公派研究生出國留學選拔申報表公派出國留學選拔申報表申請人姓名所在院系在校學號申請留學身份類別(請點擊窗體域選擇)申請留學國別申請留學單位（中文）申請留學單位（英文）申報日期年月日復旦大學研究生院91基本信息（已顯示內(nèi)容處需點擊窗體域選擇）姓名（中文）姓名（拼音）現(xiàn)在身份所在學院（系）在校學號入學時間年月在讀年級（數(shù)字）指導老師姓名專業(yè)技術(shù)職稱本人移動電話電子信箱性別出生日期年月日出生地民族婚姻狀況最后畢業(yè)時所學的專業(yè)最高學歷最后畢業(yè)學校已獲得最高學位獲得最高學位時間年月所在學科如具有以下情況，請列出具體名稱國家重點學科國家 教育部重點實驗室工程中心國家重大項目985基地平臺創(chuàng)新團隊家庭通訊地址家庭通訊郵編2申請留學情況（已顯示內(nèi)容處需點擊窗體域選擇）留學國別國外指導教師及專業(yè)技術(shù)職稱留學單位（中文）留學單位（英文）留學專業(yè)名稱具體研究方向重點資助學科專業(yè)名稱可利用合作項目名稱計劃留學開始時間年月申請留學期限共計個月計劃留學單位是否收取注冊費及其他費用費用名稱費用金額是否享受過國家留學基金資助最后一次資助出國日期年月日最后一次資助回國日期年月日3外語水平（應與提供的外語水平考試成績單復印件一致）外語語種外語程度考試種類考試時間總成績分項成績考試種類考試時間總成績分項成績4國內(nèi)接受高等教育或進修經(jīng)歷（從大學填起）起止時間學校單位名稱主修專業(yè)內(nèi)容學習方式所獲學位證書年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月5.1主要學術(shù)成果（各項均限填最有代表性的5項）（1）請附上著作/論文復印件：已出版著作，附上封面和內(nèi)封，并注明貢獻；若文章已被SCI或EI收錄，請附上檢索證明；若文章已發(fā)表，請附上封面、目錄頁和首頁；若文章已被錄用，請附上錄用證明；若文章即將刊發(fā)，請附上清樣的首頁。（2）請附上專利、科研項目、獲獎證書等有關(guān)證明材料復印件。（1）出版著作發(fā)表論文題目發(fā)表時間刊物名稱卷期頁收錄情況主要合作者排名年月年月年月年月年月（2）申請專利情況名稱批準時間專利號批準號排名（3）承擔或參與科研項目名稱時間項目編號批準立項部門排名及職責（4）獲得獎勵情況名稱時間等級授獎部門5.2主要學術(shù)成果統(tǒng)計統(tǒng)計申請者為第一作者或?qū)煘榈谝蛔髡叩目蒲谐晒?；其他情況，請統(tǒng)計在“其他”一欄中。（1）發(fā)表論文已被SCI-IF收錄SCI-IF刊源EI收錄EI刊源一級核心期刊其他（2）申請專利已申請已公開已授權(quán)其他（3）參與科研項目國家級省、部級一般縱向課題橫向課題其他（4）獲得獎勵國家級省、部級校級其他6研修計劃（中文填寫，限1000字）7.1國外導師簡介（中文填寫）（限本頁）導師姓名專業(yè)技術(shù)職稱職務(wù)國內(nèi)或國際知名組織中任職情況個人網(wǎng)頁主要包括：工作經(jīng)歷、主要研究領(lǐng)域；近年出版的著作及發(fā)表的重要論文、主持的重點科研項目及所獲得重要學術(shù)成果、獎勵。7.2國內(nèi)導師簡介（限本頁）導師姓名專業(yè)技術(shù)職稱職務(wù)國內(nèi)或國際知名組織中任職情況個人網(wǎng)頁主要包括：工作經(jīng)歷、主要研究領(lǐng)域；近年出版的著作及發(fā)表的重要論文、主持的重點科研項目及所獲得重要學術(shù)成果、獎勵。申請人保證上述各項中所提供的情況真實無誤。如被確定為申報候選人，本人保證按時提交申請人簽字日期8國內(nèi)導師推薦意見（限本表）請陳述被推薦人的學術(shù)、業(yè)務(wù)水平和發(fā)展?jié)摿?；綜合素質(zhì)與健康狀況；外語水平；出國研修的必要性和可行性；回國后的使用計劃