精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原 創(chuàng) 1 / 6 中醫(yī)院 2013 年醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作總結(jié) 2012 年我院認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹黨的 “十八” 大精神和新醫(yī)改政策， 以“主動(dòng)作為創(chuàng)一流”活動(dòng)為契機(jī)，以創(chuàng)建“二級(jí)甲等”中醫(yī)醫(yī)院為 目標(biāo)，緊緊圍繞“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的宗旨，發(fā)揮中醫(yī) 藥特色優(yōu)勢(shì)，提高醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，排查醫(yī)療 安全隱患，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全， 努力實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安 全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。 一、醫(yī)療質(zhì)量及安全管理 （一）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度，強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理 醫(yī)院建立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，院長(zhǎng) 是第一責(zé)任人。建立了 院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織的質(zhì)量保障體系， 科主任負(fù)責(zé)本科醫(yī)療質(zhì) 量管理工作， 醫(yī)務(wù)科組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理， 指導(dǎo)、 監(jiān)督、 檢查、 考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，提出 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、 措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。醫(yī)院建立完善了醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追 究制度，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)、 臨床路徑規(guī)范診療行為。嚴(yán)格執(zhí)行每周一次的業(yè)務(wù)大查房、每月 一次的行政大查房和節(jié)假日院長(zhǎng)、職能科室、科 主任巡查制度，及時(shí) 發(fā)現(xiàn)問題解決問題。全年實(shí)現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務(wù)量：門急診 人次，同比增長(zhǎng) %，住院精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原 創(chuàng) 2 / 6 人次，同比增長(zhǎng) %，床位使用率 %，各類手術(shù)臺(tái)次， 同比增長(zhǎng) %。住院治愈好轉(zhuǎn)率 %，搶救各類危重病人人次，搶救 1 成功率 %。全年完成部分縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部和部分單位企業(yè)職工的體檢 工作，共計(jì)人次。全縣慢性病體檢人次，殘疾人體檢人次。 （二）優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 我院堅(jiān)持以“病人為中心”的服務(wù)理念，以“三好一滿意”為目 標(biāo)，完善了醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順 暢， 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧，提高了病人滿意度；積極改 善就醫(yī)環(huán)境， 保持醫(yī)院整潔有序。 扎實(shí)開展 “優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程” 活動(dòng)，切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，充分 調(diào)動(dòng)廣大護(hù)理工作者的積極性，努力為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的 護(hù)理服務(wù)。 （三）開展了病歷書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng) 按照國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu) 病歷管理規(guī)定，進(jìn)一步規(guī)范了病歷管理。建立考核機(jī)制，每月對(duì)門 診處方、住院病歷進(jìn)行一次抽查評(píng)議活動(dòng)，加強(qiáng)病歷書寫考核。住院 病歷甲級(jí)病歷率，無丙級(jí)病 歷。 （四）強(qiáng)化了醫(yī)院感染管理 按照醫(yī)院感染管理辦法和二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（ 2013 年 版）相關(guān)要求，制定了精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原 創(chuàng) 3 / 6 各種應(yīng)急預(yù)案，對(duì)口腔科、手術(shù)室、急診科、 內(nèi)鏡室和檢驗(yàn)科等感染管理重點(diǎn)部門的加強(qiáng)管理和監(jiān)控。制定了醫(yī) 院感染管理手冊(cè)科室醫(yī)院感染質(zhì)量自查本 、 ，成立了院感質(zhì)控委 員會(huì)， 加強(qiáng)院感防控染管理工作， 在生物監(jiān)測(cè)、 消毒、 醫(yī)療廢物回收、 銷毀等方面嚴(yán)格落實(shí)有關(guān)制度，醫(yī)療廢物處理率為 %，醫(yī)院感染率 為 %，全年開展現(xiàn)患率次，實(shí)查率為 %，開展生物監(jiān)測(cè)份，合 格率 %，每季度進(jìn)行 院感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)次，參學(xué)率 %，全年次 院感理論知識(shí)考試，合格率 %,全年無大型院內(nèi)感染發(fā)生。 （五）加強(qiáng)急診、急救工作 成立了以中醫(yī)藥人員為主的急救隊(duì)伍， 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員急救基本技 能訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種急救 技術(shù)。加強(qiáng)我院科室間協(xié)調(diào)能力，以適應(yīng)復(fù)雜情況下應(yīng)急搶救工作需 要。 （六）加強(qiáng)臨床輸血管理工作 加強(qiáng)輸血管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行了臨床輸血技術(shù)規(guī)范及醫(yī)療 用血管理辦法等制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，掌握輸血適應(yīng) 癥， 科學(xué)合理用血， 制定實(shí)施了控 制輸血感染方案。 全年輸血人次， 輸血量毫升，成份輸血 100%，無違規(guī)用血和輸血差錯(cuò)事故發(fā)生。 （七）加強(qiáng)了臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制工作 根據(jù)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例科室臨床實(shí)驗(yàn) 、 室管理辦精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原 創(chuàng) 4 / 6 法等有關(guān)規(guī)定，全面加強(qiáng)了實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和 管理工作；提供了 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，滿足了臨床需要；對(duì)開展 的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行了室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。 （八）、傳染病管理工作 按相關(guān)要求、規(guī)定及時(shí)上報(bào)各類傳染病，全年共上報(bào)各類傳染 病例，死亡病例例，無漏報(bào)、遲報(bào)和謊報(bào)病例。疫情 信息網(wǎng)絡(luò)運(yùn) 行正常。 （九）加強(qiáng)醫(yī)師定期考核 按衛(wèi)生部規(guī)定，每?jī)赡陮?duì)醫(yī)師定期考核一次，對(duì)醫(yī)師建立不良 行醫(yī)行為、污點(diǎn)記錄檔案，要求醫(yī)師有良好的職業(yè)道德、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。 繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)。 2012 年對(duì)名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師進(jìn)行考核， 全部合格。 （十）臨床路徑管理 3 針對(duì)醫(yī)院實(shí)際，醫(yī)務(wù)科制定了醫(yī)院的中醫(yī)臨床路徑管理規(guī)定， 并牽頭制定了個(gè)試點(diǎn)專業(yè)，個(gè)試點(diǎn)病種的臨床路徑實(shí)施方案，全 年進(jìn)入路徑例，入組率，變異例，退出路徑數(shù)例，臨床路 徑例數(shù)占全部出院病例數(shù)比例 （十 一）中醫(yī)藥指導(dǎo)工作 在縣醫(yī)學(xué)會(huì)的協(xié)助下，舉辦了次全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及鄉(xiāng)村醫(yī)生 中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)會(huì)，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生共計(jì)人，教學(xué)學(xué)時(shí)，不僅 使鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠熟練掌握并應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)， 而且農(nóng)民群眾對(duì)于 中醫(yī)藥適宜技術(shù)也能夠有深刻的認(rèn)識(shí)和了解，充分享受精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原 創(chuàng) 5 / 6 到“少花錢， 治好病”的實(shí)惠。 二、護(hù)理質(zhì)量及安全管理 理工作以病人為中心，提高護(hù)理質(zhì)量，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)， 確保護(hù)理安全為目標(biāo)。 認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行。通過質(zhì)量控制阻斷和改變 某些不良狀態(tài)，使護(hù)理質(zhì)量始終處于符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求的狀態(tài)。堅(jiān)持 每月護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)；每季度護(hù)理質(zhì)量管理會(huì)議；護(hù)理不良事件分析討論 專題會(huì)；護(hù)理、醫(yī)療、后勤多部門協(xié)調(diào)會(huì)等，嚴(yán)格按工作計(jì)劃完成重 點(diǎn)工作，總結(jié)上月工作中存在的優(yōu)缺點(diǎn)，并提出相應(yīng)的整改措施。認(rèn) 真落實(shí)護(hù)理核心制度，堅(jiān)持每季度查房和疑難病例討論工作。繼續(xù)在 住院部開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)”活動(dòng)，住院病人滿意度為 %。 全年完成業(yè)務(wù)指標(biāo)：搶救危重病人人次，搶救成功率 %，住院病 人數(shù)人次，門診觀察病人人次，靜脈輸液 人次，輸血人次， 4 靜脈推注人次，肌肉注射及各類皮試人次，導(dǎo)尿人次，口腔護(hù) 理人 次，洗胃人次，氧氣吸入人次，超聲霧化人次，手術(shù)臺(tái) 次臺(tái)次，中醫(yī)護(hù)理（拔火罐、艾灸條、中藥外敷、中藥熏蒸、功能 鍛煉、骨折愈合儀、耳穴埋豆、 ）人次。護(hù)理文書書寫合格 率 %，急救物品完好率 %，常規(guī)器械消毒滅菌合格率 %，褥瘡發(fā) 生次數(shù)為，病人滿意率為 %。 精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原 創(chuàng) 6 / 6 三、后勤及安全管理 以堅(jiān)持“強(qiáng)化素質(zhì)、完善管理、物盡其用、服務(wù)臨床”的原則， 保障后勤供應(yīng)。加強(qiáng)了醫(yī)療設(shè)備、器械、水、電、車輛、和院內(nèi)消防 設(shè)施、通道管理，為醫(yī)院各項(xiàng)工作的開展提供保障。 四、醫(yī)療質(zhì)量安全事件管理 開 展全員醫(yī)療質(zhì)量安全教育，提高了醫(yī)療安全意識(shí)。認(rèn)真執(zhí)行 醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定， 醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話制