公立醫(yī)院改革頂層設(shè)計(jì)研討會(huì) 發(fā)言 稿 我們的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)過三年多大規(guī)模、力度非常大的推進(jìn)，取得了非常大的成就。環(huán)球時(shí)報(bào)、光明日報(bào)、人民日報(bào)、經(jīng)濟(jì)日報(bào)等各大媒體都長篇報(bào)道了中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，引起了國際社會(huì)的高度評價(jià)。我們前一段時(shí)間組織專家對近三年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)展和下一步的展望進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，并且出了一本書 2011中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 報(bào)告 ，是一本 50多萬字的書，梳理了幾年的進(jìn)程。 我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得的這個(gè)成就舉世矚目，已經(jīng)引起全世界的關(guān)注。不管是美國現(xiàn)任總統(tǒng)奧巴馬，還是原總統(tǒng)克林頓，由國務(wù)卿希拉里親自抓，推進(jìn)美國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，但是至今進(jìn)展很小，所以中國集中力量辦大事，集中力量辦成大事的能力在全世界還是最強(qiáng)的。 我們在這么短的時(shí)間內(nèi)，差不多 95%以上的人有了醫(yī)療保障，不管是什么形式，比如農(nóng)村新農(nóng)合，這些形式雖然不同，但是基本醫(yī)療保障， 老百姓能看病、能看得起病這個(gè)大的問題得到了解決。這是我們必須看到的偉大的成就。 下一步：關(guān)注三個(gè)問題 但是，下一步的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，特別是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，正如公立醫(yī)院的頂層設(shè)計(jì)，我們原來的文章和給 領(lǐng)導(dǎo) 同志寫的建議也有涉及。我想說三個(gè)觀點(diǎn)，也是我一直在思考的三個(gè)比較大的問題： 第一個(gè)問題，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)頂層設(shè)計(jì)的時(shí)候或者是下一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的時(shí)候，我們必須關(guān)注國際上，像歐 洲、美國、日本這些國家爆發(fā)金融危機(jī)和當(dāng)前引發(fā)社會(huì)上重大問題，比如歐洲債務(wù)危機(jī)等，必須關(guān)注到一個(gè)重要的問題，就是一些國家的過度福利化的問題。過去歐洲很富有，它建立了全民的公立醫(yī)療制度，全民的政府支付制度，在整個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)的分類中叫作福利市場經(jīng)濟(jì)，它的市場經(jīng)濟(jì)的特征就是建立在高福利的基礎(chǔ)上。這種模式現(xiàn)在遭到了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，像希臘，如果是削減政府財(cái)政 計(jì)劃 ，那么就會(huì)削減到一些人的福利。如果上去了以后，下來是很 難的。中國也是一樣，可能是只能上不能下，只能逐步提高，不能逐步降低。所以在我們進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)的時(shí)候要充分吸取國際上歐洲的過度福利主義，這些國家引發(fā)的債務(wù)危機(jī)、社會(huì)危機(jī)和國民興嘆，這是根本沒有辦法調(diào)整的。就是國家說是為了應(yīng)對危機(jī)，暫時(shí)給降下來，這也是不行的。中國經(jīng)濟(jì) 30多年快速發(fā)展，現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)總量排在世界第二位，人均 2011年是 在我們已經(jīng)是 好是中等收入國家的中線。這對我們來說是一個(gè)非常關(guān)鍵的選擇，就是現(xiàn)在能不能邁過中等收入 國家的陷阱。我們的福利制度設(shè)計(jì)、保障制度設(shè)計(jì)對于國家來說，從長遠(yuǎn)來說是一個(gè)挑戰(zhàn)。怎么能保持好這個(gè)度，既能滿足人民群眾最低的醫(yī)療服務(wù)需求，有一個(gè)最低限，又不至于把大家的胃口吊得過高，有一個(gè)基本原則就是在設(shè)計(jì)保障制度和保障水平的時(shí)候，必須要考慮到政府的可持續(xù)的支付能力，這個(gè)制度的可持續(xù)性是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下一步要考慮的非常重要的前提。政府的可持續(xù)支付能力和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是相應(yīng)的，所以醫(yī)藥衛(wèi)生體制制度設(shè)計(jì)如果只是考慮到支出而不考慮收入，估計(jì)這是不可持續(xù)的。 第二個(gè)問題，政府的作用、市場的作用到底怎么發(fā)揮，比如 醫(yī)療保障制度，現(xiàn)在中央政府、地方政府是支付的主體，企業(yè)目前沒有成為支付的重要組成部分，個(gè)人有一部分，現(xiàn)在個(gè)人支付這部分通過醫(yī)保制度已經(jīng)大幅度下降，但是需要考慮將來醫(yī)療保障的支付是不是要由政府、所在企業(yè)的雇主和個(gè)人共同支付，是否企業(yè)的支付比重要稍微大一些，是否要形成這種新的支付構(gòu)成。 第三個(gè)問題，在考慮保障制度的時(shí)候，還是要充分發(fā)揮市場機(jī)制配置資源的作用。當(dāng)然大家說我們是公益性的，但是公益性的運(yùn)行方式是不同的，比如政府出資，是不是直接補(bǔ)貼給醫(yī)院還是政府對所有的公立醫(yī)院和民辦醫(yī)院一視同仁，都作為醫(yī)療服務(wù)品 的生產(chǎn)者，購買的是生產(chǎn)中的公用品，而不是按醫(yī)院的所有制來進(jìn)行劃分。 我們在安徽進(jìn)行基層醫(yī)療服務(wù)體制改革的調(diào)研中收獲很大，李玲教授也去調(diào)研了，我們寫了四個(gè) 報(bào)告 ，李克強(qiáng)總理最近對我們的四個(gè)報(bào)告和李玲教授的報(bào)告有一個(gè)批示，給我啟發(fā)非常大的一點(diǎn)是，政府可以通過購買公共服務(wù)而不是直接辦醫(yī)院的方式，能用較少的投入獲得較大的收益。比如合肥，合肥最近推出了一個(gè)辦法非常好 花錢購買公共服務(wù)，也就是說在社區(qū) 醫(yī)院這個(gè)基層醫(yī)療服務(wù)體系里，生產(chǎn)者可以是民辦醫(yī)院，但是政府出資。具體出法是比如服務(wù) 1萬個(gè)居民，政府就會(huì)給一個(gè)公益性崗位，辦一個(gè)醫(yī)院和買一個(gè)公益性崗位，顯然是購買公共服務(wù)政府出資少，直接辦醫(yī)院出資多。而且政府也沒有管理醫(yī)院的成本，也沒有管理人員的支出，這些服務(wù)品就是民辦醫(yī)院生產(chǎn)，政府出資購買。再比如，按照基本藥物制度，民辦醫(yī)院進(jìn)行藥品的銷售，政府給 15%或者 20%的藥品差價(jià)補(bǔ)貼。我覺得這 些政府的投資，包括藥品的補(bǔ)貼、崗位的補(bǔ)貼和政府直接投資辦醫(yī)院、直接給醫(yī)療人員進(jìn)行補(bǔ)助要?jiǎng)澦愕枚唷Ｋ晕艺J(rèn)為政府得購買公共服務(wù)，原來的公立醫(yī)院機(jī)制可以調(diào)整。 所以我想，這種方式能否面向全體醫(yī)院。因?yàn)閲鴦?wù)院已經(jīng)鼓勵(lì)民間資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)體系，準(zhǔn)人條件門檻已經(jīng)降低，因此必須改變傳統(tǒng)的政府管理方式、政府的支付方式、政府的補(bǔ)貼方式。將來醫(yī)療服務(wù)的主體、供給體系已經(jīng)發(fā)生了重大的變化，它的結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了重大變化，我們的管理也要隨之改變。 另外，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，所謂頂層設(shè)計(jì)，重點(diǎn)是存量資源如何調(diào)整 。存量資源實(shí)際上是現(xiàn)在最大的供給主體，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，如果這一塊不動(dòng)的話，談不上改革，談不上頂層設(shè)計(jì)。 存量調(diào)整：五條路徑 我們前一段時(shí)間對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革做了調(diào)查，存量資源的調(diào)整應(yīng)該通過五條路徑來進(jìn)行： 一是可以通過嫁接的方式，以存量換增量。昆明采用了這樣的做法，一些優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和民間資本嫁接出去，比如我的骨科好，就在這個(gè)基礎(chǔ)上分離出去，和民間資本嫁接，形成股份化的新的骨科專科醫(yī)院，他們管這個(gè)教法叫用存量換增量，這種增量建立在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，這個(gè)增量又是多元化投資，又是社會(huì)資本進(jìn) 入。 二是應(yīng)該考慮建立聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)體系。深圳的做法很好，深圳有五家三甲醫(yī)院，有幾百家社康中心，社康復(fù)中心所有的主任都是三甲醫(yī)院派出的，是一個(gè)完整的醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)。但是社康中心不設(shè)病房，它和三甲醫(yī)院實(shí)行轉(zhuǎn)診，它轉(zhuǎn)診到三甲醫(yī)院，三甲醫(yī)院是綠色快速通道，轉(zhuǎn)診的危重患者十分鐘之內(nèi)得到處理，一個(gè)小時(shí)之內(nèi)就可以手術(shù)，手術(shù)之后危重患者進(jìn)人三甲醫(yī)院住院治療，住院的情況稍微好一點(diǎn)，可以回家的，馬上就回到社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生再跟蹤治療。這個(gè)雙向轉(zhuǎn)診做得很到位，是一個(gè)完整的醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)的上下轉(zhuǎn)診、快速轉(zhuǎn)診，整個(gè)信息體系共享，都 不用醫(yī)院通知，到社區(qū)以后，從醫(yī)院的公開信息里馬上就能看到你回到了社區(qū)，社區(qū)醫(yī)院馬上就可以跟蹤服務(wù)，當(dāng)然跟蹤服務(wù)還有很多內(nèi)容。 三是可以通過建立醫(yī)療共同體的辦法，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射面。目前，做得最好的是北京人民醫(yī)院王杉院長，他通過探索研究出一整套做法，現(xiàn)在和云南西雙版納、青海等一些落后的西部省份建立醫(yī)療共同體，使人民醫(yī)院這個(gè)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的醫(yī)生資源能為中西部服務(wù)，甚至與邊遠(yuǎn)地區(qū)共享。 四是建立城鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，把城鄉(xiāng)存量資源一體化來進(jìn)行考慮，中間有一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)就是縣級醫(yī)院，它是上下聯(lián)通、城鄉(xiāng)聯(lián) 動(dòng)的一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，要把這個(gè)存量資源調(diào)整好，進(jìn)行綜合調(diào)整。 五是要解決醫(yī)院的部門化、屬地化、行政化問題，把存量的公立醫(yī)院醫(yī)療體制改革、自身的改革進(jìn)一步深化，包括院長們所說的激勵(lì)機(jī)制、約束機(jī)制這種內(nèi)部調(diào)整。安徽的基層醫(yī)療服務(wù)體系改革主要就是進(jìn)行了綜合改革，它的綜合改革重點(diǎn)是在于內(nèi)部的機(jī)制體制的再造，這個(gè)改革推而廣之，在大醫(yī)院的改革重心也是自身的體制機(jī)制的變革。 存量資源能不能調(diào)整到位、能不能走出新的道路來，這是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革能不能取得重要進(jìn)展和成功的關(guān)鍵。還有其他問題，包括整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制到 底應(yīng)該怎么設(shè)計(jì)。我前幾年曾經(jīng)寫了一個(gè)關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制框架的想法：首先，醫(yī)療服務(wù)體系要建立疾病預(yù)防和國民健康體系，要實(shí)現(xiàn)三個(gè) x%的轉(zhuǎn)變，第一個(gè) x%是現(xiàn)在的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占x%，這個(gè)比重要通過存量調(diào)整大大降低；第二個(gè) x%就是整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用支出 x%以上用于治療，治療中的 x%以上用于臨終搶救、臨終關(guān)懷；第三個(gè) x%是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源 x%以上集中在城市。這三個(gè) x%必須得改變，這不是比重的調(diào)整，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革將來的方向所在。 現(xiàn)在中國的醫(yī)療費(fèi)用占世界總費(fèi)用的 x%，但是解決了 13億人口的問題，這是中國人的智慧。美國有 3億人，占 了全世界衛(wèi)生總費(fèi)用的x%，也不能說美國人沒智慧。 但是這里也有一個(gè)很大的問題，我們在國民健康和健康預(yù)防的模式在國民的飲食模式、食品構(gòu)成上出了很大問題。中國人的飲食總體來說是健康的，雖然現(xiàn)在有污染，但中國的飲食方式、烹調(diào)方式總的來說還是優(yōu)于美國。我曾經(jīng)看美國一個(gè)專欄記者寫的一本書，叫百年謊言，說是 1906年化學(xué)品被發(fā)現(xiàn)以后，現(xiàn)在每 8分鐘會(huì)產(chǎn)生一個(gè)新的化學(xué)品種，其中 92%都沒有經(jīng)過毒副實(shí)驗(yàn)。書中寫到，作為一個(gè)美國人，從他起床到上班，不到兩個(gè)小時(shí)的時(shí)間里，會(huì)接觸到 200種化學(xué)品。這種化學(xué)品的代用和添加劑的濫用 、化學(xué)品的泛濫，以及美國飲食結(jié)構(gòu)中過度的高熱能實(shí)際上是導(dǎo)致了疾病藥費(fèi)支出的一個(gè)非常重要的原因。我們中國醫(yī)藥衛(wèi)生體