,急性ST段抬高性心肌梗死的 急診規(guī)范化救治 遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院： 陳勝勇,中國(guó)心血管病報(bào)告2013,中國(guó)循環(huán)雜志 2014 年7 月 第29 卷 第7 期,2002 年 2011 年急性心肌梗死死亡率總體上呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)，農(nóng)村從2005 年開始，急性心肌梗死死亡率呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)，至2011 年已連續(xù)3 年超過城市（2011 年急性心肌梗死死亡率農(nóng)村為48.53/10 萬(wàn)，城市為47.36/10 萬(wàn)）。無(wú)論城市、農(nóng)村，男性或女性，急性心肌梗死死亡率均隨年齡的增加而增加，40 歲開始顯著上升，其遞增趨勢(shì)近似于指數(shù)關(guān)系。,2002 年2011 年城鄉(xiāng)居民急性心肌梗死死亡率變化趨勢(shì),中國(guó)循環(huán)雜志 2014 年7 月 第29 卷 第7 期,/yzygj/s3594q/201503/d79fcefbeacd4933a9fd073f25123ca3.shtml,ACS的定義,ACS：急性冠脈綜合征，是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，以胸痛為主要癥狀，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)。,ACS臨床分類,中華心血管病雜志2010年8月第38卷8期：675-690,ACS-急診/急救的主要任務(wù),早期識(shí)別、迅速啟動(dòng)EMSS，快速派遣 院前評(píng)估、準(zhǔn)確運(yùn)送（尤其是STEMI） 現(xiàn)場(chǎng)、轉(zhuǎn)運(yùn)途中、急診室生命支持 急診室盡快和準(zhǔn)確的判斷（診斷和鑒別診斷，排除禁忌癥） 正確選擇、盡早實(shí)施再灌注治療 早期藥物治療（雙抗：阿斯匹林300mg、氯吡格雷300mg） 盡早給予：ACEI/ARB、受體阻滯劑、低分子肝素、他汀等）,時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌,STEMI,溶栓治療,直接PCI,溶栓后PCI,藥物治療,STEMI的血運(yùn)重建方式,單純?nèi)芩ㄅc直接PCI的優(yōu)劣,溶栓 優(yōu)勢(shì)(Strengthness): 任何地點(diǎn)(院前) 所有醫(yī)生（快速掌握溶栓知識(shí)） 無(wú)時(shí)間延遲 大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí) 不足(Weekness): 血流TIMI 3級(jí) 比例60% （有效率） 再梗死發(fā)生率 4% 卒中總發(fā)生率 2% ICH發(fā)生率 1% 非ST抬高心梗不能溶栓,直接PCI 優(yōu)勢(shì)(Strengthness): 血流TIMI 3級(jí) 比例 90% 再梗死發(fā)生率 1h),發(fā)病早期（3h)來(lái)院 不適合介入治療 導(dǎo)管室占用/無(wú)導(dǎo)管室 血管入路困難 無(wú)法到達(dá)技術(shù)熟練的介入中心 介入治療會(huì)有延誤 轉(zhuǎn)運(yùn)距離過長(zhǎng) Door to Balloon時(shí)間90min PCI開始時(shí)間比溶栓延遲1h,技術(shù)熟練的PCI中心（所有的ST抬高心梗患者發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)都可首選） 術(shù)者經(jīng)驗(yàn) 75例/年 手術(shù)組直接PCI經(jīng)驗(yàn) 36例/年 Door to Balloon時(shí)間3h來(lái)院 診斷有疑問,首選溶栓,首選PCI,對(duì)于STEMI 患者且在癥狀發(fā)作后最初3小時(shí)內(nèi)為最佳時(shí)機(jī)，當(dāng)然一定要排除溶栓禁忌癥，對(duì)于癥狀發(fā)作后3-12 小時(shí)的患者，如果沒有條件轉(zhuǎn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶纖治療也是有益處，對(duì)于STEMI癥狀發(fā)作后12-24小時(shí)就診患者，如果存在大面積心梗風(fēng)險(xiǎn)，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，如果不能做PCI，也應(yīng)該考慮給予溶纖藥,溶栓治療的時(shí)機(jī),纖溶藥物選擇,纖維蛋白特異性（第三代）-不產(chǎn)生抗原，有效率達(dá)70-80% 瑞替普酶rPA 10u靜注，30分鐘重復(fù)一次 阿替普酶tPA 按公斤體重使用90分鐘 替奈普酶TNK-PA 按公斤體重單次靜脈推注 纖維蛋白非特異性（第一代）： 尿激酶：30分鐘150萬(wàn)-200萬(wàn)單位靜滴，后使用肝素維持。 鏈激酶：因產(chǎn)生抗體，已少用,溶纖治療的禁忌癥和并發(fā)癥,絕對(duì)禁忌癥,任何之前的顱內(nèi)出現(xiàn) 已知器質(zhì)性腦血管損害（如動(dòng)靜脈畸形） 已知惡性顱內(nèi)腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移） 3 個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中 除了4.5 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中 懷疑大動(dòng)脈破裂 活動(dòng)出血或出血體質(zhì)（月經(jīng)除外） 3 個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷 2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊椎內(nèi)手術(shù) 嚴(yán)重失控的高血壓（無(wú)意識(shí)到急救治療） 對(duì)于鏈激酶，前6 個(gè)月內(nèi)用過治療相對(duì)禁忌癥 慢性、嚴(yán)重、不良控制的高血壓史, 嚴(yán)重高血壓或表現(xiàn)（SBP180 mm Hg 或DBP 110 mm Hg） 之前缺血性腦卒中病史3 個(gè)月癡呆 絕對(duì)禁忌癥中未涵蓋的已知顱內(nèi)病變 創(chuàng)傷或長(zhǎng)時(shí)間(10 min)CPR 大手術(shù)（3 周） 最近（2-4周內(nèi)）內(nèi)出血 不可壓迫的血管破口，（深部血管） 懷孕 活動(dòng)性消化道潰瘍 口服抗凝藥治療,絕對(duì)禁忌癥,后續(xù)治療,阿司匹林：前三天300mg qd，后每天100mg 氯吡格雷：75mg qd，至少1月，最好12月。 肝素或低分子肝素維持24-48h 冠心病二級(jí)預(yù)防治療 對(duì)癥支持，營(yíng)養(yǎng)心肌 制酸保護(hù)胃粘膜，預(yù)防出血。,溶栓獲益 溶栓治療是通過溶解動(dòng)脈中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注。STEMI時(shí)，不論選用何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的TIMI血流。 發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)。 發(fā)病3-12h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。 發(fā)病12-24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存獲益可維持長(zhǎng)達(dá)5年。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死患者，溶栓獲益最大。 院前溶栓獲益更大，但條件難以達(dá)到,在有PCI 能力的醫(yī)院再灌注,對(duì)STEMI的直接PCI：建議,COR指建議級(jí)別；FMC，首次醫(yī)療接觸；HF，心力衰竭；LOE，證據(jù)等級(jí)；MI，心肌梗塞；PCI，經(jīng)皮冠脈介入；STEMI，ST 段抬高性心肌梗塞,直接PCI,急診PCI術(shù)前用藥,雙抗： 阿司匹林：300mg st 氯吡格雷：600mg st，,急診PCI病例,性別：男 年齡：67歲 體重：60KG 入院時(shí)間：2015年05月13日19時(shí)13分 主訴：反復(fù)胸痛3年，加重5小時(shí) 入院診斷：冠心病急性ST段抬高性心肌梗死（下壁）心功能2級(jí)（Killip分級(jí)）,入院時(shí)心電圖,入 院 心 電 圖,造影結(jié)果,5/14/2019,術(shù)中影像,術(shù) 后 心 電 圖,轉(zhuǎn)運(yùn)PCI,溶栓與PCI時(shí)機(jī)選擇的一個(gè)難點(diǎn),治療STEMI的目標(biāo)就在于迅速、有效的實(shí)現(xiàn)梗死相關(guān)動(dòng)脈的再灌注。在理想的時(shí)間內(nèi)選擇PCI是盡早實(shí)現(xiàn)血管再灌注的公認(rèn)有效手段 然而，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，也不是每個(gè)急救中心都具備隨時(shí)開展PCI的條件 此時(shí)，就地溶栓治療VS轉(zhuǎn)院行PCI成為擺在醫(yī)生面前的第一個(gè)難點(diǎn) 轉(zhuǎn)院介入治療可有效進(jìn)行血管重建， 然而其代價(jià)是犧牲救治時(shí)間！,再灌注的獲益取決于時(shí)間,每延遲10分鐘，直接PCI降低死亡率的獲益減少1%,Nallamothu, B.K. and E.R. Bates, Am J Cardiol, 2003. 92(7): p. 824-6.,Pinto, D.S., et al., Am Heart J, 2006. 151(6 Suppl): p. S24-9 Peters, S., M. Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40.,優(yōu)化早期再灌注策略 溶栓+早期PCI,再灌注的獲益程度主要取決于時(shí)間，無(wú)論采取PCI或溶栓的方式 快速、持續(xù)、盡早地恢復(fù)梗死區(qū)域的動(dòng)脈血供對(duì)于減少心肌損傷、改善臨床預(yù)后是非常必要的 溶栓可以提高再灌注率，同時(shí)又