“h”形切口在大骨瓣減壓中的應(yīng)用體會【關(guān)鍵詞】 額顳部 重型顱腦損傷 大骨瓣減壓 “h”形切口急性重型顱腦損傷患者在臨床治療中，大部分需要手術(shù)治療，由于受傷機制的復(fù)雜性，往往合并多部位及多種類型的嚴重腦挫裂傷，腦水腫及血腫存在。其中，對于單側(cè)額顳部損傷患者，手術(shù)中充分顯露，清除血腫及壞死腦組織進行有效減壓是治療成功的前提。本組自1999年10月到2007年12月間共收治33例此類患者行“h”形入路切口1大骨瓣減壓2治療，效果較滿意，現(xiàn)報告如下。資料與方法 1.一般資料 男性21例，女性12例，年齡1572歲，平均43.3歲。致傷原因：交通事故19例，墜落傷8例，打擊傷2例，其他原因4例。著力部位：枕部18例，額顳部10例，不詳5例。傷后至入院時間：0.521 h，平均7.2 h。臨床表現(xiàn)：GSC評分35分21例，68分12例。中度昏迷11例，重度昏迷22例。單側(cè)瞳孔散大10例，雙側(cè)瞳孔散大23例。CT檢查提示：單側(cè)額顳部額顳頂部腦挫裂傷和或硬膜外（下）血腫存在，血腫量在35120 ml不等；環(huán)池和鞍上池明顯縮小18例，消失15例。 2.手術(shù)方法 所有病例選擇地應(yīng)用“h”形切口入路行大骨瓣減壓（見圖1）： 頭皮切口：先作第一切口始于顴弓中點上緣，越過矢狀線23 cm，止于對側(cè)額部發(fā)際邊緣，再于其中點處作一水平向后并于耳廓上后方彎向下達乳突后方，平顴弓水平的第二切口，皮瓣分別翻向額側(cè)，顳側(cè)及頂側(cè)懸吊。骨瓣鉆孔68枚，可以根據(jù)情況作游離骨瓣或肌骨瓣。骨瓣范圍：前端至額極，頂部盡量近頂部皮瓣，后上至頂結(jié)節(jié)下方，后下至乳突，下至平顴弓上緣，根據(jù)需要咬除蝶骨嵴，術(shù)中骨瓣下緣盡量平中顱窩底3，減壓徹底。腦組織塌陷可行硬腦膜修補部分或全部骨瓣復(fù)位，分層縫合頭皮切口。結(jié)果 根據(jù)格拉斯哥預(yù)后積分評分法，本組存活20例（60.6%），其中恢復(fù)良好和中殘10例(30.3%)，重殘8例(24.2%)，植物生存2例(6.1%)，死亡13例(39.4%)。死亡原因：腦挫裂傷合并原發(fā)腦干傷5例，繼發(fā)肺部感染呼吸功能衰竭2例，肝腎功能不全2例，重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)大面積腦梗死1例，并發(fā)難以控制顱內(nèi)高壓1例，多發(fā)性復(fù)合傷創(chuàng)傷性休克低血壓1例，多器官功能衰竭（MODS）1例。討 論 隨著社會科技的進步和交通事業(yè)的發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)生率及因顱腦損傷致死致殘率也逐年增加。其中重型顱腦損傷平均死亡率為30%40%4。腦挫裂傷及創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫等占位性病變是顱腦損傷的最重要的損傷類型，其中絕大部分需要手術(shù)治療，特別是對于外傷的顱內(nèi)高壓危象的患者，手術(shù)治療是必須的選擇，是任何其它治療方法所不可替代的。標準外傷骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷合并嚴重腦挫裂傷腦水腫惡性顱內(nèi)高壓病人的療效明顯，而術(shù)后并發(fā)癥（遲發(fā)性血腫，再次手術(shù)，切口疝和腦脊液漏）的發(fā)生率也明顯降低，能顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生率5。在臨床救治過程中，根據(jù)患者的具體病情及顱內(nèi)損傷部位在大骨瓣減壓的基礎(chǔ)方法指導(dǎo)下，筆者選擇了33例單側(cè)重型額顳或額顳頂部損傷患者，改變大骨瓣減壓的“？”形切口6，選擇“h”形切口同樣達到徹底清除血腫和挫傷壞死腦組織充分減壓目的。在臨床治療中，我們總結(jié)了以下幾點經(jīng)驗：“h”形切口手術(shù)入路適用于額顳葉的腦損傷和血腫，尤其是合并顳葉中后部及前中顱底的腦損傷；避免了合并額極前顱底損傷延長的額前發(fā)際外切口疤痕影響面容；術(shù)中可以充分處理前、中顱底骨折，清除血腫，止血及修補硬腦膜，同時可以切除額極及顳極充分減壓；顳葉中后部的損傷和血腫患者，可充分顯露同時明確有無labb氏吻合靜脈損傷；根據(jù)頂部的損傷范圍，可以靈活控制顳頂部骨瓣大?。豢梢愿鶕?jù)顱內(nèi)壓情況保留額部或顳部骨瓣；不足之處在于：A.手術(shù)創(chuàng)傷范圍大，操作時間長；B.第二切口起點處皮瓣可能會壞死。本組有1例病人出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，加強換藥后愈合；C.術(shù)后顱骨缺損大，二期修補困難。術(shù)后采取常規(guī)治療同時，根據(jù)病情行氣管切開。同時行亞低溫治療7，盡早使用腦細胞保護劑，營養(yǎng)劑，早期使用高壓氧，積極防治腦血管痙攣應(yīng)激性潰瘍肺部感染肝腎功能不全高血糖低血壓水電解質(zhì)失衡等并發(fā)癥，加強營養(yǎng)支持及護理等綜合治療措施。大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷已被廣泛應(yīng)用于臨床，基本都采用了“？”形切口。筆者認為應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像學檢查準確判斷損傷部位，適當采用“h”形切口，以利于更好地顯露充分清除血腫及壞死腦組織，得到理想減壓效果，提高手術(shù)的療效，減少病死率及致殘率。此方法的應(yīng)用有待于同道們的進一步驗證。【參考文獻】 1史玉泉，劉承基.神經(jīng)外科手術(shù)圖解M.南京：江蘇科學技術(shù)出版社，1999，258.2江基堯.介紹一種國外常用顱腦外傷標準大骨瓣J.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（6）：381.3Coplin W.M，Cullen N.K,Policherla P.N，et al.Safety and feasibility of craniectomy with duraplasty as the initial surgical intervention for severe traumatic brain injury J.Trauma，2001,50:1050-1059.4劉佰運，江基堯，張 賽.急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南 M.北京科學技術(shù)出版社，2007，1.5江基堯.顱腦損傷基礎(chǔ)與臨床研究進展J.中華醫(yī)學電子出版社，中華醫(yī)學繼續(xù)教育視聽雜志