體外藥敏試驗(yàn)中的抗生素選擇,體外藥敏試驗(yàn)中的抗生素選擇的原則,1、根據(jù)抗生素的抗菌譜 2、根據(jù)細(xì)菌的種類 3、根據(jù)某些特殊的耐藥機(jī)理 4、根據(jù)抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)(PK-PD理論）,抗生素的抗菌譜,抗菌藥物 :青霉素類(青霉素，氨芐青霉素，苯唑西林) 頭孢菌素類（頭孢噻吩鈉，頭孢唑啉，頭孢呋辛，頭孢西丁，頭孢噻肟，哌酮，他定，曲松，頭孢匹羅 ）內(nèi)酰胺酶抑制劑與內(nèi)酰胺合劑 其它內(nèi)酰胺（ 氨曲南，亞胺培南 ） 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素，羅紅霉素 ） 氨基糖甙類（阿米卡星 ，奈替米星 ） 氯霉素類 四環(huán)素類 多肽類（硫酸多粘菌素 ，萬古霉素 ，替考拉寧 ） 林可霉素類 抗真菌類 磺胺類 喹諾酮類 其他內(nèi)服抗菌素 抗病毒藥 抗結(jié)核藥 抗麻風(fēng)藥 ),抗生素作用機(jī)制,大環(huán)內(nèi)酯類 ：與細(xì)菌核糖體50S亞基的23S核糖體的特殊靶位及某種核糖體的蛋白質(zhì)結(jié)合，阻斷轉(zhuǎn)肽酶作用，干擾mRNA位移，從而選擇性抑止細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。由于細(xì)菌細(xì)胞核糖體與動(dòng)物細(xì)胞核糖體不一樣，因此不會(huì)對(duì)動(dòng)物細(xì)胞造成損害 氨基苷類 ：作用于細(xì)菌體內(nèi)的核蛋白體，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成多個(gè)環(huán)節(jié)，并破壞細(xì)菌細(xì)胞膜的完整性。 青霉素 ：青霉素是B-內(nèi)酰胺抗生素，在細(xì)胞繁殖期起殺菌作用。 青霉素藥理作用是干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。青霉素的結(jié)構(gòu)與細(xì)胞壁的成分粘肽結(jié)構(gòu)中的D-丙氨酰-D-丙氨酸近似，可與后者競爭轉(zhuǎn)肽酶，阻礙粘肽的形成，造成細(xì)胞壁的缺損，使細(xì)菌失去細(xì)胞壁的滲透屏障，對(duì)細(xì)菌起到殺滅作用。 氯霉素類：其結(jié)構(gòu)與5磷酸尿嘧啶相類似，可作用于細(xì)菌核糖核蛋白體的50S亞基，而阻撓蛋白質(zhì)的合成，屬抑菌性廣譜抗生素。 四環(huán)素類：藥物能特異性地與細(xì)菌核糖體30S亞基的A位置結(jié)合，阻止氨基酰tRNA在該位上的聯(lián)結(jié)，從而抑制肽連的增長和影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。 多肽類:同抗菌作用。多黏菌素類抗生素主要與細(xì)胞外膜磷脂上的陰離子磷酸根形成復(fù)合物，導(dǎo)致膜通透性增加，使細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)重要物質(zhì)外漏而造成細(xì)胞死亡。細(xì)胞壁前體肽聚糖結(jié)合，阻斷細(xì)胞壁合成，造成細(xì)胞壁缺,要起的作用，首先進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi),細(xì)菌的種類,革蘭氏陽性球菌(葡萄球菌，腸球菌，鏈球菌.） 革蘭氏陽性桿菌（棒狀桿菌，芽孢桿菌） 革蘭氏陰性桿菌（大腸桿菌，變形桿菌） 革蘭氏陰性球菌（奈瑟菌屬，布蘭漢氏菌屬） 非發(fā)酵菌（不動(dòng)桿菌，假單胞菌屬） 真菌（酵母菌，曲酶）,葡萄球菌,青霉素、苯唑青霉素或頭孢西?。埰ǎ?紅霉素/阿奇霉素/克拉紅霉素 氯林可霉素 磺胺甲基異惡唑+甲氧卞胺嘧啶 萬古霉素、利奈唑胺 氯霉素、慶大霉素、利福平、四環(huán)素、環(huán)丙沙星 尿路感染：呋喃妥因、喹喏酮類、SMZ+TMP,注意： 青霉素不能與四環(huán)素類、磺胺類合并用藥。因青霉素屬細(xì)菌繁殖期殺菌劑；而四環(huán)素類及磺胺類為抑菌劑，能抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，而青霉素對(duì)靜止期細(xì)菌作用弱，故兩者合用藥效明顯降低。,如果PEP:R而苯唑西林：S說明：產(chǎn)生了青霉素酶,如果PEP:R,BUT,CFX ：S說明產(chǎn)內(nèi)酰胺酶,腸球菌,氨芐青霉素/青霉素 萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺 慶大霉素（高濃度）、鏈霉素（高濃度） VRE：利福平、氯霉素、紅霉素、四環(huán)素 尿路感染時(shí)添加：環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、呋喃妥因、四環(huán)素 CSF/Blood 需要測定內(nèi)酰胺酶,腸球菌HLAR篩選,High lever aminoglycosides resistance 高水平氨基糖苷類耐藥 紙片法 慶大霉素120g/片 、鏈霉素300g/片 稀釋法 慶大霉素500g/ml 、 鏈霉素 肉湯稀釋法1000g/ml 瓊脂稀釋法2000g/ml,并不是提高濃度的依據(jù)，而是說明：在這種情況下，聯(lián)合使用氨基糖苷類也達(dá)不到抗菌的目的,腸球菌藥敏試驗(yàn)評(píng)述（一）,一般的腸球菌感染只需用氨芐青霉素治療 嚴(yán)重感染如菌血癥、心內(nèi)膜炎考慮聯(lián)合用藥,首先考慮聯(lián)合氨基糖苷類需進(jìn)行HLAR篩選 嚴(yán)重感染如菌血癥、心內(nèi)膜炎考慮使用萬古霉素治療，通常需要與氨基糖苷類聯(lián)合,腸球菌藥敏試驗(yàn)評(píng)述（二）,萬古霉素耐藥菌株需測定替考拉寧 臨床上常見的耐藥類型 Van A、 Van B、 Van C 利福平、氯霉素、紅霉素、四環(huán)素,肺炎鏈球菌,苯唑青霉素紙片（青霉素）篩選 耐藥 測定青霉素、頭孢噻肟、頭孢曲松、美羅配能MIC 紅霉素 SMZ+TMP 氯林可霉素 左旋氧氟沙星、四環(huán)素、萬古霉素 氯霉素、利福平 對(duì)分離自CSF的菌株： 青霉素、頭孢噻肟、頭孢曲松、美羅配能MIC 萬古霉素（紙片）,肺炎鏈球菌體外藥敏試驗(yàn)的評(píng)價(jià),苯唑西林20mm 對(duì)青霉素敏感 苯唑西林19mm 可能對(duì)青霉素耐藥、中介、敏感 需要進(jìn)行稀釋法測定確認(rèn),淋病奈瑟菌,頭孢噻肟、頭孢曲松 頭孢呋辛、頭孢西丁 環(huán)丙沙星/氧氟沙星 青霉素（需要測定內(nèi)酰胺酶） 壯觀霉素 四環(huán)素,嗜血桿菌屬,氨芐青霉素、頭孢噻肟/頭孢曲松、氯霉素、美羅培南 嚴(yán)重感染時(shí)報(bào)告（CSF） 同時(shí)測定內(nèi)酰胺酶 阿奇霉素、克拉霉素、頭孢克洛、頭孢尼西、頭孢呋辛、氨芐青霉素+舒巴坦/羥氨芐青霉素+棒酸 臨床經(jīng)驗(yàn)用藥 磺胺甲基異惡唑+甲氧卞胺嘧啶、頭孢他啶、頭孢呋辛、氨曲南、頭孢克洛、頭孢尼西、環(huán)丙沙星、亞胺培南、利福平、四環(huán)素補(bǔ)充藥敏試驗(yàn),腸桿菌科（一）,氨芐青霉素、頭孢唑林 慶大霉素、阿米卡星 氨芐青霉素+舒巴坦/羥氨芐青霉素+棒酸 哌拉西林、替卡西林 哌拉西林+他唑巴坦/替卡西林+棒酸 頭孢呋辛 頭孢吡肟 頭孢西丁 頭孢派酮 環(huán)丙沙星,腸桿菌科（二）,頭孢噻肟/頭孢曲松 頭孢他啶 氨曲南 亞胺培南/美羅培南,腸桿菌科（三）,SMZ+TMP 氯霉素、卡那霉素、奈替米星、四環(huán)素、妥布霉素 測定ESBLs 測定AmpC酶,銅綠假單胞菌,頭孢他啶、慶大霉素、哌拉西林/替卡西林/美洛西林 阿米卡星、頭孢吡肟、氨曲南、頭孢派酮 環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星 亞胺培南、美羅培南 替卡西林+棒酸/哌拉西林+他唑巴坦 妥布霉素、奈替米星 氯霉素、四環(huán)素,不動(dòng)桿菌,頭孢他啶、亞胺培能、美羅培能 慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素 氨芐青霉素+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦、替卡西林+棒酸 頭孢吡肟 頭孢噻肟、頭孢曲松 環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星 多西環(huán)素、米喏環(huán)素、四環(huán)素 哌拉西林、替卡西林、美洛西林 SMZ+TMP,洋蔥伯克霍爾德菌,SMZ+TMP 頭孢他啶 氯霉素 左旋氧氟沙星 美羅培能 米喏環(huán)素 替卡西林+棒酸,嗜麥芽窄食單胞菌,SMZ+TMP 左旋氧氟沙星 米喏環(huán)素,以下情況需要特別注意,產(chǎn)生ESBLs的E.coli、K.pneumoniae及K.oxytoca、P.mirabilis 青霉素、頭孢菌素和氨曲南必須報(bào)告耐藥 沙門菌屬和志賀菌屬 一代和二代頭孢菌素、頭