傷的依據(jù)1、cTnI、cTnT、CK-MB明顯升高2、超聲心動圖示心腔擴大或室壁活動異常3、核素證明左室收縮或舒張功能減弱。,71,心肌炎,四.病原學依據(jù)1.在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心室或心包穿刺中測出腸道病毒或其他病毒基因片段及病毒蛋白抗原。2.在急性期用免疫組織學從心內(nèi)膜、心肌或心包組織中測出有病毒蛋白VP1。3.病毒抗