輔助生殖技術(shù)中的 黃體支持,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/ 江蘇省人民醫(yī)院/江蘇省婦幼保健院 生殖醫(yī)學(xué)國家重點實驗室 臨床生殖醫(yī)學(xué)中心 冒韻東,2,血清中的孕酮水平,3,小黃體細(xì)胞 （卵泡膜黃體細(xì)胞） 孕酮 雄烯二酮 睪酮,大黃體細(xì)胞 （顆粒黃體細(xì)胞） 孕酮 雌激素,4,自然周期黃體功能不足的原因,卵泡發(fā)育不良 黃體功能缺陷 其它各種臨床問題 高泌乳素血征 高雄激素狀態(tài) 消瘦 精神壓力 過度運動 發(fā)生率約 8.1% Ginsburg, 1992 Rosenberg et al., 1980,5,ART周期的黃體功能不足的原因,在取卵后未移植的周期，黃體期較移植周期短 ART促排卵周期GnRH-a的降調(diào)作用嚴(yán)重干擾了黃體期孕酮產(chǎn)生的量和時間 ART周期高的雌激素水平可能有溶黃體的作用 取卵手術(shù)中大量顆粒黃體細(xì)胞的丟失，黃體細(xì)胞減少 幾乎所有經(jīng)促排、取卵的女性都存在黃體功能不足,6,正常周期中黃體的生成因子和溶黃體因子是一個動態(tài)平衡,黃體生成因子 人絨毛膜促性腺激素 （HCG） 促性腺激素（LH） 孕酮 小劑量雌激素,溶黃體因子 前列腺素 催產(chǎn)素 大劑量雌激素,7,Scott et al. 1991,黃體-胎盤的“接力”,2,2,8,在刺激周期黃體期的孕酮水平,Macklon et al, 2006,9,Cochrane: 2011, ART & 黃體支持,10,Cochrane: 2011, ART & 黃體支持,11,黃體支持孕酮給藥方式,肌注黃體酮,陰道黃體酮,口服黃體酮,黃體酮的劑型,12,針劑黃體酮注射的利弊,經(jīng)典、效果確切 2050mg /天，生理性血漿水平 疼痛 偶有局部感染膿腫發(fā)生 偶有局部皮膚過敏 需要護士或丈夫幫助注射 5例報道：IVF后因注射黃體酮導(dǎo)致的急性嗜伊紅細(xì)胞型肺炎,13,陰道應(yīng)用黃體酮,無肝首過效應(yīng) 減少副反應(yīng) 子宮內(nèi)膜中轉(zhuǎn)化，高效,14,陰道用黃體酮對子宮的滲透,使用后4小時,Bulletti et al. Hum Reprod. 1997;12:1073.,使用后1小時,陰道或肛門用黃體酮栓劑 25mg，每天2次。 陰道膠凍（8%) 90mg，每天1次。 微?；型苿?00mg，每天3次。,15,肌注 vs 陰道 黃體酮持續(xù)妊娠率的比較,Zarutskie et al. Fertil Steril. 2009;92:163.,Intramuscular vs vaginal P administration: ongoing pregnancy per ET,Test for homogeneity chi-square = 18.8 df = 5 P=0.002 Test for overall P=0.676.,16,陰道vs 肌注黃體酮血清水平的比較,Mitwally et al. Fertil Steril. 2010.,微?；疨，200-300mg/d 黃體酮油劑，100mg/d,17,肌注和口服黃體酮的藥代動力學(xué),肌肉注射孕酮8小時血內(nèi)濃度達(dá)最高峰，可維持24小時 肌肉注射孕酮 10mg 25mg 50mg 血漿濃度 7 ng/mL 28 ng/mL 50 ng/mL 口服微?；S體酮后2-3小時血漿濃度最高 微粒化黃體酮 100mg 200mg 300mg 最高血濃度 17.321.9ng/mL 38.137.8ng/mL 60.672.5ng/mL 半衰期 18.3 3.3 小時 16.8 2.3 小時 16.2 2.7 小時,18,對垂體不產(chǎn)生抑制，口服方便 依從性好 每次10mg，每天2-3次， 可于排卵后服用，直至孕3個月左右。 可以和雌激素和/或HCG聯(lián)用； 但是有數(shù)個報道：人工周期中使用地屈孕酮出現(xiàn)相對的子宮內(nèi)膜發(fā)育延遲。 (Pellicer et al, 1989; Li et al, 1994; Fatemi et al, 2007),地屈孕酮（達(dá)芙通）,19,口服地屈孕酮 vs 陰道用黃體酮,微粒化黃體酮,地屈孕酮,20,達(dá)芙通治療流產(chǎn)的機理-免疫耐受與免疫排斥,妊娠對于母體而言-異基因型，為半同種異體移植物 移植是否成功-免受母體免疫系統(tǒng)攻擊，涉及母胎面的免疫耐受與免疫排斥,21,達(dá)芙通治療流產(chǎn)的機理-母/胎界面免疫活性,T輔助細(xì)胞（T helper cell，Th）的功能性分化，根據(jù)分泌的細(xì)胞因子類型不同分為兩個亞群 Thl/Th2：作用不同的細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)人體的免疫平衡 Th1:參與細(xì)胞介導(dǎo)免疫、巨噬細(xì)胞活化、 NK細(xì)胞激活(TNF-, IFN- , IL-2 , IL-12 ) Th2:介導(dǎo)體液免疫反應(yīng)(Th2:IL-4,IL-5,IL-6,IL-10, IL-13),22,達(dá)芙通治療流產(chǎn)的機理-成功妊娠的維持,Thl型細(xì)胞因子：抑制胚胎著床、滋養(yǎng)細(xì)胞生長，導(dǎo)致流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生 Th2型細(xì)胞因子：抑制Thl型細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫應(yīng)答 正常妊娠：母體免疫系統(tǒng)主要的細(xì)胞因子是Th2型細(xì)胞因子，從Thl向Th2方向轉(zhuǎn)化,在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和IVF多次植入失敗的患者中 Th1反應(yīng)性增加,23,Kwak-Kim et al 2003,正常生育對照組 n=21,復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn) n=26,試管受精失敗但沒有反復(fù)自然流產(chǎn)的病史 n=14,Th1/Th2細(xì)胞因子比率,24,達(dá)芙通治療流產(chǎn)的機理 -PIBF是胚胎存活的關(guān)鍵,PIBF（progesterone-induced blocking factor ） 胎兒-母體界面蛻膜細(xì)胞、PBMC合成 孕激素與孕激素受體結(jié)合激活后產(chǎn)生 早產(chǎn)和先兆流產(chǎn)孕婦血中PIFB的含量低于正常的孕婦，提示PIBF是一種保護性因子,達(dá)芙通治療流產(chǎn)的機理 -地屈孕酮誘導(dǎo)PIBF的作用,dose-dependent,達(dá)芙通治療流產(chǎn)的機理 -PIBF作用是胚胎存活的關(guān)鍵,Progesterone,Induced Th1 to Th2 shift,+,P-R,PIBF,IL-4 IL-6 IL-10,Th1/Th2,Immunologic Tolerance,連接內(nèi)分泌與免疫系統(tǒng)的橋梁,Szekeres-Bartho Szekeres-Bartho 2002 R. Raghupathy 2009,Normal pregnancy,達(dá)芙通治療流產(chǎn)的機理 一氧化氮(NO) 在妊娠中的作用,NO 是一種“內(nèi)皮細(xì)胞衍生舒張因子” (EDRF) 作用 舒張母親-胎盤循環(huán)血管 子宮& 胎兒-胎盤血流 使子宮在分娩前處于靜止?fàn)顟B(tài),Mamamtavrishvili I et al. International J Gyn 70(2):105-105(1),NO維持胎兒-胎盤低血管阻力狀態(tài) DHDNO 增加胎兒-胎盤血流,達(dá)芙通治療流產(chǎn)的機理 -Th1 Th2 占優(yōu)勢血管炎凝血,Th1細(xì)胞因子(損傷性細(xì)胞因子) 超過Th2細(xì)胞因子(保護性細(xì)胞因子),血管內(nèi)凝血,蛻膜血管截斷,絨毛膜下出血,妊娠丟失,Dimitrie PO., Gynecological Endocrinology, October 2007; 23(S1): 7781,達(dá)芙通治療絨毛膜下出血預(yù)防先兆流產(chǎn):100名孕婦 均出現(xiàn)陰道出血、超聲下診斷為絨毛膜下出血給予口服達(dá)芙通40 mg/day，93例妊娠成功 流產(chǎn)率7% 阻止出血血管重建作用 血腫部位血管再通 (彩色多普勒超聲成像術(shù)) 地屈孕酮可使流產(chǎn)率下降 15.9%,達(dá)芙通治療流產(chǎn)的機理 -治療絨毛膜下出血,Dimitrie et al. Subchorionic hemorrhage treatment with dydrogesterone. Gynecological Endocrinology, October 2007; 23(S1): 7781,31,Cochrane: 2011,ART & 黃體支持,不同給藥途徑比較,32,Cochrane: 2011, ART & 黃體支持,33,Cochrane :2011,ART & 黃體支持,34,地屈孕酮/黃體酮凝膠/微?；S體酮比較 （2011，RCT，F(xiàn)&S）,35,36,地屈孕酮/黃體酮凝膠/微?；S體酮比較 （2011，RCT，F(xiàn)&S）,亞組分組方法 age37years, FSH 912 IU/mL, dense pelvic adhesions, distorted uterine shape and size, basal antral follicular count fewer than six, body mass index (BMI) 25kg/m2, and duration of infertility7 years. These factors were considered to be unfavorable for IVF outcome. Each factor was given a score of 1 if unfavorable, or 0 otherwise. The subjects were graded depending on the total scores. Grade 0 (score 0), grade I (scores 13), and grade II (scores 35) orresponded to highly favorable, unfavorable, and highly unfavorable categories, respectively.,37,江蘇省人民醫(yī)院生殖中心IVF/ICSI周期 地屈孕酮的應(yīng)用,A組 B組 (60mg黃體酮） （ 40mg黃體酮+20mg地屈孕酮） 周期數(shù) n= 200 n=186 受精方式(IVF/ICSI) 139/61 121/65 NS 年齡 31.674.79 30.824.17 NS 不孕年限 5.673.71 4.632.94 NS 基礎(chǔ)FSH值 7.935.04 8.453.46 NS 平均移植胚胎數(shù) 2.160.57 2.160.52 NS 種植率 20.6% 27.7% P0.05 妊娠率 38% 47.3% NS 流產(chǎn)率 8.5% 4.8% NS,新鮮IVF/ICSI刺激周期地屈孕酮的應(yīng)用 2008年1月-2009年8月,江蘇省人民醫(yī)院生殖中心,新鮮IVF/ICSI刺激周期黃體支持的應(yīng)用 2010年5月-2010年8月,江蘇省人民醫(yī)院生殖中心,41,有的報告認(rèn)為其效果不如黃體酮。但有的報告認(rèn)為比黃體酮更有效。 每3天給2500U-5000U。 在自然周期的研究中，HCG黃體支持組的妊娠率最高。 Reprod Biomed Online. 2007,人絨毛膜促性腺激素HCG,42,Cochrane: 2011, ART & 黃體支持,43,孕酮 versus hCG：持續(xù)妊娠率 OR:1.04 0.65, 1.68 孕酮 versus hCG：流產(chǎn)率 OR: 1.14 0.27, 4.74 孕酮 versus hCG： OHSS. OR: 0.45 0.26, 0.79 孕酮優(yōu) 孕酮 versus hCG：多胎妊娠率 OR: 0.32 0.04, 2.30 孕酮優(yōu),Cochrane :2011,ART & 黃體支持,44,雌激素,在使用GnRH-a和FSH或HMG刺激卵巢的周期中，雌二醇和孕酮一同補充可能提高持續(xù)妊娠率，防止胚胎早期丟失。 ET后14天E2低于100pg/L者，早期胎兒丟失率大于血E2高于100pg/L者。補充E2有明顯的改善。 應(yīng)用劑量可以在黃體期補充雌二醇2mg-6mg/天，孕酮50-100mg/天。 Early Pregnancy 2000 Jul;4(3):191-9,45,Cochrane :2011,ART & 黃體支持,46,Cochrane: 2011, ART & 黃體支持,47,孕酮 versus 孕酮 + 雌二醇：持續(xù)妊娠率 OR: 1.00 0.77, 1.31 孕酮 versus 孕酮 + 雌二醇：流產(chǎn)率 OR: 0.99 0.69, 1.43 孕酮 versus 孕酮 + 雌二醇：OHSS OR: 0.14 0.01, 2.21 孕酮優(yōu),Cochrane :2011, ART & 黃體支持,48,P+E2/P+hCG/P三種黃體支持方案比較（ 2011，RCT，F(xiàn)&S）,Group 1 ：2 mg micronized E2 , (Estrofem; Novo Nordisk, Bagsvaerd, Denmark), BID+P (Crinone 8%;Merck Serono) at 90 mg，QD， from the day of oocyte pickup （E2+P） Group 2： hCG 1,500 IU， IM on the ET day, as well as 3 and 6 days after the transfer along + vaginal P gel，QD.（hCG+P） Group 3 ：only daily vaginal P gel from the day of oocyte pickup （P） The vaginal P gel was continued in all patients who became pregnant in all three groups until the 12th week of pregnancy.,49,50,51,52,53,IVF黃體支持的開始時間,在取卵前給黃體酮比取卵后給降低妊娠率 黃體支持開始于取卵后6天，比較取卵后3天，降低 24%的妊娠率 黃體支持開始于取卵日還是移植日(D3)，其臨床指標(biāo)無差異 Sohn et al, 1999 Williams et al, 2001 Baruffi et al, 2003,54,IVF黃體支持停止的時間,Stovall等 188個IVF和GIFT周期，在停經(jīng)4周時測定血清孕酮水平，如大于60ng/ml，則停止使用黃體酮，這些婦女的血清孕酮值會持續(xù)高于30ng/ml，而不需要黃體支持。其活產(chǎn)率高于持續(xù)黃體支持組。 Stelling等評估了1322個HCG陽性的IVF和GIFT周期，其中1056個周期在HCG陽性后持續(xù)使用黃體酮，另外266個周期在HCG測定陽性后停止使用，兩者在生化妊娠率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、自然流產(chǎn)率、和異位妊娠率等方面無差異。 Anderson等證實孕早期延長黃體酮支持的時間對流產(chǎn)率和分娩率無影響。在HCG陽性日停用黃體酮是安全的。,55,Cochrane: 2011, ART & 黃體支持,56,Cochran