正常心電圖,山東省千佛山醫(yī)院急診科 蔡衛(wèi)東,目的要求 1.掌握心電圖各波段意義、命名和測量方 法，記住正常值。 2.掌握心電圖的閱讀分析方法。 3.掌握心電圖機(jī)操作方法及心電圖報告。 4.掌握正常竇性心律特點。 5.熟悉心電軸、鐘向轉(zhuǎn)位的判斷方法。,為什么要學(xué)心電圖？,心電圖是診斷心血管病的重要方法之一 臨床應(yīng)用廣泛 簡便易行，花費少,什么是心電圖呢？,臨床心電圖學(xué)就是把身體表面變動著的電位記錄下來，給予適當(dāng)?shù)慕忉?，以輔助臨床診斷的一門學(xué)問。,心電圖的臨床使用價值,心肌梗死 心肌缺血 心律失常 房室肥大 某些電解質(zhì)紊亂,心電圖的局限性,不能反映心臟的儲備功能。 不能為臨床提供病源診斷。 心臟病的嚴(yán)重程度與心電圖表現(xiàn)無平行關(guān)系。 對陣發(fā)性心律失常不易捕捉。,心電圖各波段的命名及意義,J點,心房 除極,心室 除極,心室慢 速復(fù)極,心室快 速復(fù)極,心房除極 到心室開 始除極,心室除極 到復(fù)極,心電圖導(dǎo)聯(lián)體系,肢體導(dǎo)聯(lián)的連接,肢體導(dǎo)聯(lián)包括： 、avR、avL、avF 在心電圖機(jī)上用四個夾子來連接 紅夾子：右上肢 黃夾子：左上肢 綠夾子：左下肢 黑夾子：右下肢,胸前導(dǎo)聯(lián),選用導(dǎo)聯(lián),監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián),監(jiān)護(hù)儀長期接于人體四肢，必然限制病人的手足活動，因此監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)選擇動度較小的容積導(dǎo)體胸廓作為信號采集點，留出四肢用于輸液、測量血壓與靜脈穿刺。另一方面，四肢過多活動產(chǎn)生的肌電信號對心電曲線干擾嚴(yán)重，胸部采樣則較好地避免了肌電干擾，心電圖形清晰滿意。這就是監(jiān)護(hù)病房內(nèi)采用胸前綜合導(dǎo)聯(lián)的意 義。,監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián),正確安放電極位置： （1）三電極 綜合導(dǎo)聯(lián) 正極放在左鎖骨中點下緣。 負(fù)極放在右鎖骨中點下緣。 地極放在右側(cè)胸大肌下方。 其優(yōu)點是電極脫落機(jī)會少，不影響正常心電圖描記，缺點是心電圖振幅較小。,綜合導(dǎo)聯(lián) 正極放在左腋前線第4或第6肋間。（黃） 負(fù)極放在右鎖骨中點下緣。（紅） 地極放在劍突下偏右。 （黑） 其優(yōu)點是心電圖振幅較大，缺點是電極脫落機(jī)會較多。 綜合導(dǎo)聯(lián) 正極放在左鎖骨中線最低肋處。 負(fù)極放在左鎖骨中點外下方。 地極置于劍突下偏右。,監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián),五電極監(jiān)護(hù) 右上（RA）：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間； 左上（LA）：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間； 右下（RL）：右鎖骨中線劍突水平處； 左下（LL）：左鎖骨中線劍突水平處； 胸導(dǎo)（C）：胸骨左緣第四肋間。,監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián),監(jiān)護(hù)系統(tǒng)臨監(jiān)測心電圖時主要觀察指標(biāo)。 1. 定時觀察并記錄心率和心律。 2. 觀察是否有P波，p波的形態(tài)、高度和 寬度如何。 3. 測量p一R間期、QT間期。 4. 觀察QRS波形是否正常，有無“漏搏”。 5. 觀察T波是否正常。 6. 注意有無異常波形出現(xiàn)。,監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián),注意事項 1. 若存在規(guī)則的心房活動，則應(yīng)選擇 P 波顯示良好的導(dǎo)聯(lián)。 2. QRS 振幅應(yīng)0.5mV ，以能觸發(fā)心率計數(shù)。 3. 心電監(jiān)護(hù)只是為了監(jiān)測心率、心律變化，若需分析ST段異常式更詳細(xì)地觀察心電圖變化，應(yīng)做常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖。,心電軸,概念：平均心電軸代表整個心室除極的最大綜合向量（總向量），在額面上所指的方向。 一般是測定額面的最大綜合向量與I導(dǎo)聯(lián)之間的度數(shù)。規(guī)定I導(dǎo)聯(lián)正側(cè)端為“0” , 負(fù)側(cè)端為180。循順時針方向的角度為正，循逆時針方向的角度為負(fù)。,心電軸測量方法,1）目測法 根據(jù)、導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，估測心電軸大致方位。,電軸偏看、，針鋒相對為右偏,背道而馳是左偏。,2）作圖法,0,根據(jù)I導(dǎo)聯(lián)QRS波群代數(shù)和，畫在I導(dǎo)聯(lián)軸上，自此點作垂線。 根據(jù)導(dǎo)聯(lián)QRS波群代數(shù)和，畫在導(dǎo)聯(lián)軸上，自此點作垂線。 將a、b的兩條垂線交于一點，此點與導(dǎo)聯(lián)軸的軸心相連，連線與導(dǎo)聯(lián)所形成夾角的度數(shù)，即為心電軸的度數(shù)。,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,+8-4=+4,正常,正常心電軸的范圍：-30 -90,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,+8-4=+4,正常,正常心電軸的范圍：-30 -90,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,-9+2=-7,左偏,電軸左偏：-30 -90,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,-9+2=-7,右偏,電軸右偏：+90 +180,電軸極度右偏（或不確定）： -90-180 大于+110電軸右偏 注意牢記-30 +110電軸的診斷標(biāo)準(zhǔn)很重要，因-30以左反映電軸顯著左偏；而+110以右在成人多為電軸異常右偏，多有病理意義。,左心室肥大可使心電軸左偏 右心室肥大可使心電軸右偏,電軸偏移的臨床意義,雙極肢體導(dǎo)聯(lián)及導(dǎo)聯(lián)軸,加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)及導(dǎo)聯(lián)軸,肢體導(dǎo)聯(lián)的六軸系統(tǒng),L,R,F,L,R,F,0,+90,+60,+30,-30,-90,+-180,-60,淘花/百度專用,35,胸前導(dǎo)聯(lián),正常心電圖波形及命名,P波：代表心房除極波 QRS波：代表心室除極波 T波：代表心室復(fù)極波 U波：后繼電位的影響 P-R間期：自心房除極開始到心室 除極開始之前的時間 QRS間期：代表心室除極所需時間 Q-T間期：代表心室除極和心室復(fù)極全過程所需時間 S-T段：代表心室除極結(jié)束到復(fù)極開始之前的一段時間（此段時間心室肌處于去極化狀態(tài)，可反映心室的供血狀態(tài)）,R,Q,S,P,T,P,Q,R,S,T,U,P-R間期,Q-S間期,Q-T間期,P-R段,S-T段,心電圖測量,記錄紙上的橫坐標(biāo)代表時間： 因一般采用25mm/秒的走紙速度，所以每小格的時間是0.04秒。 記錄紙上的縱坐標(biāo)代表電壓： 定標(biāo)是10mm為1mv，所以每小格電壓是0.1mv。 電壓和走紙速度可以根需要縮小或擴(kuò)大。,縱向距離：代表電壓 若1mV定準(zhǔn)電壓 1cm ， 則0.1mV/小格 橫向距離：代表時間 若走紙速度=25mm/s，則0.04s/小格，0.2s/大格,心電圖記錄紙,心率的測量,1、當(dāng)心率規(guī)則時： 公式法： 心率（HR）=60/ P-P（R-R）間期 單位為秒 如P-P間距為0.8秒 心率60/0.8 =75次/分 如P-P間距為1.0秒 心率60/1.0 =60次/分 查表法：據(jù)P-P或R-R間小格數(shù)立即查出每分鐘心率數(shù)，免去了上述的麻煩。,心率的測量,目測法： 如P-P間距為兩個大格則 心率（ HR ）= 300/2 =150次/分 如P-P間距為三個大格則 心率（ HR ）= 300/3 =100次/分 2、當(dāng)心率絕對不規(guī)則時（如房顫） 心率（HR）=測定6秒（30個大格）內(nèi)的P波數(shù)（作為起點的P波或R波數(shù)不算在內(nèi)）乘10，即為每分鐘的心房率或心室率。,心率= 60 R-R或P-P間期（s）,心率測定,心律不齊時，連續(xù)觀察6秒（30大格）的P波或R波數(shù)目，然后乘以10,各波段時間的測量：,各波段振幅的測量,注意：ST段的測量：若水平型抬高和壓低，自J點測量；若上斜或下垂型偏移，從J點后0.04s測量,以QRS起始部作為參考水平線，取J點后0.04s處為測量點。 報告ST段移位時，應(yīng)說明ST段移位類型與測量點。,ST段移位的測量,正常心電圖波形與正常值,（一）P波 代表心房除極時的電位變化 形態(tài)：呈圓鈍形，可有輕度切跡。 時間：0.12秒。雙峰間距0.04秒，P波較小無臨床意義。 電壓：在肢體導(dǎo)聯(lián)0.25mv，在胸導(dǎo)聯(lián)0.20mv。 方向：在I、avF、V4V6直立，avR倒置，其它導(dǎo)聯(lián)可直、可倒、可雙向。,P波的常見形態(tài),診斷竇性心律的條件: 注意：、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立，avR導(dǎo)聯(lián)上的P波倒置是診斷竇性P的不可缺少的條件。 只要導(dǎo)P波直立，avR導(dǎo)聯(lián)上的P波倒置，就可肯定心房激動起源于竇房結(jié)，即所謂竇性P波。,QRS波的命名原則,一般情況下有三個波組成，也可一個波組成，或二個波組成。 QRS波中第一個向下的波為Q波； 第一個向上的波為R波； R波之后向下的波為S波； S波之后再次向上的波為R波； R波之后又向下的波為S波； 只有一個向下的波為QS波； 只有一個向上的波為R波。 另外每個波的成立要以其頂點是否超過基線為準(zhǔn)。否則應(yīng)稱為切跡、挫折。,振幅小可稱為q、r、s、r、s,正常心電圖,（二）P-R間期：0.120.20s （三）QRS波振幅 1、R波振幅：R1.5mv,RavL1.2mv,RavF2.0mv RavR0.5mv,RV11.0mv,RV52.5mv;RV5+SV1:男4.0mv，女3.5mv；RV1+SV51.05mv。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)、肢體導(dǎo)聯(lián)正負(fù)波絕對值0.5mv稱低電壓。,正常心電圖,2、正常Q波振幅：一般情況下正常Q波的振幅應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時間應(yīng)小于0.04秒。否則應(yīng)稱為病理性Q波。但這僅限于部分導(dǎo)聯(lián)如： I、V4、V5、V6。其他導(dǎo)聯(lián)因易出現(xiàn)位置性Q波而與病理性Q波混淆。,正常心電圖,位置性Q波（也稱正常變異性Q波） 是指無心臟疾患者由于心臟位置變化等生理因素可在某些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波。即Q波時間0.04秒；及/或振幅大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4 ，稱為位置性Q波。 位置性Q波常易被誤診為病理性Q波，要注意鑒別。,正常心電圖,A：在正常心電圖中，、 V4V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)可有Q波，亦可全無Q波；如果有Q波其振幅應(yīng)小于1/4R，時間應(yīng)小于0.04秒，否則應(yīng)視為病理性Q波。 B: 在正常心電圖中、avL、avF導(dǎo)聯(lián)易出現(xiàn)位置性Q波。,在、avL、avF三個導(dǎo)聯(lián)中： 如果Q波1/4R，時間0.04秒，則屬正常；沒有Q波也屬正常。 如果Q波大于1/4R，時間大于0.04秒，則可能是病理性也可能是位置性。其位置性Q波的特點為： Q波一般在這些導(dǎo)聯(lián)單獨出現(xiàn). 其組合導(dǎo)聯(lián)無異常Q波。 無相應(yīng)的ST-T改變。,C: aVR導(dǎo)聯(lián)正常情況下以向下波為主，而呈QR、Qr、QS、rS。 D: V1、V2導(dǎo)聯(lián)正常情況下應(yīng)沒有Q波，不論大小。但可呈現(xiàn)QS波。當(dāng)呈QS波時，還有以下幾種可能： 左室肥大 肺氣腫 前間壁心肌梗死（病理性Q波） 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,正常心電圖,V1、V2導(dǎo)聯(lián)位置性Q波的特點為： QS波一般只局限于V1、V2導(dǎo)聯(lián)，罕見于V3導(dǎo)聯(lián)。 QS波光滑銳利，無頓挫或切跡。 V1、V2導(dǎo)聯(lián)無明顯ST-T改變。,正常心電圖,3、正常S波振幅：、導(dǎo)聯(lián)可有S波，也可無S波。一般V1的S波振幅2.0Mv，V5的S波0.7 mV。 4、QRS低電壓：QRS波的電壓在三個加壓肢體導(dǎo)聯(lián)或三個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中，每一個導(dǎo)聯(lián)的R+S或Q+R電壓之和都小于0.5 mV，稱為QRS低電壓。,正常心電圖,5、QRS時間：正常成人0.060.10秒 ，最寬不超過0.11秒。 6、QRS波的形態(tài)： 在肢體導(dǎo)聯(lián)中:、導(dǎo)聯(lián)的QRS波以R波為主，avR主要以向下波為主，呈QS、QR、Qr、rS、rSr形，且R/S或R/Q1，即主要以Q波或S波為主波。其余肢體導(dǎo)聯(lián)可隨心電軸及心電位的變化而變化，常見類型為：qR、Rs、或rS。,正常心電圖,在胸導(dǎo)聯(lián)中：V1、V2以向下波為主（即以S波為主），呈rS、QS，即R/S1；V3、V4導(dǎo)聯(lián)的R波和S波大致相等。 所以胸導(dǎo)聯(lián)的正常QRS波的形態(tài)比較有規(guī)律，即從V1至V6，其R波逐漸升高；S波逐漸降低。,正常心電圖示例,正常心電圖,（四）J點 J點為QRS波群終了與ST段開始處的交接點。 正常J點在等電位線上，上下偏移不超過0.1 mV。 在早復(fù)極綜合癥時，致使J點上移，形成J波。這是由于心室除極尚未完全結(jié)束時，部分心肌已開始復(fù)極之故。,正常心電圖,（五）ST段 從J點到T波開始這一段時間。代表心室除極完畢到復(fù)極開始的一段時間。觀察ST段有無偏移要從J點后0.04S為準(zhǔn)。通常以T-P段作為等電位線。正常ST段可發(fā)生上下偏移，但：任何導(dǎo)聯(lián)ST段下移均應(yīng)0.05 mv；ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)及V5、V6導(dǎo)聯(lián)0.1 mV，在V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)0.3 mV，正常ST段抬高的形態(tài)是弓背向下。,正常心電圖,（六）T波 代表心室肌的復(fù)極 形態(tài)：正常T波雙肢不對稱，升肢比較緩，降肢比較陡；頂（底）端圓鈍。病理情況下T波雙肢對稱，頂（底）端變尖，稱“冠狀T”。 方向：正常T波的方向一般與QRS波的主波方向一致。,正常心電圖,正常T波的方向：在、V4V6導(dǎo)聯(lián)必須直立，avR倒置；、avL、avF、V1V3可直、可倒、可雙向；若V1直立V2V6也應(yīng)直立。 振幅：在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波應(yīng)1/10R，否則應(yīng)視為低平或異常。即除、avL、avF、V1V3外，T波均應(yīng)大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。,T波形態(tài),正常心電圖,（七）Q-T間期 心率在正常范圍時，Q-T間期為0.320.44秒。 心率越快，Q-T間期越短，反之越長。 為消除心率的影響，校正后稱為Q-Tc，其正常值應(yīng)0.44S。 Q-Tc=Q-T間期/根下R-R。,正常心電圖波形特點及正常值,QRS波群,正常竇性心律,特征： 1.P波規(guī)律出現(xiàn)，PII導(dǎo)聯(lián)直立，PavR倒置； 2.P-R間期大于0.12s； 3.正常頻率60-100次/分； 4.同一導(dǎo)聯(lián)P-P/R-R間期相差小于0.12s。,心電圖的閱讀方法,1.檢查描記質(zhì)量：偽差（直流電及交流電干擾、基線不穩(wěn)）；標(biāo)電壓（減半、增倍）。 2.定性分析：各導(dǎo)聯(lián)有無P波、P波的形態(tài)、P波與QRS波的關(guān)系，確定竇性心律或異位心律；電軸偏移；鐘向轉(zhuǎn)位；S-T段及T