全國(guó)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證申 請(qǐng) 書(shū)產(chǎn)品類別：眼鏡產(chǎn)品名稱： 驗(yàn)配眼鏡 企業(yè)名稱：高平市建設(shè)路蔡視驗(yàn)光配鏡中心（公章）聯(lián)系電話 系 人：蔡篤泮手機(jī)：申請(qǐng)類別： 發(fā)證 遷址 增項(xiàng) 其他 申請(qǐng)日期：2012-06-08 山西省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局印制企 業(yè) 承 諾 1、本企業(yè)對(duì)申證產(chǎn)品的生產(chǎn)許可證換(發(fā))證實(shí)施細(xì)則已充分理解；2、本申請(qǐng)書(shū)所填內(nèi)容及附件均真實(shí)可靠，無(wú)虛假成分，符合生產(chǎn)許可有關(guān)要求，并能夠承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任；3、本企業(yè)自提交申請(qǐng)書(shū)之日起已按照相關(guān)要求做好充分準(zhǔn)備，自接到審查組通知起，5日后可按時(shí)接受生產(chǎn)條件核查和產(chǎn)品抽樣檢驗(yàn)，如因本單位原因不能按期接受核查和產(chǎn)品檢驗(yàn)的，延誤辦證的后果由企業(yè)自負(fù)；4、本企業(yè)獲證后嚴(yán)格按照生產(chǎn)許可證有關(guān)規(guī)定，保持取證時(shí)生產(chǎn)條件，持續(xù)穩(wěn)定生產(chǎn)合格產(chǎn)品；5、持證期間接受質(zhì)監(jiān)部門的監(jiān)督檢查，按期申報(bào)許可證年度自查材料。企業(yè)法人代表(負(fù)責(zé)人)簽名: (單位公章)2012年 06 月 08 日一、申請(qǐng)企業(yè)基本情況企業(yè)名稱 高平市建設(shè)路蔡視驗(yàn)光配鏡中心住 所 山西省高平市建設(shè)南路111號(hào)生產(chǎn)地址 山西省晉城市高平市建設(shè)南路111號(hào)郵政編碼048400電話及手 子郵箱370276517組織機(jī)構(gòu)代碼L3537545-4經(jīng)濟(jì)類型 個(gè)人經(jīng)營(yíng)工商登記機(jī)構(gòu)高平市工商行政管理局營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)140581630124331成立日期2005年5月13日經(jīng)營(yíng)期限8年固定資產(chǎn)（萬(wàn)元） 10注冊(cè)資金（萬(wàn)元）5年總產(chǎn)值14萬(wàn)元年銷售額15萬(wàn)元年繳稅金額0.3636萬(wàn)元年利潤(rùn)3萬(wàn)元法定代表人 蔡篤泮企業(yè)負(fù)責(zé)人 蔡篤泮質(zhì)量保證負(fù)責(zé)人蔡篤泮聯(lián)系人蔡篤泮 從業(yè)人員總數(shù)6專業(yè)技術(shù)人員數(shù)3其他需要說(shuō)明的情況二、申報(bào)產(chǎn)品基本情況項(xiàng)目總投資10萬(wàn)元年設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力98平米/年涉及國(guó)家產(chǎn)業(yè)政策的情況正常申請(qǐng)工業(yè)生產(chǎn)許可證期滿換證，不涉及國(guó)家產(chǎn)業(yè)政策的情況。產(chǎn)品單元產(chǎn)品品種、規(guī)格型號(hào)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)類別驗(yàn)配眼鏡驗(yàn)配眼鏡GB13511.1-2011換證三、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和技術(shù)人員情況序號(hào)姓 名性別身份證號(hào)碼職務(wù)職稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)工作年限工作崗位1蔡篤泮光師、定配工高級(jí)技師初中驗(yàn)光配鏡30驗(yàn)光室配鏡室2高曉陸驗(yàn)光師眼科主任醫(yī)師、高級(jí)技師本科驗(yàn)光配鏡34驗(yàn)光室3蔡其儒光員、定配工高級(jí)驗(yàn)光員大專驗(yàn)光配鏡1驗(yàn)光室配鏡室四、主要生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備明細(xì)序號(hào)產(chǎn)品單元名 稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量完好狀態(tài)使用場(chǎng)所生產(chǎn)廠及國(guó)別生產(chǎn)日期購(gòu)置日期1 驗(yàn) 配 眼 鏡視力表S00111個(gè)完好驗(yàn)光室廣東視康驗(yàn)光器材有限公司2004.62004.82模板機(jī)LP-51臺(tái)完好配鏡室寧波二輕工業(yè)研究設(shè)計(jì)院2000.32000.93定中心儀LL-51臺(tái)完好配鏡室寧波二輕工業(yè)研究設(shè)計(jì)院2000.42000.94自動(dòng)磨邊機(jī)LE-51臺(tái)完好配鏡室寧波二輕工業(yè)研究設(shè)計(jì)院2000.72000.95鉆孔機(jī)2W-40061臺(tái)完好配鏡室江蘇南杭技術(shù)開(kāi)發(fā)局2000.32000.96開(kāi)槽機(jī)AG-51臺(tái)完好配鏡室中外合資明星光學(xué)發(fā)展有限公司2000.52000.97到邊機(jī)M-1011臺(tái)完好配鏡室北京翔眾光學(xué)有限公司2000.82000.98烘熱器TH-181臺(tái)完好配鏡室上海麒麟電器有限公司2004.112004.129測(cè)厚儀CEHOURL1臺(tái)完好配鏡室桂林廣陸數(shù)字測(cè)控發(fā)展有限公司2007.42007.5五、主要原材料、外購(gòu)件和外協(xié)件明細(xì)序號(hào)產(chǎn)品單元名 稱規(guī)格型號(hào)年需量標(biāo)準(zhǔn)名稱和編號(hào)生 產(chǎn) 單 位1 驗(yàn) 配 眼 鏡新動(dòng)感樹(shù)脂鏡片系列1.555 1.60200付GB10810.1-2005上海彩貝光學(xué)眼鏡有限公司2萬(wàn)新美高旗樹(shù)脂鏡片系列1553 1.60500付GB10810.1-2005鎮(zhèn)江萬(wàn)新光學(xué)眼鏡有限公司3洪旭林肯鮑爾樹(shù)脂鏡片系列1.553200付GB10810.1-2005江蘇洪旭光電科技有限公司4貝多芬眼鏡架B8101 50付GB/T14214-2003北京順發(fā)創(chuàng)業(yè)眼鏡有限公司5中心點(diǎn)眼鏡架5800540付GB/T14214-2003上海平凡眼鏡有限公司6皇家樂(lè)園眼鏡架ZX-700940付GB/T14214-2003上海超越眼鏡有限公司7丘比特眼鏡架9951050付GB/T14214-2003上海平凡眼鏡有限公司8鼻托圓頭100包北京朱秋喜眼鏡配件批發(fā)部9螺絲1-3L200包北京朱秋喜眼鏡配件批發(fā)部六、主要檢測(cè)儀器、設(shè)備明細(xì)序號(hào)產(chǎn)品單元名 稱規(guī)格型號(hào)精度等級(jí)數(shù)量完好狀態(tài)使用場(chǎng)所生產(chǎn)廠國(guó)別生產(chǎn)日期購(gòu)置日期1 驗(yàn) 配 眼 鏡電腦驗(yàn)光儀RM-89000.01D1臺(tái)完好驗(yàn)光室日本拓普康醫(yī)療器械廠2010.012010.62驗(yàn)光鏡片箱2600.25D1臺(tái)完好驗(yàn)光室連云港市新浦立儀器廠2002.42007.73瞳距儀PD-820.1mm1臺(tái)完好驗(yàn)光室日本拓普康醫(yī)療器械廠2000.22002.24焦度計(jì)CL-25000.01D1臺(tái)完好配鏡室日本拓普康醫(yī)療器械廠2000.82000.95游標(biāo)卡尺M(jìn)C1個(gè)完好配鏡室北京CMART有限公司2000.52000.9七、集團(tuán)公司所屬單位明細(xì)序號(hào)所屬單位名稱與集團(tuán)公司關(guān)系1無(wú)無(wú)八、提交的文件資料目錄序號(hào)文件資料名稱頁(yè)數(shù)1全國(guó)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書(shū)102法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件13全國(guó)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證正本、