高滲性非酮癥糖尿病昏迷11例搶救治療體會(huì)【摘要】 目的 探討高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC）的治療方法。方法 對11例HNDC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 HNDC臨床表現(xiàn)多種多樣，易誤診、漏診(54.55%)，病死率高(27.27%)。常規(guī)進(jìn)行血糖、電解質(zhì)、腎功能、滲透壓檢查能早期作出早期診斷。結(jié)論 早期治療對搶救HNDC成功至關(guān)重要，而平穩(wěn)降低高滲及高血糖是搶救成功的關(guān)鍵所在。 【關(guān)鍵詞】 高血糖高滲性非酮性；昏迷；診斷；治療高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC）是糖尿病一種較少見的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，易誤診、漏診，以致延誤治療，病死率高。筆者現(xiàn)就我院19972006年收治的11例HNDC的診斷、治療進(jìn)行分析總結(jié)如下：1 資料與方法1.1 一般資料11例病人均為我院近年收治的HNDC患者，其中男7例，女4例；年齡4275歲，平均60.9歲。60歲以上6例，占54.55%。無糖尿病病史4例，占36.36%，7例有15年的糖尿病病史，占63.64%。所有病例均符合HNDC的診斷標(biāo)準(zhǔn)1。1.2 誘因9例有明確誘因：上呼吸道感染及肺炎6例，皮膚感染2例，尿路感染1例；在此9例中，因口渴自喝糖水3例；由醫(yī)生注射葡萄糖液2例，利尿治療2例。1.3 臨床表現(xiàn)入院前01月有不同程度口渴、多尿癥狀或癥狀加重，并伴有食欲下降或厭食現(xiàn)象者有8例；全部病例均有不同程度意識障礙，昏迷4例，嗜睡、淡漠3例，煩躁、精神異常2例，抽搐3例，發(fā)熱9例；全部病例均有不同程度脫水征。1.4 入院診斷入院明確診斷為HNDC 4例，疑診1例，診斷為糖尿病酮癥酸中毒（DKA）2例，誤、疑診腦血管病、癲癇、心肌梗塞、心律失常4例。1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 本組病例血糖水平34.665.9mmol/L(46.1110.67mmol/L);血Na+138.4179.2mmol/L(164.5313.44mmol/L)，其中>155mmol/L9例；血漿滲透壓376.90440.18mmol/L(409.2322.72mmol/L);有效滲透壓346.52404.84mmol/L(383.5618.77mmol/L);BUN 9.4561.20mmol/L;pH值6.907.41;尿酮（+）2例。1.6 治療方法明確診斷后立即補(bǔ)液，補(bǔ)液量及速度視病人年齡、脫水程度、心臟功能調(diào)整。治療開始時(shí)，均先使用生理鹽水2502000ml，待復(fù)查化驗(yàn)回報(bào)，視血Na+、滲透壓情況決定是否使用低滲液，其中9例血鈉反而升高者使用0.45%N.S10008500ml，血糖降至13.9mmol/L，轉(zhuǎn)入第二階段輸5% G.S或5% G.N.S，頭8h入量23004750ml(3152.73878.42ml)，頭24h入量37409000ml(62461603ml); 胰島素治療用小劑量療法，以0.050.1u/kgh-1持續(xù)靜脈滴注，血糖無下降者用量可加倍，血糖降至13.9mmol/L，改為輸5% G.S或5%G.N.S加入胰島素(葡萄糖胰島素為34g1u)，直至病人能進(jìn)糖尿病飲食，改餐前皮下胰島素注射。每日補(bǔ)鉀412，與補(bǔ)液同時(shí)開始。補(bǔ)堿3例，量為125250l。積極補(bǔ)液至血糖13.9mmol/L，入量為23004600l(2958.7758.43ml)，胰島素用量為2092(45.621.41u)，血漿滲透壓恢復(fù)正常需1262(35.512.7h)，補(bǔ)液總量332011080ml(78463019.4ml)。結(jié)合抗感染、抗 休克，支持、吸氧等治療。血糖、血生化（血Na+、K+、BUN）、 血滲透壓每12h查1次，血糖降至13.9mmol/L血糖監(jiān)測改為每24h監(jiān)測，能進(jìn)餐后改空腹及餐后2檢測，血生化正常后每13天測1次。2 結(jié)果 本組11例中，8例存活，3例死亡，1例于入院12h內(nèi)死亡，另2例死于心、肺功能衰竭，病死率為27.27%（3/11）。3 討論3.1 提高首診診斷正確率HNDC是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，臨床較少見，多見于老年人，好發(fā)年齡5070歲2，但有少數(shù)病例可見于年輕患者或幼兒3。臨床表現(xiàn)多樣，約半數(shù)患者于發(fā)病前無糖尿病史，無癥狀，或僅有輕度癥狀。有些病例起病時(shí)常先有多尿多飲，多食不明顯，反而食欲減退，并因高滲腦細(xì)胞脫水導(dǎo)致本癥以突出的神經(jīng)精神癥狀為主要表現(xiàn)，以致常被忽視。加上一些非?？漆t(yī)生對本病認(rèn)識不足，因而誤、漏診率高，造成誤治。本組中所有病例均符合HNDC的臨床表現(xiàn)，但誤、漏診率仍為54.55%（6/11）。目前糖尿病患病率迅速增加，并隨人群年齡增長而增多。糖尿病正成為繼心血管、腫瘤病之后第三大非傳染病，嚴(yán)重威脅人類健康，而在我國尤甚。因此，提高本病的確診率意義重大。本病的診斷并不難，關(guān)鍵在于提高對本病的認(rèn)識，建議對每一個(gè)意識障礙，精神異?；蚧杳缘幕颊撸绕溆忻撍?，無深大呼吸，不論有無各種誘因，更要提高警惕，都應(yīng)常規(guī)檢查血糖、電解質(zhì)、腎功能、血漿滲透壓，以及時(shí)診斷HNDC，盡可能避免誤、漏診，及時(shí)搶救病人，把病死率、致殘率降到最低。3.2 搶救措施一直以來，迅速降低、恢復(fù)血漿滲透壓是本病主要搶救目標(biāo)。HNDC病情危重，并發(fā)癥多，病死率高達(dá)40%70%1，故強(qiáng)調(diào)早期治療。積極補(bǔ)液對搶救成功至關(guān)重要。有作者3建議用生理鹽水，也有建議用0.45%N.S補(bǔ)液。本組結(jié)果顯示，在化驗(yàn)結(jié)果未回報(bào)前，先用生理鹽水，尤其對血壓偏低者較為安全。血壓正常，輸生理鹽水后，血鈉、滲透壓上升者，即改用0.45%N.S后均可達(dá)到有效治療，未見并發(fā)有腦水腫及溶血。頭8補(bǔ)液量占第1個(gè)24總量的一半，第1個(gè)24入量占總?cè)肓康?/3至全部。證實(shí)用0.45%N.S為一有效的治療，對搶救成功很關(guān)鍵，只要運(yùn)用得當(dāng)，腦水腫和溶血少見，應(yīng)積極應(yīng)用。開始補(bǔ)液速度宜快，總量宜在24h內(nèi)補(bǔ)足，但患者心、肺功能等狀況不允許時(shí)，可在23天內(nèi)補(bǔ)足。高血糖是維持患者血容量的重要因素，如血糖迅速下降而液體補(bǔ)充不足，將導(dǎo)致血容量和血壓進(jìn)一步下降，加重病情4。因此，正確使用胰島素也是治療的關(guān)鍵之一。本組病例均按小劑量胰島素治療（0.050.1u/kgh-1），僅有1例采用首劑負(fù)荷量，血糖降至13.9mmol/L所需胰島素量小于DKA的用量，因此應(yīng)慎用胰島素首次負(fù)荷量，以保證血糖平穩(wěn)下降?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)M.11版.北