急性胰腺炎（水腫型，膽源性）臨床路徑 （ 2016 年版） 一、急性胰腺炎（水腫型，膽源性）標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為急性胰腺炎 二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），中國(guó)急性胰腺炎診療指南（ 2013 年，上海），內(nèi)科學(xué)（第 8 版）（人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（第 8 版）（人民衛(wèi)生出版社），急性胰腺炎診治指南（ 2014，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)） 性、持續(xù)性腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹膜炎體征 。 清淀粉酶活性增高 正常值上限 3 倍，其他如白細(xì)胞增多，高血糖，肝功能異常，低鈣血癥， C 反應(yīng)蛋白等。 部超聲，增強(qiáng) 描， （三）治療方案的選擇。 根據(jù)臨床診療指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），內(nèi)科學(xué)（第 8 版）（人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（第8 版）（人民衛(wèi)生出版社），急性胰腺炎診治指南（ 2014，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)） （ 1）監(jiān)護(hù)、禁食、胃腸減壓； （ 2）液體復(fù)蘇，維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持治療、呼吸支持、腸功能維 護(hù)、連續(xù)血液凈化； （ 3）藥物治療 : 抑酸治療、生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物、胰酶抑制劑；預(yù)防和抗感染；鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物。 （ 4） 腔鏡微創(chuàng)治療 (必要時(shí) ) （ 5）開(kāi)腹手術(shù)治療：對(duì)于膽總管結(jié)石性梗阻、急性化膿性膽管炎、膽源性敗血癥等盡早行手術(shù)治療。 （四）輕癥患者標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 性胰腺炎疾病編碼。 并心、肺 、腎、腦等臟器功能損害，合并胰腺膿腫、胰腺囊腫等）。 性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、腸系膜血管栓塞。 在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）住院期間檢查項(xiàng)目。 （ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) +隱血； （ 2）肝腎功能、甘油三酯、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能； （ 3）血?dú)夥治觥⒀停?（ 4）心電圖、腹部超聲、腹部及胸部 X 線(xiàn)片、腹部 （ 1）腫瘤標(biāo)記物篩查（ （ 2）腹部及胸部 X 線(xiàn)片、腹部 磁共振胰膽管造影（ 內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ 超聲內(nèi)鏡（ （七）治療方案與藥物選擇。 子泵抑制劑、 體拮抗劑）。 佳為根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥，多數(shù)情況下需要在藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來(lái)之前根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。 管造影及微創(chuàng)治療。 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 量進(jìn)食。 進(jìn)食后無(wú)明顯升高。 示明顯異常。 （九）變異及原因分析。 出本路徑。 入相應(yīng)路徑。 3. 臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。血淀粉酶持續(xù)高水平，或進(jìn)食后明顯升高， 續(xù)高水平，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。 二、急性胰腺炎（水腫型，膽源性）臨床路徑表單 適用對(duì)象：第一診斷為急性胰腺炎 者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)： 住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日 10 時(shí)間 住院第 1 天 住院第 2 住院第 4 天 主 要 診 療 工 作 詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 觀察患者腹部癥狀和體征 明確急性胰腺炎的診斷 與其他急腹癥鑒別 完善常規(guī)檢查 腔鏡微創(chuàng)治療 (必 要時(shí) ) 上級(jí)醫(yī)師查房 明確下一步診療計(jì)劃 觀察患者腹部癥狀和體征 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 觀察患者腹部癥狀和體征 上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估 完成查房記錄 對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教 注意患者排便情況 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 肝膽外科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 禁食 生命體征監(jiān)測(cè) 記 24 小時(shí)液體出入量 補(bǔ)液治療 抑酸治療 抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑制劑 如有感染征象給予抗菌藥物治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) +隱血 肝腎功能、甘油三酯、電解質(zhì)、血糖、 淀粉酶、脂肪酶、凝血功能、血?dú)夥治?心電圖、腹部超聲、胸腹部 X 片 可選擇檢查：血型及 子、腫瘤標(biāo)記物篩查、自身免疫 標(biāo)志物測(cè)定，腹部 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 肝膽外科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 禁食 記 24 小時(shí)液體出入量 補(bǔ)液治療 抑酸治療 抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑制劑 如有感染征象給予抗菌藥物治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情復(fù)查：血常規(guī)、 鈣、血?dú)夥治?、血淀粉酶、脂肪?若 B 超提示胰周積液，且病情無(wú)緩解行腹部 增強(qiáng) 描 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 肝膽外科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 記 24 小時(shí)液體出入量 禁食不禁水 補(bǔ)液治療 抑酸治療 抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑制劑 急性膽源性胰腺炎給予抗菌藥物治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情變化及檢查異常結(jié)果復(fù)查 主要 護(hù)理 工作 協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù) 進(jìn)行入院宣教和健康宣教（ 疾病相關(guān)知識(shí)） 靜脈抽血 基本生活和心理護(hù)理 記錄 24 小時(shí)液體出入量及排便次數(shù) 靜脈抽血 基本生活和心理護(hù)理 監(jiān)督患者用藥 對(duì)患者進(jìn)行飲食宣教 靜脈抽血 病情 變異 記錄 無(wú) 有，原因： 1 2 無(wú) 有，原因： 1 2 無(wú) 有，原因： 1 2 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 住院第 5 住院第 10 （出院日） 主 要 診 療 工 作 觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者排便情況 上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估 完成查房記錄 監(jiān)測(cè)血淀粉酶下降至基本正常，腹痛緩解可酌情給予清流食 對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教 觀察進(jìn)食后患者病情的變化 觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者排便情況 上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估，確定患者可以出院 監(jiān)測(cè)血淀粉酶下降至基本正常，腹痛緩解可酌情給予清流食 對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教 觀察進(jìn)食后患者病情的變化 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書(shū)和病歷首頁(yè)的填寫(xiě) 通知出院 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間 如患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因 和繼續(xù)治療的方案 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 肝膽外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 記 24 小時(shí)液體出入量 低脂低蛋白流質(zhì)飲食 酌情補(bǔ)液治療 抑酸治療 急性膽源性胰腺炎給予抗菌藥物治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情變化及檢查異常結(jié)果復(fù)查：血淀粉酶、脂肪酶、電解質(zhì) 出院醫(yī)囑： 出院帶藥（根據(jù)具體情況） 門(mén)診隨診 一個(gè)月后復(fù)查腹部超聲 主要 護(hù)理 工作 基本生活和心理護(hù)理 監(jiān)