Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,1,窄QRS波心動過速 概述、分類和鑒別診斷,贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)二科 謝東明,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,2,概述,窄QRS波心動過速 是指QRS波時限120ms，頻率100bpm的心動過速 95為室上速，起源于束支分叉以上 5室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速可小于120ms,分叉,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,3,概述,房速,房室結折返性心動過速,房撲,隱匿性房室折返性心動過速,前傳經(jīng)房室結,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,4,窄QRS心動過速類型,房室折返性心動過速（AVRT) ： 60-70% 房室結折返性心動過速（AVNRT）： 30-40% 房性心動過速（AT）： 5-10%,概述,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,5,概述,窄QRS波心動過速分類 根據(jù)房室結參與的程度： 房室結依賴性： AVRT、AVNRT、PJRT 非房室結依賴性：AT、ST、AF、VT 根據(jù)心電圖RP關系 短RP心動過速：AVRT、AVNRT（S-F） 長RP心動過速：AT、ST、PJRT、AF,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,6,幾種常見的 窄QRS波心動過速的鑒別要點,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,7,幾種常見的窄QRS波心動過速,1.房室結折返性心動過速(AVNRT） 2.房室折返性心動過速（AVRT） 3.房性心動過速（AT） 4.2:1心房撲動（AF） 5.竇性心動過速（ST） 6.竇房折返性心動過速（SART）,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,8,幾種常見的窄QRS波心動過速,1.房室結折返性心動過速(AVNRT） 2.房室折返性心動過速（AVRT） 3.房性心動過速（AT） 4.2:1心房撲動（AF） 5.竇性心動過速（ST） 6.竇房折返性心動過速（SART）,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,9,房性心動過速,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,10,房性心動過速,P波位于QRS波前 PR間期與心房率和房室結傳導特性有關 陣發(fā)性房速最常見，突發(fā)突止 根據(jù)P波的形態(tài)可以定位房速的起源 多數(shù)為折返機制 少數(shù)為觸發(fā)機制,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,11,無休止性房速少見 危害大，血流動力學障礙 形成心動過速性心肌病 異常自律性,房性心動過速,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,12,起源位于心房，不依賴于房室結參與,房性心動過速。II、III、aVF導聯(lián)可見p波倒置，I、aVL導聯(lián)直立，推測為右房下部,房性心動過速,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,13,應用藥物或其他方法完全或部分阻斷房室結傳導后，心動過速不終止,房性心動過速發(fā)作時屏氣試驗，可見已出現(xiàn)房室阻滯， 但房性心動過速未終止,房性心動過速,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,14,房速時容易出現(xiàn)房室1:1及2:1傳導的交替或其他房室阻滯，出現(xiàn)房室阻滯時，心動過速不受影響。,房性心動過速,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,15,房速心電圖上可見warming-up和 cooling-down現(xiàn)象 經(jīng)心房程序刺激可誘發(fā)或終止心動過速。 -非特異性 心房起搏可以拖帶 如果心室起搏夠能奪獲心房，停止后出現(xiàn) V-A-A-V激動順序 心室起搏可能不奪獲心房,房性心動過速,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,16,房速時心室起搏奪獲心房，停止后呈A-A-V激動順序 HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激，RVA：右室心尖部,房性心動過速,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,17,房速時心室快速起搏不奪獲心房 HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激,房性心動過速,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,18,2:1房撲,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,19,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,20,2:1房撲的特點,型房撲的F波頻率多數(shù)為250-300bpm 房室呈規(guī)律的2:1下傳，常有一個F波與QRS波（R）部分重疊，另一個F波位于兩個RR中間形成“長RP間期”，實際上是長RF間期。 Bix法則 (1957年由Bix描述),Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,21,鑒別方法： 比較多導聯(lián)心電圖 采用產(chǎn)生房室阻滯的方法，使房室傳導比例改變。 靜脈注射ATP、Valsava動作等,2:1房撲的特點,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,22,房撲伴2：1傳導,2:1房撲的特點,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,23,房撲2:1傳導,屏氣后呈3:1和4:1傳導,可見F波,2:1房撲的特點,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,24,上圖:房撲呈2:1傳導 下圖:靜推ATP0.1mg/kg后可見短暫房室傳導延遲,可見F波,2:1房撲的特點,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,25,房室結折返性心動過速,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,26,房室結折返性心動過速 1.最常見的室上性心動過速 2.房室結內(nèi)折返 3.房室結內(nèi)存在傳導速度和不應期不同的兩部分，稱為功能性的縱向分離，即房室結雙徑路,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,27,折返的三要素： 存在傳導速度和不應期不同的兩條路徑 其中一條出現(xiàn)單向阻滯 激動沿另一條傳導緩慢徑路傳導，再沿發(fā)生單向阻滯的徑路逆?zhèn)?Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,28,心房,房室結,希氏束,竇律,房早,房早誘發(fā)AVNRT,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,29,一、慢-快型AVNRT,折返環(huán)路特點： 慢徑前傳 快徑逆?zhèn)?心房,心室,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,30,一、慢-快型AVNRT 心電圖特征 1.窄QRS波心動過速 2.RP間期70ms,表現(xiàn) （1）P波很窄40-50ms （2）假S（II、III、aVF） 假q（ II、III、aVF ） 假r（V1）,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,31,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,32,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,33,快慢型房室結折返性心動過速的特點,二、快慢型AVNRT 少見，占AVNRT的4，心動過速發(fā)作時，前傳經(jīng)快徑路，逆?zhèn)鹘?jīng)慢徑路 快慢型AVNRT，表現(xiàn)為長RP心動過速,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,34,二、快-慢型房室結折返性心動過速 心電圖特征 1.窄QRS波心動過速 2.RPPR 3.II、III、aVF導聯(lián)P波倒置,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,35,三、慢-慢型房室結折返性心動過速 1.罕見 2.下壁導聯(lián)P波倒置 3.P波幾乎位于RR間 期1/2,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,36,(1) 患者年齡偏低，多見于兒童和青少年 (2)心動過速的頻率相對比房速或PJRT慢 (3)常因房早或竇率增快而誘發(fā)，發(fā)作時有房室結依賴性 (4)心動過速伴有房室阻滯時，心動過速可能不終止，這一現(xiàn)象說明心室不是該心動過速的必需成分 (5)心室刺激可見室房傳導有跳躍現(xiàn)象,快慢型房室結折返性心動過速的特點,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,37,房室折返性心動過速,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,38,預激綜合征 在房室之間存在不同的旁路 1.左側(cè)游離壁：55% 2.右側(cè)游離壁：9% 3.后間隔：33% 4.前間隔：3%,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,39,1.順向型房室折返性心動過速： （1）窄QRS （2）RP70ms （3）P波形態(tài)與旁路位置相關,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,40,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,41,慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速,慢旁路引起的長RP間期室上速最常見的是持續(xù)性交界區(qū)反復性心動過速（ PJRT），可能是最常見的長RP室上速。,(1)容易誘發(fā) 較快竇律，較晚的房早 (2)反復發(fā)作,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,42,較快的竇性心律誘發(fā)PJRT,慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,43,較晚的房早誘發(fā)PJRT,慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,44,(3) 靶點處旁路的逆?zhèn)鲿r間常常100ms (4) 旁路最常見的部位在后間隔，也可見于游離壁,慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,45,(5) 慢旁道屬于脆弱的旁道。有明顯的遞減傳導，容易被藥物阻斷。 (6) 心動過速依賴心房、心室的參與。 (7) 小劑量的ATP（0.10.2mg/kg）靜推后，能使慢旁道逆?zhèn)髯钄?。,慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,46,一名12歲女孩，反復發(fā)作心悸，經(jīng)心內(nèi)電生理證實為PJRT,慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,47,小結,窄QRS波心動過速的鑒別 （1）P波位置 （2）PQRS關系 （3）發(fā)作與終止形式 （4）心內(nèi)電生理檢查要細心 房室刺激、激動順序、 重整與拖帶、RS2刺激,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,48,心電圖的鑒別診斷作用,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,49,心電圖的鑒別診斷作用,由于房室結折返性心動過速和房室折返性心動過速的前傳支均沿房室結下傳，因此QRS波的形態(tài)及時限無鑒別價值 心動過速的頻率、電交替現(xiàn)象的鑒別價值有限,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,50,根據(jù)P波的位置鑒別 根據(jù)P-QRS數(shù)量的關系 根據(jù)發(fā)作和終止的形式 其他條件,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,51,根據(jù)P波的位置鑒別 根據(jù)P-QRS數(shù)量的關系 根據(jù)發(fā)作和終止的形式 其他條件,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,52,對比竇律與心動過速時12導聯(lián)心電圖大多數(shù)做出較準確的鑒別。 一、逆行P波 1. P波位于QRS波之間. RPPR AT PJRT AVNRT(F-S) ST AF,根據(jù)P波的位置,伴I房速,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,53,2. P波與QRS波重疊 假 S波 假r波 假Q(mào)波,根據(jù)P波的位置,AVNRT AF AT （頻率 、房室結 前傳功能）,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,54,根據(jù)P波的位置,伴I房速,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,55,3.前50%有2種心動過速，再根據(jù)RP間期 詳細分為： * RP間期70ms:房室折返性心動過速 （AVRT）,根據(jù)P波的位置,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,56,應用對比的方法尋找P波,根據(jù)P波的位置,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,57,I,I,II,III,根據(jù)P波的位置,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,58,房室結折返性心動過速 發(fā)生與維持不需要心房、心室的參與，QRS與逆行P波的關系與興奮下傳心室和逆?zhèn)餍姆康乃俣扔嘘P。 體表心電圖 （1）常無法看到逆行P波 （2）在II、 III、 avF導聯(lián)上的假性s波、V1導聯(lián)上的假性r波,根據(jù)P波的位置,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,59,房室折返性心動過速 發(fā)生與維持需要心房、心室、房室結的共同參與。 逆行P波：總在心室波之后，與QRS波之間有等電位線。 與竇性心律相比較，在ST段或T波上尋找高頻電信號 左側(cè)旁路：逆?zhèn)骷邮紫燃幼蠓浚?逆行P波在I 、avL導聯(lián)倒置，V1導聯(lián)直立 （或表現(xiàn)高尖T波）。 右側(cè)旁路：逆?zhèn)骷邮紫燃佑曳浚?逆行P波在I 、avL導聯(lián)直立，V1導聯(lián)倒置。,根據(jù)P波的位置,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,60,4.后50%（長RP）心動過速5種 竇性心動過速 竇房折返性心動過速 房性心動過速 快慢型房室結折返性心動過 慢旁路逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭舆^速（PJRT） 2:1心房撲動,根據(jù)P波的位置,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,61,根據(jù)P波的位置鑒別 根據(jù)P-QRS數(shù)量的關系 根據(jù)發(fā)作和終止的形式 其他條件,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,62,P:QRS=1 所有心動過速都有可能 P:QRS1 AT、AVNRT,根據(jù)PQRS數(shù)量的關系,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,63,根據(jù)P波的位置鑒別 根據(jù)P-QRS數(shù)量的關系 根據(jù)發(fā)作和終止的形式 其他條件,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,64,1. 易被室早或心室刺激終止和誘發(fā)： AVRT、VT、AVNRT 2. 易被房早或心房刺激終止和誘發(fā)： AT、ANVNRT、AF、AVRT,根據(jù)發(fā)作和終止形式,心動過速被誘發(fā)的情況,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,65,心動過速終止的情況： 1. 終止在逆?zhèn)? AVRT、AVNRT、AF、AT、ST SANRT 2. 終止在前傳： AVRT、AVNRT,根據(jù)發(fā)作和終止形式,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,66,根據(jù)P波的位置鑒別 根據(jù)P-QRS數(shù)量的關系 根據(jù)發(fā)作和終止的形式 其他條件,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,67,有助于觀察心動過速的起始發(fā)作和終止時的狀況。 觀察心動過速發(fā)作的頻率、趨勢及室房和房室傳導的動態(tài)變化,其他動態(tài)心電圖,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,68,其他食道調(diào)搏,1.有助于識別心動過速時P-QRS的關系，觀察心動過速起始與終止的部位 2.可行終止、誘發(fā)、拖帶、重整 3.觀察在藥物作用下上述變化的關系,Wednesday, May 15, 2019,xiedongming ganzhou,69