昏迷的病因與鑒別,昏迷的病因分類(lèi),顱內(nèi)、外疾病昏迷病因分類(lèi) Plum學(xué)派的昏迷病因分類(lèi) Adams的昏迷病因分類(lèi),顱內(nèi)、外疾病昏迷病因分類(lèi),顱外疾病（全身性疾?。?1.代謝性腦病 2.中毒性腦病 顱內(nèi)疾病 1.腫塊性或破壞性病變 2.彌漫性病變,代謝性腦病,肝性腦病 腎性腦病 肺性腦病 心臟腦?。ㄐ呐K停搏、心肌梗死、嚴(yán)重心律紊亂） 胰性腦病 胃腸腦病 糖尿病酸中毒昏迷 非酮性高滲性昏迷,代謝性腦病,低血糖昏迷 內(nèi)分泌腦?。ù贵w性昏迷、粘液水腫、甲狀腺腦病、腎上腺危象） 缺氧性腦?。ㄖ舷?、休克腦病、貧血性腦病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自縊、電擊） 電解質(zhì)、酸堿失衡 體溫失衡（中暑、低溫昏迷）,中毒性腦病,感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、敗血癥腦病、百日咳腦病、流行性出血熱、傷寒腦?。?藥物中毒（酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類(lèi)、抗痙劑、顛茄類(lèi)） 農(nóng)藥中毒（有機(jī)磷、有機(jī)氯、殺鼠藥）,彌漫性病變,廣泛性腦外傷 腦膜炎或腦膜腦炎 腦炎 蛛血 高血壓腦病 癲癇狀態(tài) 寄生蟲(chóng)感染,Plum學(xué)派的分類(lèi),幕上腫塊性病變 幕下腫塊或破壞性病變 彌漫性及代謝性病因所致,幕上腫塊性病變,腦出血 腦梗死 硬膜下血腫 硬膜外血腫 腦腫瘤 腦膿腫 腦寄生蟲(chóng)病,幕下腫塊或破壞性病變,小腦或腦橋出血 腦干梗死 小腦膿腫 小腦或腦干腫瘤,彌漫性及代謝性病因所致,顱內(nèi)彌漫性病變 代謝性腦病,顱內(nèi)彌漫性病變,顱內(nèi)感染（腦炎、腦膜炎） 廣泛性腦挫傷 蛛網(wǎng)膜下腔出血 高血壓腦病 癲癇,代謝性腦病,缺氧或缺血 低血糖 輔酶缺乏 內(nèi)源性臟器功能衰竭 外源性中毒 內(nèi)分泌病 體溫調(diào)節(jié)障礙,Adams的昏迷病因分類(lèi),無(wú)局灶癥狀和腦脊液改變 有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無(wú)局灶性癥狀 有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變,無(wú)局灶癥狀和腦脊液改變,中毒：如酒精、巴比妥、鴉片等 代謝障礙：糖尿病酸中毒、尿毒癥、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、腦缺氧、肺性腦病等 嚴(yán)重感染：肺炎、傷寒、瘧疾等 循環(huán)休克 癲癇 高血壓腦病及子癇 高溫及低溫 腦震蕩,有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無(wú)局灶性癥狀,蛛網(wǎng)膜下腔出血 急性腦膜炎 某些病毒性腦炎,有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變,腦出血 腦梗死 腦膿腫 硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷 腦腫瘤 其它：顱內(nèi)靜脈炎、某些病毒性腦炎、播散性或接種后腦炎,Glasgow昏迷評(píng)分表,睜眼動(dòng)作 不能理解語(yǔ)言 2分 自動(dòng)睜眼 4分 無(wú)言語(yǔ)反應(yīng) 1分 言語(yǔ)呼喚后睜眼 3分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 痛刺激后睜眼 2分 能按吩咐做肢體活動(dòng) 6分 對(duì)疼痛刺激無(wú)睜眼 1分 肢體對(duì)疼痛有局限反應(yīng)5分 言語(yǔ)反應(yīng) 肢體有屈曲逃避反應(yīng) 4分 有定向力 5分 肢體異常屈曲 3分 對(duì)話混亂 4分 肢體直伸 2分 不適當(dāng)?shù)挠谜Z(yǔ) 3分 肢體無(wú)反應(yīng) 1分,昏迷的鑒別診斷,昏迷的鑒別診斷，首先應(yīng)解決是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，這就是需要進(jìn)一步解決的問(wèn)題。所以，昏迷的鑒別診斷包括了昏迷狀態(tài)的鑒別和昏迷病因的鑒別。,昏迷狀態(tài)的鑒別,昏迷必須與類(lèi)昏迷鑒別。所謂類(lèi)昏迷是指病人的臨床表現(xiàn)類(lèi)似昏迷或貌似昏迷，但實(shí)際上并非真昏迷的一種狀態(tài)或癥候。它一般包括假性昏迷、醒狀昏迷及其它一些病癥。,假性昏迷,假性昏迷是意識(shí)并非真正喪失，但不能表達(dá)和反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。它包括癔病性不反應(yīng)狀態(tài)、木僵狀態(tài)、閉鎖綜合征。,癔病性不反應(yīng)狀態(tài),病人常伴有眼瞼眨動(dòng)，對(duì)突然較強(qiáng)的刺激可有瞬目反應(yīng)甚至開(kāi)眼反應(yīng)，拉開(kāi)其眼瞼有明顯抵抗感，并見(jiàn)眼球向上翻動(dòng)，放開(kāi)后雙眼迅速緊閉； 感覺(jué)障礙與神經(jīng)分布區(qū)域不符，如暴露部位的感覺(jué)消失，而隱蔽部位的感覺(jué)存在； 腦干反射如瞳孔對(duì)光反射等存在，亦無(wú)病理反射； 腦電圖呈覺(jué)醒反應(yīng)； 暗示治療可恢復(fù)常態(tài)。,木僵狀態(tài),開(kāi)眼存在； 可伴有蠟樣屈曲、違拗癥等，或談及病人有關(guān)憂傷事件時(shí)，可見(jiàn)眼角噙淚等情感反應(yīng)； 夜間人靜時(shí)可稍有活動(dòng)或自進(jìn)飲食，詢問(wèn)時(shí)可低聲回答； 腦干反射存在； 腦電圖正常。,閉鎖綜合征,開(kāi)眼反應(yīng)存在，能以開(kāi)眼或閉眼表示“是”或“否”和周?chē)私涣鳎?第腦神經(jīng)以上的腦干反射存在，如垂直性眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反射存在； 腦電圖多數(shù)正常。,醒狀昏迷,醒狀昏迷是覺(jué)醒狀態(tài)存在、意識(shí)內(nèi)容喪失的一種特殊的意識(shí)障礙。臨床上表現(xiàn)為語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)嚴(yán)重喪失，而皮質(zhì)下的大多數(shù)功能和延髓的植物功能保存或業(yè)已恢復(fù)，自發(fā)性開(kāi)眼反應(yīng)及覺(jué)醒-睡眠周期等都存在?？梢?jiàn)于去皮質(zhì)狀態(tài)、無(wú)動(dòng)性緘默及植物狀態(tài)。,去皮質(zhì)狀態(tài),臨床表現(xiàn)為意識(shí)內(nèi)容完全喪失，病人對(duì)自身及外界環(huán)境毫不理解，對(duì)言語(yǔ)刺激無(wú)任何意識(shí)性反應(yīng)，常伴有去皮質(zhì)強(qiáng)直、大小便失禁。但覺(jué)醒-睡眠周期保存或紊亂，覺(jué)醒時(shí)病人睜眼若視，視線固定有瞬目，或眼球無(wú)目的轉(zhuǎn)動(dòng)，茫無(wú)所知。皮質(zhì)下植物功能的無(wú)意識(shí)活動(dòng)存在，咀嚼、吞咽動(dòng)作、呼吸、循環(huán)功能正常，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射不受影響?？砂橛胁蛔灾骺藿?，對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及逃避反應(yīng)。,無(wú)動(dòng)性緘默癥,主要表現(xiàn)為緘默不語(yǔ)，四肢運(yùn)動(dòng)不能，疼痛刺激多無(wú)逃避反應(yīng)，貌似四肢癱瘓。可有無(wú)目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)，睡眠-覺(jué)醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過(guò)度狀態(tài)。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，無(wú)錐體束征。一般肢體并無(wú)癱瘓及感覺(jué)障礙，緘默、不動(dòng)均由意識(shí)內(nèi)容喪失所致。,植物狀態(tài),對(duì)自身或環(huán)境毫無(wú)感知，且不能與周?chē)私佑|； 對(duì)視、聽(tīng)、觸或有害刺激，無(wú)持久的、重復(fù)的、有目的或自主的行為反應(yīng)； 不能理解和表達(dá)語(yǔ)言； 睡眠-覺(jué)醒周期存在； 丘腦下部和腦干功能保存； 大小便失禁； 顱神經(jīng)（瞳孔、眼腦、角膜、眼-前庭、咽）和脊髓反射保存。,其它病癥,暈厥 失語(yǔ) 發(fā)作性睡病,暈 厥,暈厥是一種急起而短暫的意識(shí)喪失，常有先兆癥狀，如視覺(jué)模糊、全身無(wú)力、頭昏眼花、出冷汗等。然后暈倒，持續(xù)時(shí)間很短，一般數(shù)秒鐘至1min即可完全恢復(fù)。昏迷的持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，一般為數(shù)分鐘至若干小時(shí)以上，且通常無(wú)先兆，恢復(fù)也慢。,失 語(yǔ),完全性失語(yǔ)的病人，尤其是伴有四肢癱瘓時(shí)，對(duì)外界的刺激均失去反應(yīng)能力。如同時(shí)伴有嗜睡，更易誤認(rèn)為昏迷。但失語(yǔ)病人對(duì)給予聲光及疼痛刺激時(shí)，能睜開(kāi)眼睛，能以表情等來(lái)示意其仍可理解和領(lǐng)悟，表明其意識(shí)內(nèi)容存在，或可見(jiàn)到喃喃發(fā)聲，欲語(yǔ)不能。,發(fā)作性睡病,臨床表現(xiàn)在通常不易入睡的場(chǎng)合下，如行走、進(jìn)食、上課或某些操作過(guò)程中，發(fā)生不可抗拒的睡眠，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)小時(shí)不等。發(fā)作時(shí)瞳孔對(duì)光反射存在，且多數(shù)可被喚醒，故與昏迷不難區(qū)別。,昏迷病因的鑒別,無(wú)局灶定位癥狀、無(wú)腦膜刺激征和腦脊液改變 有局灶定位癥狀、伴或不伴腦膜刺激征、腦脊液正常或異常 有腦膜刺激征、腦脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位癥狀,無(wú)局灶定位癥狀、無(wú)腦膜刺激征和腦脊液改變,這種具有三無(wú)特點(diǎn)的昏迷，主要見(jiàn)于顱外全身性疾病，包括大多數(shù)代謝性腦病和中毒性腦病，也可見(jiàn)于少數(shù)顱內(nèi)彌漫性疾病，如彌漫性軸索傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、高血壓腦病及某些腦炎等。在鑒別診斷時(shí)應(yīng)注重既往史、全身檢查及血液生化和臟器功能的檢查。,既往病史與代謝性腦病,慢性肝病 肝昏迷 腎臟疾病 尿毒癥昏迷 低鈉血癥 心臟病 心肌梗死 Adms-Stokes綜合征 高滲性昏迷 糖尿病 糖尿病酸中毒昏迷 低血糖昏迷 垂體性昏迷 內(nèi)分泌疾病 粘液性水腫昏迷 甲狀腺腦病 腎上腺危象 慢性肺部疾病 肺性腦病,幾種常見(jiàn)毒物中毒的鑒別,以精神錯(cuò)亂起病的三無(wú)昏迷的鑒別,尿毒癥、高血壓腦病、妊娠子癇的鑒別,酮癥酸中毒昏迷與非酮性高滲性昏迷,滲透壓異常與昏迷的病因,滲透壓增高： 糖尿病昏迷 非酮性高滲性昏迷 尿毒癥 高血鈉癥 急性酒精中毒 其它高滲性藥物中毒 滲透壓降低： 急性水中毒 抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征 腦耗鹽綜合征,有局灶定位癥狀、伴或不伴腦膜刺激征、腦脊液正?；虍惓?外傷性昏迷 非外傷性昏迷,外傷性昏迷,外傷性昏迷伴有局灶定位癥狀或體征者，多見(jiàn)于腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫。,腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫的鑒別,非外傷性昏迷,有局灶定位癥狀或體征的非外傷性昏迷主要見(jiàn)于腦部腫塊性或破壞性病變，如腦出血、腦梗死、腦膿腫、腦腫瘤及腦炎等。,有腦膜刺激征、腦脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位癥狀,腦膜刺激征陽(yáng)性伴腦脊液含血,不伴局