中暑,文昌市人民醫(yī)院急診科,1,定義,中暑(heat illness)是指高溫、高濕、通風(fēng)不良條件下，機體水電解質(zhì)丟失過量、體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭而出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)的疾病。,2,病因及誘因,高溫環(huán)境作業(yè)溫度32、濕度 60通風(fēng)不良的環(huán)境中長時間或強體力勞動,3,病因,高溫氣候是引起中暑的主要原因。其次，高溫幅射作業(yè)環(huán)境(干熱環(huán)境)和高溫、高濕作業(yè)環(huán)境(濕熱環(huán)境)也易中暑。,4,體溫調(diào)節(jié),正常人的體溫一般恒定在36-37 oC左右，這是產(chǎn)熱和散熱平衡的結(jié)果，在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞作用下，機體的產(chǎn)熱和散熱保持在一個動態(tài)水平上，保持生命活動所必需的體溫恒定。,5,產(chǎn)熱,人體產(chǎn)熱主要來自體內(nèi)氧化代謝過程產(chǎn)生的基礎(chǔ)熱量其次肌肉收縮產(chǎn)生熱量也是一主要來源,6,散熱,在正常室內(nèi)溫度下（15-25C）人體散熱 輻射60%（主要散熱方式，取決身體表面 ， 與環(huán)境溫度差有關(guān)，溫度33時，輻射散熱幾乎為零。 蒸發(fā)25%（高熱環(huán)境下主要散熱方式，濕度越大，蒸發(fā)減少） 對流12%（取決于皮膚與環(huán)境的溫度差及空氣流速） 傳導(dǎo)3%（水較空氣傳導(dǎo)強20-30倍）,7,體溫調(diào)節(jié),凡可致機體熱負荷增加或散熱機能發(fā)生障礙的因素，均可誘發(fā)中暑。 如果機體產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，則體內(nèi)就有過量熱蓄積，產(chǎn)生高熱，引起組織損害和器官功能障礙。,8,高溫對人體各系統(tǒng)的影響,中暑損傷主要是由于體溫過高對細胞產(chǎn)生直接損傷作用,細胞膜穩(wěn)定性喪失和有氧代謝途徑中斷,引起酶變性,線粒體功能障礙，導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭。 高熱對機體各個系統(tǒng)都有一定的影響。,9,(1)水、電解質(zhì)代謝 ：出汗是高溫環(huán)境中散熱的主要途徑，一般認為一個工作日出汗量的最高生理限度約6L，汗中氯化鈉含量約為0.30.5，大量出汗常使人體失水和失鈉，引起脫水和電解質(zhì)紊亂,10,高溫對人體各系統(tǒng)的影響,(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：高溫能引起大腦和脊髓細胞快速死亡，繼發(fā)腦局灶性出血、水腫、顱內(nèi)壓增高和昏迷。初期使注意力不集中，動作的準確性和協(xié)調(diào)性差，共濟失調(diào)，待體溫增高到一定程度神經(jīng)系統(tǒng)功能失控，出現(xiàn)譫妄、狂躁，最后深度昏迷。,11,高溫對人體各系統(tǒng)的影響(3)心血管系統(tǒng) ；熱射病患者常表現(xiàn)為高動力循環(huán)狀態(tài)，外周血管擴張、阻力降低，心動過速，易引發(fā)心力衰竭；高熱能引起心肌缺血、壞死，易促發(fā)心律失常、心功能減弱或心力衰竭。,12,高溫對人體各系統(tǒng)的影響,(4)呼吸系統(tǒng)：高熱時呼吸頻率增快和肺通氣量增加，會發(fā)生呼吸性堿中毒；熱射病時可致肺血管內(nèi)皮由于熱損傷會發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，胸悶，氣喘。,13,高溫對人體各系統(tǒng)的影響,(5)泌尿系統(tǒng) ：高溫出汗多，心輸出量降低，可使腎血流量減少和腎小球濾過率下降，尿液濃縮，出現(xiàn)蛋白尿及細胞管型尿；橫紋肌溶解出現(xiàn)肌紅蛋白尿，茶色，醬油色尿，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。,14,(6)消化系統(tǒng) ：高溫時的直接熱損傷和胃腸道血液灌注減少可引起缺血性潰瘍，容易發(fā)生消化道出血，腹痛、腹瀉、水樣便，另外熱射病患者一般都有不同程度肝壞死和膽汁淤積，肝功能受損。,15,(7)血液系統(tǒng)：嚴重中暑患者，發(fā)病后23天可出現(xiàn)凝血功能障礙，出現(xiàn)不同程度DIC，皮膚瘀斑、穿刺點瘀斑，黑便、血尿、心肌出血、顱內(nèi)出血，DIC又可進一步促使多臟器功能障礙或衰竭，預(yù)后不良。,16,(8)肌肉：勞力性熱射病患者，由于肌肉局部溫度增加、缺氧和代謝性酸中毒，常發(fā)生嚴重肌肉損傷，引起橫紋肌溶解、肌肉酸痛、茶色尿、醬油尿、和血清肌酸激酶升高 ，急性腎功能衰竭。,17,臨床表現(xiàn),重癥中暑,輕癥中暑,先兆中暑,根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)不同，中暑可分為以下幾種類型：,18,先兆中暑,高溫環(huán)境下，出現(xiàn)頭痛、頭暈、口渴、多汗、惡心，四肢無力注意力不集中、動作不協(xié)調(diào)等癥狀。 體溫正?；蚵杂猩?。 如及時轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，補充水和鹽分，短時間內(nèi)即可恢復(fù)。,19,輕癥中暑,除頭暈、口渴、乏力等以上外常有面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱等表現(xiàn)。體溫往往38以上。嚴重者出現(xiàn)四肢濕冷、面色蒼白、血壓下降、脈搏增快等虛脫表現(xiàn) 及時處理，數(shù)小時可恢復(fù),20,重癥中暑是所有中暑中最嚴重的一種，根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)分為三種類型：,（1）熱痙攣（2）熱衰竭（3）熱射病,重癥中暑,21,22,23,實驗室檢查,熱痙攣 常見實驗室異常為血鈉、血氯降低，尿肌酸增高。熱衰竭 實驗室檢查有血細胞比容增高、低鈉、低鉀、肌酐、尿素氮升高的輕度氮質(zhì)血癥或肝功能異常。,24,特點：高熱、超高熱（40）伴神志障礙根據(jù)患者發(fā)病機制和發(fā)病時狀態(tài)將其分為：勞力性熱射病和非勞力性熱射病。勞力性熱射病：青壯年、運動員、從事體力勞動者。高熱，大量出汗，心率160-180次/分，出現(xiàn)意識障礙，可發(fā)生橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭（24小時內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶可升至數(shù)萬單位）DIC、MODS，病死率高。,25,非勞力性熱射?。壕幼l件不良老年體衰者，其他高危人群包括精神分裂者、帕金森病、截癱患者。84-100%患者出汗，皮膚干熱、發(fā)紅，直腸溫度可達46.5。皮膚灼熱。病初表現(xiàn)為行為異?；虬B性發(fā)作，繼而出現(xiàn)譫妄、昏迷和瞳孔對稱縮小，嚴重者出現(xiàn)低血壓、休克、心律失常及心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性腎功能衰竭，輕中度DIC，常在發(fā)病后24小時左右死亡。,26,實驗室檢查,熱射病 實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)血液濃縮，白細胞增多，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、膽紅素、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酐、尿素氮、肌酸激酶(CK)增高，蛋白尿、管型尿及肌紅蛋白尿、酸中毒，血小板減少，凝血功能異常，心電圖可呈現(xiàn)各種心律失常和ST段壓低、T波改變等不同程度心肌損害。,27,診斷,凡有高溫接觸史，高熱，伴有肌痙攣及體位性昏厥、短暫血壓下降者，結(jié)合實驗室檢查，不難診斷熱痙攣或熱衰竭。超高熱、皮膚灼熱和嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀被認為是熱射病的三大特征，再加上在高溫環(huán)境中突然發(fā)病，有散熱機制障礙或熱負荷增加等誘因，一般不難確診熱射病。,28,鑒別診斷,鑒別診斷主要與其他引起高熱伴有昏迷的疾病相區(qū)別，如腦型瘧疾、乙型腦炎、腦膜炎、急性腦血管病、甲狀腺危象、有機磷農(nóng)藥中毒、肝昏迷、尿毒癥昏迷、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、中毒性肺炎、中毒性菌痢、抗膽堿能藥物中毒、產(chǎn)褥熱及其它急性感染等。,29,治療,中暑類型和病因不同，但基本治療措施相同。降溫治療：快速降溫是治療的基礎(chǔ)，決定患者預(yù)后。降溫目標：使核心體溫在10-40分鐘內(nèi)迅速降至39.5以下，2h降至38.5以下并保持。并發(fā)癥及對癥治療。,30,降溫治療,（1）環(huán)境降溫：搶救現(xiàn)場必須通風(fēng)陰涼，應(yīng)及時將患者搬入室溫20 oC的空調(diào)房間或在室內(nèi)放置冰塊、井水、打開風(fēng)扇等。,31,降溫治療,（2）體表降溫 ：用井水、自來水或溫水浸透的毛巾擦拭全身，不斷磨擦四肢及軀干皮膚以保持皮膚血管擴張而促進散熱；同時配合電扇吹風(fēng)。頭部、頸兩側(cè)、腋窩及腹股溝等大動脈處可置冰袋；循環(huán)功能無明顯障礙者還可做冷水浸浴，即將患者浸入冷水中，保持頭部露出水面，體溫降至39以下，停止降溫。,32,降溫治療,（3）體內(nèi)降溫 ：可用4冰鹽水進行胃灌洗或直腸灌洗；無菌生理鹽水進行腹膜腔灌洗或血液透析。,33,降溫治療,（4）藥物降溫：氯丙嗪可能