編號 泰安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)門診申請表申請單位（章）： 申請日期： 泰安市勞動(dòng)和社會(huì)保障局印制填 表 說 明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)資格的意向。三、機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室，?？萍膊》乐嗡ㄕ荆?，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向泰安市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交本申請書時(shí)，要附加以下材料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本原件及復(fù)印件，組織機(jī)構(gòu)代碼證副本原件及復(fù)印件；法人代表身份證原件及復(fù)印件，法人代表履歷；2、非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供物價(jià)部門頒發(fā)的收費(fèi)許可證原件及復(fù)印件，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供工商行政管理部門頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件；3、門診科室設(shè)置、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備清單，計(jì)算機(jī)打印的診療項(xiàng)目及經(jīng)營藥品品種清單（內(nèi)容包括：診療項(xiàng)目、藥品名稱、規(guī)格、單價(jià)、數(shù)量等）；4、醫(yī)務(wù)人員花名冊，醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、醫(yī)護(hù)人員的職稱資格證原件及復(fù)印件，有效期內(nèi)的健康證明；5、藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明； 6、醫(yī)療服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同相關(guān)材料原件及復(fù)印件；7、聘用人員的勞動(dòng)合同和參加社會(huì)保險(xiǎn)證明（保險(xiǎn)手冊或單位參保登記證）原件及復(fù)印件，退休人員提供退休證和社?？ǖ脑皬?fù)印件，軍隊(duì)內(nèi)部退休的提供退休證原件及復(fù)印件；8、勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定需提供的其它材料醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址所 在 區(qū)街 道、鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)許可證號法 定 代 表 人收費(fèi)許可證號郵 政 編 碼主 要 負(fù) 責(zé) 人聯(lián) 系 電 話機(jī) 構(gòu) 性 質(zhì)營利( )非營利（ ）機(jī)構(gòu)開業(yè)時(shí)間服 務(wù) 對 象內(nèi)部( ) 社會(huì)( ) 醫(yī)療服務(wù)面積 本單位距最近的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開戶銀行及帳號是否獨(dú)立法人是 否計(jì)算機(jī)設(shè)備服 務(wù) 器P C 機(jī)打 印 機(jī)型號數(shù)量型號數(shù)量型號數(shù)量上年度業(yè)務(wù)收支和服務(wù)量情況項(xiàng) 目 名 稱20 年度1、業(yè)務(wù)收入（萬元）其中：診療收入（萬元）藥品收入（萬元）2、業(yè)務(wù)支出（萬元）3、門診總?cè)舜稳司吾t(yī)療費(fèi)（元）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請所附證件清單序號證件名稱證件編號證明對象是否原件1醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證2個(gè)體工商戶營業(yè)執(zhí)照3醫(yī)療收費(fèi)許可證4醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書5職稱資格證書6醫(yī)療保險(xiǎn)證7退休證8醫(yī)師資格證書9職稱資格證書10退休證11護(hù)士執(zhí)業(yè)證書12社會(huì)保險(xiǎn)登記證說明：所附證件是指：經(jīng)衛(wèi)生、物價(jià)、勞動(dòng)保障部門核準(zhǔn)的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)療收費(fèi)許可證、社會(huì)保險(xiǎn)登記證、醫(yī)務(wù)人員資格證、醫(yī)務(wù)人員注冊證”復(fù)印件等。所提供的醫(yī)務(wù)人員證件持有人應(yīng)與本單位存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。證件提交人 經(jīng)辦人簽收 年 月 日申 請 內(nèi) 容