.,1,化學(xué)性燒灼傷,.,2,定義,燒傷泛指各種熱力對機(jī)體組織的損傷,包括火焰燒傷,熱金屬、熱液、高溫蒸汽等所致的體表組織損傷，主要是皮膚損傷，有時(shí)也可發(fā)生在粘膜覆蓋的部位，如眼、口腔、食管、胃、呼吸道、肛門、直腸、尿道、陰道等。嚴(yán)重者可傷及皮下組織、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管甚至內(nèi)臟。由于電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線等所致的組織損傷與熱力引起的一般病理變化、臨床過程相近，因此臨床上習(xí)慣將它們所致的損傷也稱為燒傷?；瘜W(xué)燒傷(chemical skin burns) 是常溫或高溫的化學(xué)物直接對皮膚或（和）粘膜刺激、腐蝕作用及化學(xué)反應(yīng)熱引起的急性皮膚、粘膜損害，可伴有眼灼傷和呼吸道損傷。,.,3,化學(xué)燒傷的分類,根據(jù)病因一般將燒傷分為：熱力燒傷電（流）燒傷化學(xué)（性）燒傷放射（性）燒傷,.,4,根據(jù)范圍分為：輕度燒傷：。燒傷面積9%以下中度燒傷：。燒傷面積10%29%或。燒傷面積不足10%重度燒傷：燒傷總面積30%49%；或。燒傷面積 10%19%；或。燒傷面積雖不到上述 百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道 燒傷或有較重的復(fù)合傷特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或。燒傷面 積20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥,.,5,淺度燒傷,.,6,深度燒傷,.,7,九分法 ：（以本人手掌面積為體表面積的1計(jì)算）,*一個(gè)手掌等于1%,.,8,小靜脈,小動(dòng)脈,神經(jīng)纖維,毛發(fā),表皮,真皮,皮下脂肪,肌肉,.,9,三度四分法,I度(紅斑)：燒傷僅在表皮，其生發(fā)層健在完整。燒傷局部輕度紅、腫、痛、熱、不起水泡、表面干燥，35天后可愈合，不留疤痕。 淺度：燒傷達(dá)真皮淺層，部分生發(fā)層完好，但局部有水泡，紅腫、劇痛，2周左右愈合，如無感染不留疤痕，但有色素沉著。深度：燒傷達(dá)真皮深層，局部可有或無水泡，燒傷底部濕潤蒼白，感覺遲鈍，34周后愈合，有疤痕，尤為關(guān)節(jié)部影響功能活動(dòng)。深度(焦痂)：燒傷皮膚全層，甚至達(dá)肌肉、骨骼，局部如皮革樣，外觀焦黃，炭化或灰白色，無痛感，無水泡，表面干燥，但痂下水腫，24周后焦痂自行分離，形成肉芽，需植皮方能愈合，關(guān)節(jié)部影響活動(dòng),.,10,一度燒傷,二度燒傷,三度燒傷,.,11,化學(xué)燒傷,酸燒傷堿燒傷磷燒傷,.,12,化學(xué)燒傷的損害,1、化學(xué)物質(zhì)引起皮膚燒傷的主要機(jī)制有（1）凝固蛋白：一般酸都具有凝固蛋白作用。（2）脫水：如濃硫酸、硝酸等。 （3）氧化作用：如鉻酸、次氯酸等。（4）皂化作用：如苛性堿，致傷作用持久。（5）還原作用：結(jié)合組織中的游離電子使蛋白質(zhì)變性如硝酸、鹽酸等。（6）原生質(zhì)毒：如鞣酸、氫氟酸、二氯醋酸、酚等。（7）腐蝕作用：如氫氟酸、黃磷、金屬鈉、重鉻酸鹽、芥子氣、酚等。使灼傷向深處發(fā)展，導(dǎo)致灼傷創(chuàng)面加深,.,13,2.全身損害：化學(xué)燒傷的死亡率明顯高于一般燒傷病人，就是由于化學(xué)毒物引起的中毒及其并發(fā)癥所致。有些化學(xué)物質(zhì)可從正常皮膚、創(chuàng)面、呼吸道、消化道等吸收，引起中毒及內(nèi)臟器官的破壞常見的有中毒性肝炎、急性肝壞死、急性腎功能衰竭及腎小管腎炎、中毒性腦病、腦水腫、周圍及中樞神經(jīng)損害、消化道潰瘍及大出血、肺水腫及吸入性損傷。,.,14,化學(xué)燒傷的特點(diǎn),化學(xué)燒傷的部位多發(fā)生在頭部、面部、雙手和身體的暴露部位。 多因工作失誤或他人故意傷害致傷，受傷人群主要為青壯年，燒傷面積一般不大，但燒傷嚴(yán)重，多為度燒傷。治愈后多留有瘢痕。,.,15,化學(xué)燒傷的特點(diǎn),化學(xué)燒傷局部組織呈進(jìn)行性損傷。 由于在一定時(shí)間內(nèi)，化學(xué)物質(zhì)可在皮膚、深層組織和水皰內(nèi)繼續(xù)發(fā)揮作用所致。,.,16,化學(xué)燒傷的特點(diǎn),創(chuàng)面可因致傷的化學(xué)物質(zhì)不同或其深淺度不同表現(xiàn)出不同的顏色。 創(chuàng)面的痂皮可呈現(xiàn)軟痂或皮革樣，這與接觸時(shí)間長短有關(guān)。 對化學(xué)燒傷深度的判斷不能單憑肉眼觀察。,.,17,化學(xué)燒傷的特點(diǎn),有些化學(xué)物質(zhì)不僅局部損傷嚴(yán)重，還可從正常皮膚、創(chuàng)面、呼吸道吸收，引起內(nèi)臟中毒和損害，甚至死亡。 較常見的是化學(xué)蒸汽或大爆炸時(shí)，化學(xué)藥物從創(chuàng)面和呼吸道黏膜同時(shí)吸收，呼吸道燒傷較多見，眼部燒傷更為多見。有的化學(xué)物質(zhì)在經(jīng)肝、腎排出時(shí)對肝、腎損害較重，又由于對其性質(zhì)了解不夠，更增加了救治的困難，所以，雖然化學(xué)燒傷不嚴(yán)重，但病人往往由于合并中毒而導(dǎo)致死亡。,.,18,酸燒傷,酸性化學(xué)物質(zhì)與皮膚接觸后引起細(xì)胞脫水及蛋白質(zhì)凝固變性，并伴有熱力燒傷。酸燒傷很少有水泡產(chǎn)生，其創(chuàng)面干燥，邊緣分界清楚，腫脹較輕。一般來說，燒傷越深，韌度越硬，顏色越深(棕黃，黃褐)，由于蛋白質(zhì)凝固，除氫氟酸外，病變常不侵犯深層 酸燒傷常見的是硫酸、硝酸、鹽酸燒傷。,.,19,創(chuàng)面特點(diǎn),硫酸燒傷創(chuàng)面一般呈黑色或棕黑色;鹽酸燒傷創(chuàng)面則呈黃藍(lán)色;硝酸燒創(chuàng)面呈黃色或黃褐色。創(chuàng)面柔軟、潮濕，顏色較淡者為淺度燒傷;燒傷皮膚呈皮革狀，顏色深為深度燒傷。酸燒傷痂皮干燥，故痂皮下感染一般較少。早期對深度的判斷較一般燒傷困難，不能因無水泡即判為III度燒傷。酸燒傷往往伴有上呼吸道刺激癥狀或喉水腫、胸悶，甚至可出現(xiàn)肺水腫。,.,20,氫氟酸燒傷,氫氟酸除酸燒傷特點(diǎn)外，還具有強(qiáng)烈腐蝕作用，可溶解脂肪和脫鈣，造成較持久的局部組織壞死。氟氫酸燒傷創(chuàng)面開始時(shí)呈現(xiàn)紅斑或有水泡疼痛較劇，重者潰瘍長期不愈，如不及時(shí)處理，損害可達(dá)骨膜，引起骨質(zhì)無菌性壞死。煙霧吸入者有呼吸道刺激癥狀及肺水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生窒息。,.,21,堿燒傷,強(qiáng)堿可使組織細(xì)胞脫水并皂化脂肪。此外，堿離子與蛋白結(jié)合后，形成可溶性蛋白，使細(xì)胞分解壞死，能穿透到深部組織。如果早期處理不及時(shí)，創(chuàng)面可繼續(xù)擴(kuò)大或加深，并引起局部疼痛劇烈。因此，鹼性燒傷的性質(zhì)與結(jié)果要比酸性燒傷嚴(yán)重得多。堿燒傷后，組織損傷范圍大，早期腫脹明顯，失液量大，易引起休克。常見的鹼性燒傷多由強(qiáng)鹼如苛性堿，氨，石灰等引起。,.,22,創(chuàng)面特點(diǎn),強(qiáng)堿燒傷創(chuàng)面呈粘滑或皂狀焦痂，色潮紅，有小水皰，均較深。焦痂脫落后，創(chuàng)面凹陷，邊緣潛行，常經(jīng)久不愈。淺度的氨燒傷有水皰;深度者干燥后創(chuàng)面呈焦痂。石灰燒傷創(chuàng)面較干燥呈褐色。強(qiáng)堿類物質(zhì)(如苛性堿)的蒸氣對眼和上呼吸道有強(qiáng)烈刺激，可引起眼和上呼吸道燒傷,.,23,磷燒傷,磷及磷的化合物在空氣中極易燃燒，氧化成五氧化二磷（P2O5），對皮膚或粘膜有脫水、奪氧的作用，且遇水形成磷酸和次磷酸，引起皮膚化學(xué)燒傷。粉末吸入后可致肺水腫。無機(jī)磷從創(chuàng)面吸收后可引起中毒(肝、腎等損害)，故處理磷燒傷局部的同時(shí)，不可忽視全身治療.磷有四種異構(gòu)體，即黃磷、紅磷、紫磷和黑磷，其中黃磷為劇毒物質(zhì)。一般地說，磷燒傷就是黃磷燒傷。,.,24,創(chuàng)面特點(diǎn),傷面在白天能冒煙。夜晚可有磷光。這是磷在皮膚上繼續(xù)燃燒之故。因此傷面多較深。磷燒傷實(shí)際是熱和化學(xué)物質(zhì)的復(fù)合燒傷，因此損傷一般較深，有時(shí)可達(dá)骨骼。淺二度或深二度的創(chuàng)面呈棕褐色，在創(chuàng)面暴露下，三度磷燒傷呈黑色。,.,25,急救原則,盡快清除沾染在身體上的化學(xué)劑以免導(dǎo)致傷勢惡化,*穿上保護(hù)衣物/手套,*大量清水沖洗,*脫去沾污的衣物及飾物,*包扎傷口,*盡快送院,*眼部受傷在送院途中繼續(xù)沖洗,.,26,急救原則,強(qiáng)酸燒傷(1)立即用大量溫水或大量清水反復(fù)沖洗皮膚上的強(qiáng)酸,特別應(yīng)注意眼部與五官徹底沖洗,用2%5%碳酸氫鈉(蘇打水)中和酸，沖洗得越早、越干凈、越徹底越好，哪怕殘留一點(diǎn)也會使燒傷越來越重。不要顧慮病人沖洗時(shí)加重疼痛，要鼓勵(lì)病人忍耐著沖洗下去，直到?jīng)_洗干凈為止。 注意：切忌不經(jīng)沖洗，急急忙忙地將病人送往醫(yī)院。 (2)用水沖洗干凈后，用清潔紗布輕輕覆蓋創(chuàng)面，送往醫(yī)院處理。,.,27,急救原則,二、強(qiáng)堿燒傷 (1)立即用大量清水反復(fù)沖洗，至少20分鐘;堿性化學(xué)燒傷也可用食醋來清洗，以中和皮膚的堿液。 (2)生石灰燒傷，應(yīng)先用手絹、毛巾揩凈皮膚上的生石灰顆粒，再用大量清水沖洗。切忌先用水洗，因?yàn)樯矣鏊畷l(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生大量熱量灼傷皮膚,.,28,急救原則,三、磷燒傷：首先用清水沖洗創(chuàng)面，然后用蘇打水濕敷包扎創(chuàng)面，忌用油質(zhì)敷料包傷口，以防磷在油中溶解而被創(chuàng)面吸收引起磷中毒。也不可暴露創(chuàng)面在外，防止磷遇空氣繼續(xù)燃燒不止，損傷組織。,.,29,化學(xué)燒傷的分期,急性期：傷后數(shù)分鐘至24小時(shí)。 修復(fù)期：傷后1天至2周左右。 并發(fā)癥期：傷后23周。,.,30,并發(fā)癥,1.休克早期多為低血容量性休克。繼而并發(fā)感染時(shí)可發(fā)生膿毒性休克，特重的燒傷因強(qiáng)烈的損傷刺激，可立即并發(fā)休克。 2.膿毒癥。致病菌為皮膚的常存菌（如金黃色葡萄球菌等）或外源性沾染的細(xì)菌（如綠膿桿菌等）。 3.急性腎功能衰竭。,.,31,并發(fā)癥,4.肺部感染和急性呼吸衰竭 肺部感染可能有多種原因，如呼吸道粘膜燒傷、肺水腫、肺不張、膿毒癥等，還可能發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征或肺梗塞，導(dǎo)致急性呼吸衰竭。5.應(yīng)激性潰瘍和胃擴(kuò)張6.其他。燒的病死常為多系統(tǒng)器官衰竭所致傷。,.,32,病例,患者，蔡萍，女性，因吸入氣體后胸悶、呼吸困哪伴眼疼1.5小時(shí)余于5月10日晚入院?；颊咴诠ぷ髦形胄孤兜柠}酸氣體后出現(xiàn)胸悶、氣喘呼吸困難，不能平臥，伴有眼部疼痛、視物不清，雙足可見多處皮膚灼傷，在現(xiàn)場予以清水清洗后由120急送至我院救治。自吸入鹽酸氣體后，患者惡心嘔吐多次為胃內(nèi)容物。隨后患者出現(xiàn)呼吸費(fèi)力急請麻醉科行氣管插管，并請五官科會診后，在局麻下行的氣管切開術(shù)。成功后于呼吸機(jī)輔助呼吸。 于5月11號停禁食改流質(zhì)并于置入胃管一根。于5月16號停呼吸機(jī)輔助呼吸改氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧，于5月18號應(yīng)家屬的要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。,.,33,相關(guān)檢查,5月11號胸片示：兩肺感染可能性大5月13號胸片示：兩肺感染5月15號胸片示:右肺感染,.,34,.,35,護(hù)理診斷,1有窒息的危險(xiǎn)：與吸入化學(xué)氣體引起呼吸道粘膜水腫有關(guān)2清理呼吸道無效：與分泌物過多咳嗽無力有關(guān)3焦慮、恐懼：與突發(fā)疾病和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)4呼吸形態(tài)的改變：與建立人工氣道，使用呼吸機(jī)有關(guān)5知識缺乏：缺乏與疾病的相關(guān)知識6營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量:與頻繁嘔吐不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)7有感染的危險(xiǎn)：與置入各種管道有關(guān)8有便秘的危險(xiǎn)：與需要臥床，不習(xí)慣床上排便有關(guān),.,36,護(hù)理措施,（一）有窒息的危險(xiǎn):與吸入化學(xué)氣體引起呼吸道粘膜水腫有關(guān)措施：1.適當(dāng)抬高床頭，將患者頭偏向一側(cè)防止嘔吐物反流引起窒息。2發(fā)生嘔吐時(shí)，及時(shí)清除患者口鼻腔內(nèi)的嘔吐物及分泌物，保持患者的清潔及舒適。3給予高流量的氧氣吸入。4出現(xiàn)窒息時(shí)，立即建立人工氣道，如氣管插管，氣管切開。使用呼吸機(jī)輔助呼吸，減少呼吸肌疲勞。,.,37,護(hù)理措施,（二）清理呼吸道無效：與分泌物過多咳嗽無力有關(guān)措施：1鼓勵(lì)患者適當(dāng)咳嗽咳痰，交會患者有效的咳嗽咳痰的技巧和方法。2定時(shí)給患者翻身拍背,根據(jù)患者痰液的粘稠度給予濕化，并選擇合適的濕化方式。3按需吸痰，及時(shí)吸凈呼吸道的分泌物，保持呼吸道的通暢。及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道內(nèi)的積水，保持整個(gè)呼吸回路的通暢，防止扭曲、受壓.4監(jiān)測呼吸機(jī)的相關(guān)參數(shù)，根據(jù)情況選擇合適的模式，設(shè)置合適的參數(shù)。使人機(jī)能達(dá)到更好的配合。,.,38,護(hù)理措施,（三）焦慮、恐懼：與突發(fā)疾病和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)措施：1加強(qiáng)與患者的溝通，及時(shí)的安撫患者，減輕患者的緊張情緒2聯(lián)合患者家屬給患者鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3向患者講解疾病的相關(guān)知識，或提供有關(guān)類似情況好轉(zhuǎn)的病例，讓患者有信心配合治療，取得更好的治療效果。,.,39,護(hù)理措施,（四）呼吸形態(tài)的改變：與建立人工氣道，使用呼吸機(jī)有關(guān)措施：1根據(jù)患者的具體情況選擇合適的呼吸機(jī)模式，設(shè)置合適的相關(guān)參數(shù)。2給予患者適當(dāng)?shù)募s束，告訴患者怎樣的去配合使用呼吸機(jī)，并告知患者使用呼吸機(jī)的有利的一面，讓患者從心理上接受使用呼吸機(jī)。3保持呼吸機(jī)管道的通暢。4必要的時(shí)候遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，并根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物使用的量和速度。,.,40,護(hù)理措施,（五）知識缺乏：缺乏與疾病的相關(guān)知識措施：1向患者提供更多的正面的相關(guān)知識以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2向患者講解怎樣的去配合治療，以取得更好的治療效果。3向患者指導(dǎo)燒傷的預(yù)防、急救措施4指導(dǎo)患者合理飲食，促進(jìn)疾病康復(fù),.,41,護(hù)理措施,（六）營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與頻繁嘔吐，不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)措施：1給予高熱量，高維生素清淡易消化飲食2遵醫(yī)囑給予合適的胃腸外營養(yǎng)，從靜脈補(bǔ)充機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)3置入鼻胃管給予鼻飼，并做好鼻胃管的維護(hù)工作。,.,42,護(hù)理措施,（七）有感染的危險(xiǎn)：與置入各種管道有關(guān)措施：1做好氣管導(dǎo)管的維護(hù)，氣管切開處分泌較多時(shí)應(yīng)及時(shí)吸盡痰液，最好使用密閉式吸痰管2保持導(dǎo)尿管的通暢，做好會陰部清潔衛(wèi)生，防止感染3置入鼻胃管者，保持通暢，防止嗆咳、誤吸根據(jù)醫(yī)囑選擇合適有效的抗生素治療感染。,.,43,護(hù)理措施,（八）有便秘的危險(xiǎn)：與不習(xí)慣床上排便有關(guān)措施：1在飲食上，給患者提供較多的水果和蔬菜2鼓勵(lì)患者床上適當(dāng)活動(dòng)，加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)3提供隱蔽的排便環(huán)境4必要時(shí)使用緩瀉劑,.,44,化學(xué)性眼部灼傷,化學(xué)性眼部灼傷是指工作中眼部直接接觸堿性、酸性或其它含有化學(xué)物質(zhì)的氣體、液體或固體所致眼組織的腐蝕破壞性損害。輕者可能僅有刺激癥狀，如眼紅、眼痛、灼熱感或異物感、流淚、眼瞼痙攣等等，不會留下后患；而重者病程長，后遺癥嚴(yán)重，視力難以恢復(fù)，甚至可能失明、眼球萎縮，即使再高明的醫(yī)生也難以治愈。分為輕、中、重度。,.,45,.,46,輕度：角膜上皮損傷、糜爛、角膜輕度渾濁，但虹膜紋理清晰可見，角膜緣無缺血或缺血范圍小于1/3。若進(jìn)一步發(fā)展，可見角膜上皮剝脫，基質(zhì)輕度水腫。此期給予合理治療，可避免角膜潰瘍的發(fā)生，可在12月內(nèi)，完全修復(fù)，渾濁吸收，角膜厚度及透明度恢復(fù)正?；騼H留少許薄翳及少量新生血管，視功能基本正常或完全恢復(fù)正常。,.,47,中度：角膜上皮大部或全部剝脫，角膜明顯混濁水腫，隱約可見虹膜及瞳孔、結(jié)膜和角膜緣故部分缺血壞死，范圍1/3。此型角膜緣損傷較重，角膜病變廣泛且深，修復(fù)過程緩慢。如處理不當(dāng)，常導(dǎo)致角膜潰瘍、前房滲出物、反復(fù)潰瘍致角膜變薄甚至穿孔，治愈后遺留角膜混濁及血管翳，甚至形成瞼球粘連，